Нарушения речи
1.Афазия - нарушение речи, возникающее при поражении левого полушария у правшей и представляющее собой системное расстройство различных форм речевой деятельности. Элементарные формы слуховой чувствительности не нарушены.
Существуют различные классификации афазий (Вернике-Лихтгейма; Лурии). В России наибольшее распространение получила классификация А. Р. Лурии.
Огромный вклад в изучение расстройств речи внёс Александр Романович Лурия. У него есть по этому поводу работа Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга, в которой эти исследования и описываются.
Афазия сенсорная корковая (афазия Вернике) или Словесная глухота
В основе сенсорной афазии, или афазии Вернике-Кожевникова, лежит утрата фонематического слуха.
Возникает при поражении зоны Вернике - в задней трети верхней височной извилины (22, 41, 42 поля).
Человек, страдающий сенсорной афазией, все слышит, но не может понять содержания слов из-за неспособности выделять и различать речевые звуки. Звуки слов не имеют для него никакого значения, с ними не ассоциируются никакие представления, а родной язык звучит, как иностранный. В основе сенсорной афазии лежит повреждение коры, которое ведет к утрате индивидуального опыта речевого восприятия, поэтому ее часто называют глухотой на слова, информация из слуховой ассоциативной зоны коры не поступает в слуховой центр речи.
Такие больные легко выражают свои мысли как устно, так и письменно, понимают прочитанное. Они не страдают тугоухостью и адекватно реагируют на звуки.
Самая частая причина - эмболия.
Другие причины - внутримозговое кровоизлияние, застойный инфаркт, тяжелая черепно-мозговая травма и новообразования.
Акустико-мнестическая сенсорная афазия
Возникает при поражении 21 и 32 поля, 2 височная извилина. Нарушается слухоречевая память. Больной не может удержать в памяти даже небольшой слухоречевой материал.
Преимущественно страдает распознавание существительных, что приводит к отчуждению смысла существительных. Больной понимает обращенную к нему речь. Его собственная речь бедна существительными, которые обычно заменяются на местоимения. Характерны вербальные парафазии. Беглость речи, как правило, не страдает, однако попытки "вспомнить" нужное слово могут приводить к паузам в разговоре.
Обилие парафазии иногда превращает речь в сплошной поток неологизмов и делает ее совершенно непонятной ("жаргонная афазия"). Высказывания многословны, но неинформативны. Больной не осознает, что речь у него нарушена, и раздражается, если его не понимают.
Повторение слов за врачом не нарушено, отсутствуют также нарушения артикуляции и аграмматизм. Письмо, чтение в принципе сохранно. Письмо не по памяти.
Иногда акустико-мнестическая афазия сменяет сенсорную в процессе регресса речевых нарушений.
Иоганн Вольфганг Гете в своей работе приводит одно из наиболее ранних описаний, в котором описывает своего отца и его проблемы с выговариванием необходимых слов.
Только в девятнадцатом столетии начались попытки понять связь этого заболевания с патологией мозга. Врачи, в первую очередь Галль и Пинель в начале века представили точное описание афазии, наступающей за инсультом. Вслед за этим были опубликованы работы Марцела Дакса, Жан-Батиста Булляра и его пасынка Симона Обертэна. Однако, вплоть до работ Поля Брока в 60-е годы XIX века не было показано, что повреждения задней части левой трети лобной извилины вызывает афазию, с чего и началось установление истинных взаимосвязей между мозговой патологией и нарушениями речи.
Афазия моторная корковая (афазия Брока)
При этой патологии моторных центров коры утрачивается способность к речи. Пропевая фразы, он может "говорить", но обычная речь невозможна. Моторная афазия возникает при поражениях нижних отделов левой лобной доли и характеризуется замедленной немногословной, плохо артикулируемой речью, требующей от больного больших усилий (затруднено слияние слов или даже звуков). В тяжелых случаях больной произносит лишь нечленораздельные звуки. Речь больного затрудненная, с нарушенной артикуляцией, часто прерывается паузами для поиска слов. Нарушен порядок слов, неправильно используются краевые морфемы (окончания слов). Характерна телеграфная речь - сжатая, но достаточно информативная.
