ПЛАН НАПИСАННЯ ПРОТОКОЛУ
Загальні відомо сті про хворою (паспортні дані)
Сюр ги
Опитування цо системамортнзму
Анамнез захворювання
Анамнез життя
Алфюлзгіщіїй і ііюрсьшй ашмнез
Дані об 'шт дно зо обстеження
Дан додатюшхмепюдівдостдження з інтерпретацією результатів
Об грунтувз нняктн чно аз діагю зу
Фарш ютерапія захворювань ви явлених у хворою
Оціню хірактфу можливої вза ємодії препаратів
Вибір парамепрі в оцінки ефективності ібезпеки призначеної фармакотерапії
Виписати прузт чені хворому препараті у вигляді рецепті в
Альтф іати вне лікува тя
Дата зав<риіення крації та підпис студента
Ви юри от ш література при написанні про пою лу
і ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПРО ХВОРОГО (ПАСПОРТНІ ДАМ)
Прізвищу ім'ятапо-багьюві.
Датанфодження
Стать.
Мі сце проживання
Місцероботи.
Професійний мамнез (професія посада їх змінацротягом змиття).
Інвалідні» (вкауєтьсяірупаінвалідносгі, зякогороіу «інвалідом).
Дата(чиою, місяці, ріп; годннаіхшдини)посіуплшнявміінііу.
Почато кіураціїхюрого.
Кінщь іурадії.
II. Скарги
Детальний онисскфг хворого намомштпосіуплашя в кнініїу та на момент іурації (хфакгер сир і; ступінь їх вираження, причини, тривалість і тд.); в разі нападоподібного пфебіїу захворювання, докладно опишеться початок нагаду, його перебіг, тривалість
займаються фактори або медикаментозні засоби, які поляпують стан чи знімають нщад.
]
II. Опитування по системам організму
Опи-увашя доцілшо почаш з ті а системи, яка на основі скарг страждає впфну черіу. Це дає можливість скласти цілідау ущ про хгракгф захворювання дозволяє підтвфдити чи під кіїнути почало ю обірунто вший діагноз сюр егу вата л і № ваш я 1. Загальний стан:
Слабкість, ступінь шражшня її, згіязок з часом доби (після «у, в кінці дня постійна), з ягквнуваноюроботощ загалшачиоіремих груп м'язі в (плаю юго таїрияююго поясу, рук ніг), адинамія
Температура тіла (нормшша, підшщена, знижена), добові юливання температури тіла, при гфжці - хфакгф темп ф ату рної іриюї, час появи, чи су про годжу сться пітлинстіч частим сечошпуеканням ебо інішми вегетатишими змінами.
Ваш тіла, її стабілшісгь аао зміна (підвищення зниження), ступінь зміни та за який чж; зчимпогіяуезбільшшняваги £о її втразу;хграктф апешту, фізичної акшшосіі,
Сфцшо-судннна система:
Серцебиття - постійне, Пфюдичні наїгри сфцазитгя, початок і хфактф розвиту (поступовій, раї-юшй, почуття пошто ису в груд ж), в споюї чи погіязане з якнми-небудь факторами (хшлювшням, фізичним напруженням, зміною положення тіл а, піаі я прийому їжі, лімв та ін.), чим супроюдяуєіьея напад сфцебитгя (тремтінням, відчуттям полум'я приливали до вфхнюї половини тулубу обличчя голоюіружінн®!, частими позивами до сечошпускашя під чаг або закінчення няіадіїц відчуттям «завмиранн® сфця болями), закінч шн я (послу пове; раптове), нр полеглу є стіш (то гай, прийомліків і явдх).
Болі в діл яті серця- час їх шнишшняіінтдасиїність; хфакіф (юлючі, сшсіукні, никяі, пекучі); локалізація (ірудинд вділянці сіаска, над всією ділянюю сфця); тривалість (посгійні, пфіодичні, на протязі яюго часу); іррадіадія яшми інпими ящщами супроюдяуюгься болі (сфцебитіям, задишюю) почуттям сіржу та ін.); з чим пойязане їх шнишданя (хшлюваннш, фізичним навантаженням, втомо щ прийомом їжі, нічні болі). Фактори, щ> поляпують чи знімаютабіль- спокій, прийомліків
ВідчуттяпФебоїввдіяльюсті офЦяСчасю га. зчимпойязагі, тривалість).
