
- •Вопросы по теме "острая дыхательная недостаточность у хирургических больных".
- •Рекомендуемая литература
- •Острая дыхательная недостаточность у хирургических больных.
- •I. Терминология, классификация, физиологические механизмы дыхательной недостаточности, клиника, общие принципы лечения.
- •Физиологические механизмы возникновения дыхательной недостаточности.
- •А. Физиологические механизмы нарушения вентиляции.
- •1. Нарушение механического аппарата вентиляции.
- •2. Нарушения проходимости дыхательных путей (обструктивные расстройства).
- •3. Нарушения растяжимости альвеолярной ткани (рестриктивные расстройства).
- •Б. Физиологические механизмы нарушения легочного кровотока.
- •В. Физиологические механизмы нарушения альвеолокапиллярной диффузии.
- •Типы дыхательной недостаточности по конечному характеру расстройств газообмена.
- •Компенсаторные механизмы одн.
- •Диагностика и клинические проявления одн, значение отдельных симптомов.
- •Одышка.
- •Цианоз.
- •Нарушение гемодинамики .
- •Нарушения психо - неврологического статуса.
- •Изменение газового состава артериальной крови.
- •Тяжесть вентиляционной дыхательной недостаточности и параметры газов артериальной крови.
- •Тяжесть паренхиматозной дыхательной недостаточности и параметров газов артериальной крови.
- •Основные принципы лечения одн.
- •Лечение одн предусматривает:
- •Основные лечебные методы респираторной терапии дыхательной недостаточности.
- •I. Обеспечение проходимости дыхательных путей.
- •II. Специальные режимы спонтанной вентиляции легких.
- •III. Различные методики вспомогательной и полной ивл.
- •IV. Нормализация дренирования мокроты.
- •V. Оксигенотерапия.
- •Респираторный дистресс-синдром взрослых (рдсв).
- •Кислотно-аспирационный пневмонит (синдром Мендельсона)
- •Остаточное действие анестетиков и миорелаксантов.
- •Послеоперационная боль.
- •Синдром острой обструкции верхних дыхательных путей.
- •Обструкция дыхательных путей на уровне трахеи, бронхов и бронхиол.
Кислотно-аспирационный пневмонит (синдром Мендельсона)
Пневмонит – это преимущественное поражение интерстициальной ткани легких, вызванное химическим, термическим, вирусным или иными факторами. Пневмония – это преимущественно бактериальное поражение альвеол. Четкой границы между пневмонитом и пневмонией нет.
Синдром Мендельсона является грозным осложнением наркоза на фоне акушерского статуса и вызванное попаданием в дыхательные пути кислотного желудочного содержимого.
Синдром описан Мендельсоном в 1946 году.
Клиника синдрома первоначально характеризуется появлением ларинго- и бронхиолоспазма, в последующем — бронхиолита, пневмонита и пневмонии. Для выраженного синдрома Мендельсона характерна развернутая картина РДСВ.
Ларинго- и бронхиолоспазм наступает в момент аспирации. Они обычно легко купируются атропином и туалетом верхних дыхательных путей (отсасывание из ротоглотки, трахеи, бронхов с последующим промыванием теплым изотоническим раствором хлорида натрия, 2% соды). Затем наступает светлый промежуток, за которым следует нарастающая гипоксемия, гиповентиляция, проявления обструктивных и рестриктивных поражений легких. Из-за нарастающего интерстициального отека легкие становятся жесткими, дыхание требует значительных усилий, ведет к быстрому истощению дыхательных мышц. Нарастающее альвеолярное шунтирование крови приводит к тому, что уже никакая оксигенотерапия не устраняет нарастающей гипоксемии. Для возникновения тяжелого кислотного пневмонита достаточно попадания в дыхательные пути 10-20 мл желудочного содержимого с рН ниже 2,5.
Летальность при выраженном синдроме Мендельсона до 93%. Это одна из ведущих причин смертности в оперативном акушерстве.
Причины более частого развития синдрома Мендельсона в акушерстве.
Замедление при беременности пассажа пищи из желудка в кишечник вследствие:
- высокого внутрибрюшного давления;
- снижения уровня гастрина – гормона желудка, обеспечивающего его моторику.
2. Повышение при беременности объема и кислотности желудочного содержимого (в норме объем желудочного сока натощак 30-50 мл, имеющего нормальную или слабокислую реакцию; между кислотностью желудочного сока и уровнем гастрина существует обратно пропорциональная зависимость).