"Я пошел... доктор. Доктор послал меня... Боссон. Больницу. Доктор... Там... Два, три дня... Доктор отправил домой".
Нарушено называние и повторение. Понимание устной речи сохранено - за исключением сложноподчиненных предложений и конструкций пассивного залога. Чтение сохранено, но заметны характерные запинки при чтении коротких служебных слов.
В отличие от больных с сенсорной корковой афазией они понимают свое состояние.
У таких больных даже глубоко расстроенная артикуляция становится почти нормальной при пении - на этой особенности построена одна из методик восстановления речи (мелодико-интонационная терапия).
Типичная причина моторной корковой афазии - ишемический инсульт в результате окклюзии одной из верхних ветвей средней мозговой артерии. Очаг поражения захватывает моторный центр речи (нижнюю лобную извилину), а также островок и участок коры, расположенный вокруг переднего отдела сильвиевой борозды. Причиной моторной корковой афазии могут стать объемные поражения мозга - опухоли (первичные или метастатические), внутримозговая гематома или субдуральная гематома, абсцесс.
Моторная афазия подразделяется на две формы:
Больные с «афферентной» (кинестетической) формой моторной афазии, как правило, не проявляют первичного «отчуждения смысла слов», но могут затрудняться в понимании их, если, пытаясь проговорить слово и тем самым уточнить его звуковой состав, неправильно артикулируют входящие в него звуки.
В грубых случаях больной не может произнести отдельного звука. Страдает письмо и чтение.
Возникает при поражении 40 поля. Нижние постцентральные отделы.
«Эфферентная »(кинетическая) форма моторной афазии. Страдает 44 и часть 45 поля левого полушария. Нижние премоторные отделы.
Отвечают за кинетический фактор. При нарушении кинетического фактора происходит нарушение динервации (торможения) предыдущего элемента и иннервация последующего элемента. Напоминает персеверации - элементарное застревание на операции.
В грубых случаях больной не сможет сказать вообще. Отдельные нечленораздельные звуки. Могут сохраниться эмболы - словесные стереотипы. Он застревает и заменяет остальные слова.
В менее грубых случаях больной может произносить слова с одинаковыми слогами. Нарушается грамматический строй - возникает такой стиль речи - называется телеграфный стиль. Целое высказывание заменяется на отдельные слова. Выпадение глаголов. Вторично нарушается письмо, чтение.
Афазия тотальная (сенсомоторная)
Речь больного затрудненная и медленная, отсутствует понимание устной речи, нарушено называние, повторение, чтение и письмо.
Тотальная афазия возникает при одновременном поражении моторного и сенсорного центра речи - обычно в результате инсульта, который захватывает весь бассейн средней мозговой артерии.
Большинство больных вначале полностью утрачивают речь или произносят отдельные слова типа "эй" или "да". Тотальная афазия иногда наблюдается при поражении сенсорного центра речи, но затем она переходит в типичную сенсорную корковую афазию.
Афазия проводниковая
Речь беглая, но содержит парафазии, сохранено понимание устной речи, нарушено письмо, называние и особенно повторение. Больные с трудом читают вслух, но понимают прочитанное. Этот тип афазии - результат разобщения передних и задних отделов речевой системы мозга.
Очаг поражения не затрагивает сенсорный и моторный центры речи, но разрушает проводящие пути между ними, а также расположенные около сильвиевой борозды области коры: островок и надкраевую извилину.
Сенсорная корковая афазия, вызванная поражением сенсорного центра речи, иногда быстро переходит в проводниковую корковую афазию. Парафазии делают речь больного непонятной - но не до такой степени, как при сенсорной корковой афазии.