Зади ит - при хшлюванні, шюнаші зшчйної фізичної роботи, при ходібі, підйомі по сход ас.
Напади ядухи - вночі, їдені, зчимпойяіші, тривалість якими іншими симптомами закюрювагня супроюдяуюгься (кашелв, характф моїротиння йош юлір, наявність або яд сутність хрипів п ірудній юітині).
Артеріальний писк - нормаїший, підшивний, понижений. Якпр у хворого гіпфтонічнахюроба- слід заияити, чи бувають гіпф'юшчні іриж, іх частота і хфакгф, часпояш, тривалість, якими симптомами прояввіяються (головний білі* відчуття важюсгі в голові, пульсацією в голои, задишющ болями в діляіці сфця сфцебитіям, ознобами, відчуттям жфу, частими по Зівами до сечо шпу скашя).
Набряки - локалізація ступінь вираження постійні, Пфіодичні, згіязок з часом доби (після сну, в пінці дня), з фізичною активніша хфактфом харчуванні (сіль), у жінок - з мшетру ш шим циклом.
Мерзлякуватість ніг затерпання болі, переміжна кульгавість
Органи дихання:
Носоведимння (віл ш е чи у трудн® е).
Нежить-частота тривалість, чи супроюдяуєтьсяпідшщенням ташфатури, в який часроку пфеважно шостфігається галькістьіхфакгф шділеньзноса
Носові гроютечі, чим супроюдяуюгься (сухістю в носі, нежитле^ підшщенпям темпфатури -гіл^ голошимболем), чи пойязані зпфежившням; тривалість і інтенаи шість ногошх іроютея (особлию у хюрих нагіпфтонічну хгоробу).
Ста н нюж ю ї фунщ ії.
Ноюгютш: сухість в зіві, болі (спонтанні, прк ю втанні).
Гортань - чи змінився голос; чи буває афеїнія
Біль в груд нй клітці - ло каті і за; і я, зііязокз актом дихання рухом тулубу фізичними навантаженнями, іррадіація час шнииення тривдаість
Кашель ■> сухий чи з хфютинням, частота, періодичність інтшдаюість зйязок з яки ми-небудь факторами (охолодження, пагінця, запаси будь-чого, таін.).
Моїротіння - його хфактфи етика {кількість (разова і добова), юлір, з® ж, хфакгф пфеважний час шділення умови для ірапрго надходження- дршажнеположедняхюрого,
ліш).
Крою хірт піт - частоту інтенсивність умош мішжашц вільгість ірові в хфютинні; чй супроводжується іроюхфкшня піддашданям темпфазури (при тубфіулюзі), при хвилюванні (при гіпфтонічній хворобі); можливість поєднання кроюхфкашя 3 інішми проявами геморагічного діатезу (петехії, пурпур д синяш): зв'язок кроюхф кання з фізичним навантаженням та чи не супроюдяуегься юно задишюю (при мітршшому стенозі).
Зздишю - постійна, періодичну час винищення ступінь вираженоегі, фактори, хщ игктикають чи посилюють її (в споюї, при фізичному навантаженні, пфеміні погоди, простудних ззсторюванняс, піддащенні фтфіалшого тисіу та ія.); хфакгф задипш (інспіратори а, експіраторна, змішана), три ват і сть положення хворого під час задишки (на боці, ортопное).
Напади фут - умощ їх ашишшня час появи, інтеишжість тривалість частота, проходять самостійно чи після прийому яких-небудь засобів (ліків, засобів нфодної медицини, гомеопатії).
4. Органи травлення:
Сухість у роті, аіюютечз.
