Міністерство освіти і науки України

Ужгородський національний університет

Стоматологічний факультет

Кафедра хірургічної стоматології

Завідуючий кафедрою проф.Калій.В.В.

Група крові______________

Резус фактор_____________

АКАДЕМІЧНА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Прізвище,ім'я,по-батькові хворого________________________________________

Вік хворого___________________________________________________________

Професія______________________________________________________________

Дата та час поступлення_________________________________________________

Клінічний діагноз:

Основне захворювання:__________________________________________________

Супутнє захворювання:__________________________________________________

Ускладнення:___________________________________________________________

Операція(назва):Видалення серединної кісти та резекція під'язикової кістки.

Дата та час виконання операції:

Прізвище,ім'я,по-батькові куратора:Світлик Діана Володимирівна

Номер групи,підгрупи:2 група,5 підгрупа

Термін курації:

Дата здачі історії хвороби:

Прізвище викладача:Ільков П.В.

1. Скарги.

Скарги на незвичні відчуття,особливо під час глотання,припухлість по серединній лінії шиї,больових відчуттів не має,естетичні порушення. При глотанні утворення рухається,періодичне утворення нориці з виділеннями.

2. Анамнез захворювання Anamnesis morbi

Появі кісти передувала травма,після неї з'вилася припухлість по серединній лінії шиї,що викликала естетичні порушення та дискомфорт під час глотання. З моменту виникнення утворення стан хворого не погіршився. До цього хворий вважав себе цілком здоровим. До лікаря звернувся вперше.

3. Анамнез життя Anamnesis vitae

• Народився 3 травня 1990 року в м. Мукачево,Закарпатської області,де закінчив середню школу.

• З 2007 року по теперішній час є студентом Мукачівського Державного Університету,економічного факультету.

• Житлові умови хороші,проживає разом з сім'єю в окремій квартирі.

• Шкідливі звички:відсутні.

• В дитячому віці переніс:кір,вітряну віспу. Хронічних захворювань немає.

• Алергологічні захворювання відсутні

• Наявність спадкових захворювань заперечує.

4. Об'єктивне обстеження хворого Status praesens communis

Стан:задовільний

Свідомість:ясна

Положення в ліжку:активне

Тілобудова:правильна

Конституційний тип:нормостенічний. Зріст 173см. Температура тіла 36,6

Шкіра та видимі слизові оболонки.

Об'єктивно:шкіра звичайного кольору,над кістою не змінена,рухома.

Волосся:чоловічий тип оволосіння

Нігті:нормальна форма.

Підшкірно-жирова клітковина.

Ступінь розвитку помірна,розподіл рівномірний,набряки відсутні.

Лімфатичні вузли:не пальпуються.

М'язи:загальний розвиток помірний,тонус нормальний.

Кістки:викривлення,потовщення,узури не виявлено.

Суглоби:активні та пасивні рухи в суглобах не обмежені,припухлість та деформація не виявлені.

Серцево-судинна система

Скарг немає. При огляді серцевий горб та серцевий поштовх відсутні. . При аускультації тони ясні,ритмічні,шумів немає. ЧСС 74 уд/хв. Верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер'ї, на 2 см назовні від лівої середньо - ключичнолінії посилений, високий, шириною 2 см. Симптом «котячого муркотіння» негативний. Пульс симетричний на обох руках, ритмічний, 74 удари за хвилину, твердий, повний.  Перкуторно межі відносної серцевої тупості:

Права	На 1см вправо від зовнішнього краю грудини
Ліва	На рівні п’ятого міжребер’я медіальніше на 1см від лівої середньо-ключичної лінії
Верхня	Верхній край третього лівого ребра по парастернальній лінії.

Межі абсолютної серцевої тупості:

Права	Лівий край грудини
Ліва	На 2 см вправо від лівої середньо-ключичної лінії
Верхня	Четверте ліве ребро по лівій парастернальній лінії

Система органів дихання.

Дихання через ніс вільне,через обидві ніздрі. Носових кровотеч немає. ЧД 14/хв.. Ритм дихання не змінений,задишки немає. Роздування крил носа при вдиханні немає. Голос гучний,голосове тремтіння відсутнє.

Топографічна перкусія.

Права легеня:по l.parasternalis — на рівні середини хряща 6 ребра, по l.media clavicularis — по нижньому краю 7 ребра,по l. media axilaris — по нижньому краю 9 ребра,по l.paravertebralis — по верхньому краю 11 ребра.

Ліва легеня: по l.parasternalis — нижній край 7 ребра,по l.media clavicularis — середина 7 ребра, по l. media axilaris — верхній край 8 ребра, по l.paravertebralis — верхній край 11 ребра.

Дихання везикулярне,хрипів немає,шум тертя плеври не вислуховується.

Система органів травлення

Живіт округлої форми, симетричний, передня черевна стінка бере участь в акті дихання. Видимих ​​перистальтичних і антиперистальтичних рухів немає. При поверхневій пальпації живіт безболісний. Місцеве та загальне напруження черевної стінки, грижові отвори не виявляються. Симптом Щоткіна - Блюмберга негативний.  При глибокій пальпації у лівій здухвинній ділянці пальпується сигмовидна кишка циліндричної форми діаметром 4 см, з гладкою поверхнею, м'яка, еластична, рухлива, безболісна, бурчання немає. У правій здухвинній ділянці пальпується сліпа кишка у вигляді гладкого помірно щільного циліндра діаметром 4 см, рухома, не урчать, безболісна. Висхідна ободова кишка пальпується в правій бічній ділянці живота у вигляді гладкого, рухомого, помірно щільного безболісного, неурчащіе циліндра діаметром 3 см. Низхідна ободова кишка пальпується в лівій боковій ділянці живота у вигляді гладкого, рухомого, помірно щільного безболісного, неурчащіе циліндра діаметром 2 см. Пальпаторно - аускультативним методом нижня межа шлунка розташована на рівні 5 см вище пупка. Поперечна ободова кишка пальпується у вигляді поперечно розташованого, помірно щільного безболісного рухомого, неурчащіе циліндра діаметром 4 см. Велика кривизна пальпується вище пупка на 5 см по обидві сторони від середньо - ключичних ліній протягом 12 см у вигляді гладкого, помірно-щільного валика, гладкого , еластичного, безболісного, перістальтуючого. Підшлункова залоза не пальпується. При пальпації печінка визначається на 1.5 см нижче краю правої реберної дуги.  Край печінки м'який, закруглений, поверхня рівна, пальпація безболісна. Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Курвуазьє, френікус феномен, Образцова - Мерфі негативні. Селезінка не пальпується.  При перкусії визначається тимпанічний звук. Симптом Менделя негативний. Симптом флуктуації від'ємний. Розміри печінки по Курлову 11 * 10 * 8 см. Симптоми Ортнера, Василенко, Захар'їна негативні. Розміри селезінки по Курлову: поперечник 6 см, довжині 8 см. При аускультації живота вислуховується помірна перистальтика кишечника. Шум тертя очеревини і судинні шуми не вислуховуються. 

Сечостатева система

Почервоніння, припухлості, набряклості шкіри в поперековій ділянці не виявляється. Надлобковая область не змінена. Нирки і сечовий міхур не пальпуються.. Сечовий міхур на 4 см нижче пупка. Симптом Пастернацького негативний.

Нервова система

Свідомість ясна,реакція на оточуюче адекватна. Емоційний настрій негативний. Увага не ослаблена,мислення не порушене. При дослідженні черепно-мозгових нервів патологічних змін не виявлено. Порушення чутливості не визначається. Головних болів,запаморочення немає. Позитивний феномен Ашнера.