Афазия сенсорная транскортикальная
Нарушения речи такие же, как при сенсорной корковой афазии, но сохранено повторение. Поражение не затрагивает сенсорный центр речи, но разрушает его связь с височно-теменными ассоциативными зонами коры. Причиной сенсорной транскортикальной афазии может быть нарушение мозгового кровообращения (например, инфаркт в заднем отделе зоны смежного кровообращения) или опухоль, захватывающая область височно-теменной коры, расположенную сзади от сенсорного центра речи.
Афазия моторная транскортикальная
Нарушения речи такие же, как при моторной корковой афазии, но сохранено повторение и меньше выражен аграмматизм. Поражение не затрагивает моторный центр речи, но нарушает его связь с префронтальной областью коры. Типичная локализация - передний отдел зоны смежного кровоснабжения между бассейнами передней мозговой артерии и средней мозговой артерии или добавочная моторная кора в бассейне передней мозговой артерии.
Афазия изоляционная
вид афазии встречается редко и представляет собой сочетание сенсорной транскортикальной афазии и моторной транскортикальной афазии. Глубоко нарушено понимание устной речи. Собственная целенаправленная речь отсутствует. Больной механически повторяет фрагменты услышанного. Этот тип афазии - результат изоляции центров речи от других отделов мозга. Характерны множественные очаги поражения коры головного мозга.
Основные причины - гипоксия, отравление окисью углерода, обширный инфаркт в зоне смежного кровоснабжения. Моторный центр речи и сенсорный центр речи обычно не затронуты, поражены окружающие их лобные, теменные и височные участки коры.
Афазия амнестическая
Амнестическую афазию можно считать "минимальной" дисфункцией речи. Сохранены артикуляция, понимание, повторение. Затруднено называние, поиск слов, произнесение слов по буквам. Высказывания построены преимущественно из служебных слов, малоинформативны, содержат парафазии и многословные иносказания; речь беглая. Очаг поражения может быть локализован в любой структуре левого полушария, относящейся к речевой системе, в том числе в средней височной извилине и верхней височной извилине.
Амнестическая афазия характерна для черепно-мозговой травмы и острой спутанности сознания. Амнестическая афазия часто встречается при болезни Альцгеймера и при болезни Пика.
Афазия моторная субкортикальная (афемия)
Моторная субкортикальная афазия - внезапное тяжелое расстройство речи (вплоть до мутизма ), которое со временем переходит в хриплый шепот. Понимание устной речи, а также чтение и письмо сохранены. Очаг поражения частично захватывает моторный центр речи или, при подкорковой локализации, прерывает связи этого центра с другими отделами мозга.
Моторная субкортикальная афазия иногда наблюдается при поражении медиальной поверхности лобной доли, захватывающем добавочную моторную кору левого полушария.
Оптико-мнестическая афазия
Локализация очага поражения располагается преимущественно в полях 21 и 37.
В основе данной формы афазии лежит слабость зрительных представлений, зрительных образов слов при отсутствии явных зрительных гностических расстройств. Центральным нарушением оптико-мнестической афазии является нарушение номинации (называния объектов), связанное с распадом зрительно-мнестического звена речевой системы, утратой связи между зрительным образом слов и их наименованием.
В устной речи это проявляется в невозможности называния больным предметов, в попытке дать им словесное описание. В описаниях нет четких зрительных образов, охарактеризовывается функциональное назначение предметов.
В один комплекс симптомов, связанных с нарушениями зрительных образов, наряду с расстройствами называния предметов входит и дефект рисования - невозможность изобразить даже элементарные объекты (стол, дом, стул и т.д.).
Первичная прогрессирующая афазия
Первичная прогрессирующая афазия - дегенеративное заболевание ЦНС - характеризуется афазией в сочетании с асимметричной атрофией левого полушария и, иногда, деменцией. Речь обычно медленная, запинающаяся, "телеграфная", страдает понимание речи и называние предметов.
Динамическая афазия
9, 10, 46 поля - поражение премоторных областей, которые примыкают спереди сверху к зоне Брока.
Проявляется в нарушениях сукцессивной (последовательной) организации речевого высказывания. Нарушен процесс реализации речи во внешнюю среду (хотя внутренняя программа сохранна), нарушение программирующей функции речи.