Неюрматий при сма к (металічний, гіршй)
Апетит - збфежений, підвищений, зіпсований, яшжений, непостійний, морексія, відчуття голоду (постійну пфюдичне), булемія, поліфагія час та умош винищення професування Відчуття при неможливості свойасно угамувати почутет голоду (слаб гість пітлиисть, голо ший білі? тремтіння появанемотиювашх шингіь дезорієнтація таін.).
Ковтання » вілш% утруднене (Для яюі' їжі - твфдої, рідюї). Біль у горлі, ішї, її іррадіація(у ухд нижнющелепу,потиличну ділшіу). Сухістьу роті.
Спрага - постійна пфіодичя^ її згіяюк з певнимчаоом, прийомом їжі (зрдаїу після сну, після аіідміу, обіду, вечфі, нточі, незапежно від часу доби та прийому їжі), з хфакгфомїжі, кількість шпиюї рідини (щшь, шочі, задобу).
Диоіептичні явииа: - Відрижш - поатрям, гірнтм, кислим, їжею, затасом тухлих ясць Залежність від часу їжі і хфакгфу їжі. Печія її згіяюк з чаоом, хфактфом їжі. Ну} о ті. б тою на. час атни шшн я (натщеі пі от я їжі, з прийомом ліків). З й я» к блюю ти з голошимболем, болями і» жи ю ті, чи п ф іду вал а їй нудо та Кількісгьі які сть блюю тних мас: блююта мізфна, шизом (натще сфце), блювотау великій мльюсгї, із залищкамт їжі, щ> була прийнята ншфедодні чи раніше; - домішки трон, фивава блююта; - блююта «каююю гу щек». Блююта, щ> ппучно шкликаєгься самим хюрим з метою полегшення свого стану.
Тягар па бол а живопі - локалізація хфакгф (никні, тупі, госірі, пфеймисті, ншадоподібніХ їх ірадіація (в попфеї^ хребеї; підребір'я низ жиюта, праве плме; пню), інтенсивність, тривалість (постійні, пфіодичні), згіязок з хфактфом, вільгістю та часом вживання їжі, нічні, гододніболі. Від чого нагтаєполегшатня-проходить самостійно (після їжі - яюї), після вживання медикамштіц після блююти, застосування тешщ пешого положемнятіла
З? штя;жиюта, б\р >ання в жи ю пі.
Випорожнення (регулярні, нфетулярні - заїр спи, проноси), хфакгф калу (кашоподібний, твфдий, овечий, дюгшподібний, з домішками слизу, іроа, гною, ншфепрашеноїїжі), юлір.(зшчшний, жолічний, темний).
Печіння свербіння біль в прямій шіші, промежині.
Сечоста їжа ««та:
Болі в ділжці нирок Ґпогиреку) - постійні, пфіодичні нападоподібні, їх частота і тривалість ірадіація (в стеїно, статеві органи, в сечошпускний канал). Чим супроводжуються болі (підштценням темгіфатури тіл а. нудотзщ блюю то ІЦ ди%'рИЧІШМИ проявами).
Сечзвипустння: частота шурія олітурія поліурія денний танічний діурез, кількість добової ояі. Зйяюкчасготи сеюшітусканнята:діуреу зхфакгфом хфчування кількістю шпрї рідини. Енурез. Відчуття тягаря та болю! в надлобній ділжці, болі, різі, печіння при сето випусканні вуреірі.
Менструація реіулфність, тривалість, кількість Аменорея олігомедорея Маточні кроютиі (частота, тривалість гільмсть).
Нервова система;
Характер - спокійний, драгішишй, запшший. Загальмовані сть, сповільненість психічних реакцій, байдужість,
Пам'ять - зниженд погіршенняушіїщосгі, юнфлікшістьнароботі.
Сон - спокійний, порушений (безооннй шочі і юнливісгь вдень, страсітпиві сновидіння).
Головній біль - час винищення (після сну, в кінці дня після роботи), тривалість (постійний, пфіодичний), локалізація хфакгф (стисяукиий, пульсукний, роаіиракний, евфдлятий), ілтаїсивіість, приступи голошою болю, зчимпогіязані.
Супутні яш иа - нудота, блювжня ми го тінн я му цю к п ф ед очима, порушшнязору.
