Первичная хирургическая обработка раны

О перацию первичной хирургической обработки ран производят в операционной, строго соблюдая правила асептики. Техника операции состоит в следующем. Больного кладут на операционный стол, производят обработку операционного поля и его отграничение стерильным бельем. После обезболивания острым скальпелем иссекают края, стенки и дно раны в пределах здоровых тканей, удаляют все повреждения, загрязненные, пропитанные кровью ткани. Толщина слоя удаляемых тканей колеблется от 0,5 до 2 см. Удалению подлежат инородные тела и сгустки крови, но без повреждения крупных сосудов и нервов (рис.2).

Рис.2. Первичная активная хирургичская обработка раны (схема),

а - вид раны;

б - иссечение краев;

в - глухой шов.

После иссечения загрязненной ткани все инструменты заменяют чистыми, рану отграничивают свежей стерильной простыней, и меняют перчатки. Далее перевязывают кровоточащие сосуды, производят послойное сшивание тканей кетгутом (кожу сшивают шелком) и при помощи шприца вводят в рану раствор антибиотиков.

После обработки особо загрязненных ран, ран с обильным слоем подкожной клетчатки или когда не удается надежно остановить капиллярное кровотечение из стенок раны, необходимо на 1-2 сут ввести дренаж, обеспечив активную аспирацию. Наложенные на свежие раны повязки не следует снимать до удаления швов, если к этому нет особых показаний (кровотечение, развитие инфекции и др.).

Методика первичной обработки ран разных областей тела, а также различных тканей отличается некоторыми особенностями.

Ткани головы и лица, обеспеченные хорошим кровоснабжением, лучше оказывают сопротивление инфекции, поэтому при ранениях этих областей возможно более экономное иссечение тканей. Раны этих областей могут быть обработаны в более поздние сроки, а операция закончена наложением швов. Раны ног и туловища больше загрязнены микрофлорой и чаще осложняются хирургической инфекцией, поэтому поврежденные ткани подлежат более широкому иссечению. Первичные швы после обработки ран туловища и особенно ног допустимы только в ранние сроки (8-12 ч) после повреждения при условии постоянного наблюдения за больным в стационаре. Во время обработки ран кистей рук нужно соблюдать максимальную экономию тканей, удаляя только нежизнеспособные.

Особенностью обработки мышечной ткани является требование обязательно удалять всю размятую, пропитанную кровью мышечную ткань, так как она служит хорошей питательной средой для развития анаэробной инфекции.

Максимальную экономию соблюдают при обработке поврежденных нервов, сосудов и мозговой ткани. В этих случаях иссечения не производят, а удаляют с поверхности раны инородные тела и полностью отделившиеся частицы ткани.

При открытых переломах после обработки мягких тканей удаляют свободные кусочки кости, скусывают кусачками загрязненные участки торчащих костей, после чего их репонируют, в область перелома вводят большую дозу антибиотиков, затем накладывают швы на мягкие ткани и иммобилизуют перелом (гипс, вытяжение, оперативное соединение). Раны, проникающие в сустав, обрабатывают по общим правилам: иссекают мягкие ткани, включая края суставной сумки, в сустав вводят антибиотики. Если обработку производят в первые сутки после ранения при отсутствии явлений гнойного артрита, на суставную сумку накладывают швы. При загрязненных и размозженных ранах мягких тканей сустава мягкие ткани и кожу после обработки обычно не зашивают, а накладывают повязку с антибиотиками, 5% раствором хлорида натрия, раствором фурацилина.

Противопоказаниями к первичной обработке являются: а) тяжелое общее состояние (шок, острая анемия и др.); б) развитие гнойной инфекции в ране.

Если наложение первичного шва противопоказано (опасность инфекции), после обработки раны прибегают к первичноотсроченному шву. Рану прошивают нитками, которые оставляют не завязанными в течение нескольких дней-до минования опасности развития острой хирургической инфекции; по истечении этого срока нитки завязывают и рана оказывается зашитой.

На большие раны, не зашитые при первичной обработке, после того как они выполняются грануляциями, можно наложить вторичные швы без иссечения или с частичным иссечением грануляций.