Проявление дефекта: отсутствие речевой инициативы. Спонтанной самостоятельной речи у больного нет. Больной говорит тогда, когда его о чем-либо спросят. Ответ будет односложным, в краткой пассивной форме. Часто возникают эхолалии - то есть повтор последнего слова, которое больной слышит.
Семантическая афазия
возникает при нарушении 37, 39 полей.
Основной дефект - нарушение пространственного фактора в речи, пространственные и квази-пространственные отношения в речи.
Проявление афазии - больной выглядит довольно сохранным. Простые предложения больной понимает и говорит простыми предложениями. Если грамматически конструкция отражает пространственные или квази-пространственные отношения, то больной ничего не поймет и сказать не сможет. Реальное пространство вокруг больной может описать предлогами: в, за, над, под.... Затруднено понимание предложений с логическими связями, нарушение симультанного синтеза, нарушается понимание чтения. Письмо - как механический акт не нарушено, а понимание написанного - недоступно.
Подкорковая афазия
Но причиной афазии может быть поражение и подкорковых структур левого полушария (например, головки хвостатого ядра или таламуса). Нарушения речи в таких случаях не соответствуют ни одному из основных типов афазий.
Поражение подкорковых структур можно заподозрить в тех случаях, когда амнестическая афазия сочетается с дизартрией или афазия - с гемипарезом.
Синдром Герстмана
Синдром Герстмана включает акалькулию (нарушение простых арифметических действий), аграфию (нарушение письма), пальцевую агнозию (неспособность назвать пальцы: большой, указательный и т. д.), алексия, пространственная апраксия, неразличение правой и левой стороны.
Алексия (нарушение чтения и понимания)
Алексия - это нарушение навыка чтения и понимания прочитанного - как отдельных слов, так и простых предложений.
Это нарушение - зрительный эквивалент словесной глухоты. Очаг поражения обычно захватывает левую затылочную долю и валик мозолистого тела. В результате прерывается поступление зрительной информации к речевой системе.
Центры речи сохранны. Больной свободно говорит, понимает чужую речь, может повторять и писать. Но если больной должен прочитать даже самый простой текст, он производит впечатление неграмотного: зрительная информация о словах (воспринимаемых сохранным левым полем зрения) не попадает к центрам речи. Тем не менее больные правильно называют предметы, предъявляемые в левое поле зрения.
Некоторые больные утрачивают способность называть цвета, хотя и распознают их по образцу (цветовая амнестическая афазия).
Алексия наблюдается при инсультах в бассейне задней мозговой артерии, инфильтративном новообразовании в левой затылочной доле, захватывающем зрительную лучистость и валик мозолистого тела.
Аграфия — нейропсихологическое нарушение. Характеризуется потерей способности к письму при достаточной сохранности интеллекта и сформированных навыках письма. Может проявляться в полной утрате способности к письму, в грубом искажении написания слов, пропусках, неспособности соединять буквы и слоги. Афатическая аграфия возникает при афазии, когда поражена левая височная кора, и обусловлена дефектами фонематического слуха и слухоречевой памяти. Апрактическая аграфия возникает при идеаторной афазии, конструктивная — при конструктивной афазии. Выделяется также чистая аграфия, не связанная с другими синдромами и обусловленная поражением задних отделов второй лобной извилины доминантного полушария.
Апрозодия (нарушение интонаций)
Смысл высказываний во многом зависит от интонации. Например, фразы "он умен" и "он умен?" одинаковы по составу и порядку слов, но совершенно различны по смыслу, который придает им интонация. Интонационная сторона речи называется прозодией.
Нарушение интонаций, или апрозодия, наблюдается при поражении зон коры, расположенных около сильвиевой борозды справа. По Россу, поражение области правого полушария, симметричной сенсорному центру речи, нарушает понимание интонаций, поражение области, симметричной моторному центру речи, - нарушает способность пользоваться интонациями. Последний вариант встречается чаще. Речь таких больных правильна, нет ошибок в употреблении и порядке слов, но говорят они настолько невыразительно и монотонно, что создается впечатление безразличия, апатии или депрессии.