Запаморочення стани неприпумюсті. частота, хфакгф, фивалість зчимпогіязанї (із шшдшм підйомам з ліжка, після фіжчного чи роумоюго пфенапруження зболями , в ділжці сфця сфцебитгям, шнишенням приливів таін,).
Вегетаттвю - один* порушення: піїпмвість (постійна ґіфіодична загатша локалша), відчуття при лівій до голош, шиї, вфхнюї частини тулуба Няпади різюї слабюсті. які супроводжуються пітливісгщ почуттям голоду, неспоюсм, іноді втратою свідомості. ЛЬли-шення стану пісяяприйому вуїлеюдівгбо введення глююзи.
Органи чуття:
Зір - нормалший, знижений, відсутній, миготіння "муШ)к" пфея очимд "запона", дю'їння в очас, білц відчуття "пісіу", різі в очас, почфюніння Зйязок болю в очак з головнимболем.
Слух - нормальний, зшшший (наодне; наобвдва вуха), гоухота Виділення з ух, їх хфакгф.
Нюх смак - о собли ю сіх пору шшн я
Шкіра, кістково - м'язова система: пігментагія сухість шкіри, лущення НЕбряюіість, наяшість виразок фуруніулія пірдфмії. Шкірне свербіння локалізація чаг винищення Випадіння волосся (ло кал і затія). М'язош слабкість - постійну пфіодична, час посилення Більу сугаобж, мстках, локалізація хфакгф, зміиаформи сушобія їхромірів
ИЬ АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
Збір даних про історіюрозшпу :і<к горюишянеобхідно про годити цілешр ямо ішо з уржувшилм пфедбдаувагого діагнозу. Важливо уточнити час почату захворювання (гостро чи посіупою), яві при цюму симптоми засворювиня турбувши хюрого, їх наступність. Слід шяснити молотая причини тнишшняхюроби (пфшесена п сих ічн а чи фімчна травма, інфекція опфщія обтяженаспадювісгь застосування лікарських засобів). Лі ку вався самостійно, якшр тац то по втримував Пфше звфнення до лігаря Діагноа Хфактф лііувшня яке провадилось (назва та дози медикаментів; щ> засто009гвались, пфорзіио чи пфдатфотшо), тривалість літування його ефекшшість (поіращення, погіршання чи сгщ без змін). Якщ> поіращеннячи погіршення то в чопу юнірешо - інтда ситість яких неприємних відчуттів зменшилась які скарга зникли, чи відновилась пр дієздатність
Якпю лііувавея в стаціонфі, то виписався з пофащшням чи ні. Які неприсмні відчуттяпродоокувши турбувати після шписнт зі стаціонару чи амбулаторного літуватня Яке літування продовжував отримувати в пфіод ремісії засюрювшня, ддаа тфаіія приносила пофаіцання сгшу хюрого чи була безуаііішою Які при цюму повфтапись симптоми зах горюваннячи можливо 3 являлись нові, їх інтенсишість, швидмсгьнфосгданя
Коли виникло наступне загострення; захворювання; які болкні відчуття збільшились за сюєю інтенсмшіспо, які винити нові сюріи, і яка за думюю хюрого, причинацюго загострення Делііу вався, і з яшм діагнозом, які ліш отримував Який ефект від літування Які лікфські препарати іраще допомагають хворобу.
Якщо за пфіод хшроби було декілька загострень то вказують їх кількість, частоту, сезонність. Сйльж разів за рік літувався в стагіонфі, Обойязюю слід вказати час виниш дан я нових ш мігю мі в (в хроиоло іічному порад іу).
Чи отриму вав с® агорно-іурортне літування вяюну році,де; ефект від нюго.
Коли і 3 яких скарг почаюсь останнє погіршшня самопочуття і в згіяіку з чим. Хронобюлогічннй порядок шнишення скфг. Коли звфнувся до лікаря Яшй діашоз був шставлений і яке лііування було прияюене Де лііувався до поступлшня в даний літу вал ший заклад, ефекти шість літу ваша Що но стулило причино ю госпіталі затії вданий заклад.