3. Снижение при беременности тонуса пищеводного сфинктера на 50-60% (снижение барьерного давления, равного в норме примерно 35 см вод.ст.).
4. Гиперэргическое состояние при беременности, обусловливающее соответственно гиперэргический ответ организма.
Следует помнить, что регургитация в положении с опущенным головным концом (позиция Тренделенбурга, применяющаяся при акушерских и гинекологических операциях) и в положении на боку возникает в 3 раза чаще, чем при горизонтальном положении больного.
Лечение синдрома Мендельсона.
Оказание полноценней и эффективной помощи сразу после аспирации желудочного содержимого имеет решающее значение в ее исходе.
Последовательно и незамедлительно проводятся следующие терапевтические мероприятия.
1. Немедленное удаление аспирированного желудочного содержимого из дыхательных путей.
2. Устранение ларинго- бронхиолоспазма.
3. Профилактика бронхиолита и пневмонита.
4. Поддержание адекватной вентиляции и оксигенации.
5. Борьба с гиперэргией.
Спасительная акция аспирации проводится быстрым отсасыванием с помощью электроотсоса и ларингоскопа из ротоглотки и трахеи, а затем после интубации трахеи - отсасывание с промыванием из трахеи и бронхов. Для исключения дальнейшей регургитации и аспирации в желудок вводят зонд (желательно зонд Блекмора), раздувают манжетку интубационной трубки.
Для устранения или профилактики ларинго- или бронхиолоспазма внутривенно или интратрахеально применяются атропин, эуфиллин, димедрол, глюкокортикоиды. В трахею препараты вводят в 5-10 мл изотонического раствора хлорида натрия.
Для профилактики и лечения бронхиолита и пневмонита незамедлительно через интубационную трубку или бронхоскоп осуществляется промывание трахеобронхиального дерева изотоническим раствором хлорида натрия, антибиотиками, 2% раствором бикарбоната натрия (введением по 5 – 10 мл с последующей аспирацией). Важно по возможности быстро подавить повышенную кислотность среды в трахее и бронхах.
Для профилактики и борьбы с интерстициальным отеком и ателектазированием легких проводится ИВЛ 50-60% кислородом в режиме ПДКВ (порядка 10 см водн.ст.).
Для подавления гиперэргического состояния, профилактики и лечения бронхиолита и пневмонита назначаются интратрахеально и внутривенно большие дозы глюкокортикоидов. На операции и в первые сутки после нее применяют до 300 мг преднизолона.
Во время операции осуществляется контроль и коррекция КЩС крови, водно-солевого обмена, проводится терапия, направленная на борьбу с гиповолемией, ДВС-синдромом, на улучшение реологических свойств циркулирующей крови. Важнейшим среди средств терапии синдрома Мендельсона является реополиглюкин, применение которого эффективно корригирует гиповолемию, улучшает реологические свойства крови, прерывает развитие ДВС-синдрома.
При развивающемся синдроме Мендельсона возникает типичная клиника РДСВ, лечение которого изложено в предыдущем разделе.
Профилактика синдрома Мендельсона.
Пустой желудок перед операцией - лучшая профилактика. Оптимально, если с момента последнего принятия пищи прошло 12 часов или, по крайней мере, 8 часов.
При необходимости немедленного вмешательства при полном желудке - опорожнение и промывание желудка через широкий зонд, ощелачивание желудочного содержимого введением через зонд 200 мл воды с 1/2 чайной ложки смеси равных количеств окиси магния, бикарбоната натрия и карбоната магния (жженая магнезия).
Использование во время вводного наркоза приема Селлика: прижатие верхнего отдела пищевода к позвоночнику дозированным надавливанием на гортань.
Введение постоянного зонда в желудок на период операции. По мнению М.Сыха (1976,с.268) одно лишь зондирование желудка уменьшает опасность регургитации только на 50%. Эффективность зондирования повышается при создании постоянной аспирации через зонд, для чего используются небольшие разряжения в отсосе.
Наиболее эффективно введение в желудок на период операции зонда Блекмора, имеющего 2 раздуваемых воздухом баллончика, которые блокируют кардию со стороны пищевода и желудка.
Следует помнить, что угроза аспирационного синдрома (аспирационного пневмонита) существует при многих патологических состояниях, особенно - при проведении экстренных хирургических вмешательств. Это состояние "полного желудка" - стенозы привратника, перитонит, кишечная непроходимость, парезы желудочно-кишечного тракта и пр. Профилактика и лечение аспирационного синдрома в этих ситуациях та же, что и при синдроме Мендельсона.