2. Дизартрия — нарушение произношения вследствие недостаточной иннервации речевого аппарата, возникающее в результате поражений заднелобных и подкорковых отделов мозга. При дизартрии в отличие от афазии ограничена подвижность органов речи (мягкого нёба, языка, губ), из-за чего затруднена артикуляция. У взрослых дизартрия не сопровождается распадом речевой системы: нарушения восприятия речи на слух, чтения, письма. В детском же возрасте дизартрия нередко приводит к нарушению произнесения слов и, как следствие, к нарушению чтения и письма, а иногда к общему недоразвитию речи. Недостатки речи при дизартрии могут быть исправлены с помощью логопедических занятий.
Формы дизартрии зависят от места поражения. Различают несколько форм дизартрии. Мы указываем только корковые расстройства:
Корковая: обусловлена поражением отделов коры головного мозга, связанных с функцией мышц, принимающих участие в артикуляции; отличается расстройством произнесения слогов при сохранении правильной структуры слова;
Бульбарная – продолговатый мозг
мозжечковая
экстрапирамидная (гиперкинетическая, подкорковая)
паркинсоническая
псевдобульбарная
экстрапирамидная
стёртая форма
холодовая
3.Алалия — отсутствие или недоразвитие речи у детей при нормальном слухе и первично сохранном интеллекте; причиной алалии, чаще всего является повреждение речевых областей больших полушарий головного мозга при родах, а также мозговые заболевания или травмы, перенесенные ребенком в доречевой период жизни.
Тяжелые степени алалии выражаются у детей полным отсутствием речи или наличием лепетных отрывков слов, в более легких случаях наблюдаются зачатки речи, характеризующиеся ограниченностью запаса слов, аграмматизмом, затруднениями в усвоении чтения и письма.
Различают два основных варианта Алалий:
Алалия моторная — недоразвитие экспрессивной речи, выраженное затруднениями в овладении активным словарем и грамматическим строем языка при достаточно сохранном понимании речи; в основе лежит расстройство или недоразвитие аналитико-синтетической деятельности речедвигательного анализатора, выраженное, в частности, заменой тонких и сложных артикуляционных дифференцировок более грубыми и простыми; причина — поражение коркового конца речедвигательного анализатора (центр Брока) и его проводящих путей (нарушение функций лобно-теменных областей коры левого полушария головного мозга).
Алалия сенсорная — недоразвитие импрессивной речи, когда наблюдается разрыв между смыслом и звуковой оболочкой слов; у ребенка нарушается понимание речи окружающих, несмотря на хороший слух и сохранные способности к развитию активной речи; причиной сенсорной алалии является поражение коркового конца слухоречевого анализатора (центр Вернике) и его проводящих путей (при поражении височной области левого полушария).
Тотальная алалия – смешанная. Моторная+сенсорная.
В то же время, это деление условно, поскольку на практике имеют место сочетания и моторной, и сенсорной алалии.
Для всех форм А. характерна диссоциация между вербальными и невербальными формами психической деятельности. Невербальные задания выполняются без выраженных затруднений в соответствии с возрастом ребенка (смысл и последовательность сюжетных изображений, графические аналогии и пр.). Задержки темпа развития речи проявляются в том, что отдельные этапы речевых навыков — гуление, лепет, появление лепетного монолога, отдельные слова, фразы и др. — формируются с запаздыванием, отмечается их редуцированность или они отсутствуют. Помимо растягивания сроков формирования функции, характерно длительное сохранение ранее пройденных этапов развития речи — эгоцентрическая речь, замена речи жестикуляцией или выразительными криками без слов, запаздывание появления экспрессивной речи при достаточно хорошем понимании обращенной речи. Кроме того, могут отмечаться бедность словарного запаса, легкие аграмматизмы, косноязычие.