Лекция: ОБЩАЯ ИНФЕКТОЛОГИЯ (вводная; 3 часа)
Инфекционные болезни известны с давних времен. Описание инфекционных заболеваний встречается в трудах Гиппократа. В древности, в средние века и в наше время распространение инфекций нередко было связано с военными действиями, миграцией населения, экстремальными ситуациями, природными катаклизмами, экологической обстановкой. В период войн, за исключением II мировой войны, потери от инфекции в воюющих странах превышали боевые (например, в войсках Наполеона). Инфекционное начало иногда осознанно использовалось в качестве бактериологического оружия – так, по распоряжению А. Македонского скот заражали сибирской язвой и подгоняли к стану противника.
Для возникновения инфекционного процесса и инфекционного заболевания необходимо три компонента: макроорганизм (человек), микроорганизм (возбудитель инфекции) и окружающая среда. Последний компонент является фактором передачи заразного начала, а также влияет на состояние здоровья человека. Например, острыми респираторными заболеваниями с большей вероятностью мы заболеваем при переохлаждении. У пациента, имеющего контакт с бытовыми или производственными гепатотоксичными веществами, вирусный гепатит может протекать тяжелее, дольше и с осложнениями.
Эволюция возбудителей и изменение иммунного статуса человеческой популяции привело к эволюции эпидемиологии и клиники некоторых инфекций. Например, во времена Н.И.Пирогова стрептококки обладали большей патогенностью, что приводило к возникновению вспышек рожи в госпиталях; в настоящее время это заболевание не имеет эпидемического распространения и возникает, главным образом, при индивидуальной предрасположенности (имеет инфекционно-аллергический генез, с акцентом на сенсибилизацию). Брюшной тиф в XIX - начале XX веков имел значительно более тяжелое течение, чем в конце XX века; вместе с тем в последние годы возросла частота случаев атипичного течения и формирования бактерионосительства. Однако, нельзя утверждать, что в наше время инфекционные заболевания стали, в целом, легче протекать. Появились новые, прежде не встречавшиеся заболевания – в частности, ВИЧ-инфекция, многочисленные геморрагические лихорадки и другие инфекции, преимущественно – вирусной этиологии, с тяжелым течением. Ежегодно обнаруживается до 10 – 20 новых видов возбудителей и болезней. Некоторые “классические” инфекции теперь не встречаются – например, натуральная оспа, ликвидированная усилиями медиков всего мира в 70-е годы XX века.
В условиях снижения резистентности макроорганизма особое значение приобретают условно- патогенные микроорганизмы. Микроорганизмы, прежде относившиеся к сапрофитам, то есть не обладавшие вирулентностью и патогенностью, теперь вызывают заболевания: кампилобактериоз, криптоспоридиоз, легионеллез.
Определение основных понятий
Инфекция (infectio /лат./ - загрязнение, заражение) – проникновение в организм болезнетворных микроорганизмов и возникновение сложного комплекса процессов взаимодействия. И.И. Мечников считал, что «Инфекция есть борьба между двумя организмами».
Инфекционный процесс – совокупность физиологических защитных и патологических реакций, возникающих в определенных условиях внешней среды в ответ на воздействие возбудителей (А.Ф.Билибин, 1962).
Инфекционная болезнь – крайняя степень развития инфекционного процесса. Проявляется различными признаками и изменениями биологического, химического, клинического и эпидемиологического порядка. «Инфекционный процесс» и «инфекционная болезнь» – это не равнозначные понятия. Каждый человек ежедневно сталкивается с миллионами микробов, при этом процесс взаимодействия заканчивается, как правило, победой макроорганизма - и болезнь не возникает.
В случае наступления равновесия между макро- и микроорганизмами, можно говорить о носительстве. В этой ситуации человек не смог справиться с возбудителем, а микроорганизм не вызвал заболевания. При носительстве (бактерий, вирусов, простейших) отсутствуют клинические и морфологические признаки инфицирования, не происходит антителообразования. Такое «здоровое» носительство встречается редко. Носительство считается острым, если длится до 3 месяцев, хроническим – свыше 3 месяцев.
При инаппарантной (бессимптомной) форме инфекционного заболевания не наблюдается никаких клинических проявлений, но происходит антителообразование, возможны некоторые морфологические признаки патологии.
Субклиническая форма инфекционного заболевания протекает с минимальными клиническими проявлениями. Например, в случае субклинического течения кишечной инфекции пациент может жаловаться на ощущение дискомфорта в животе, 1-2-кратный кашицеобразный стул (но: без отчетливых болей в животе, без явного послабления стула).
Манифестная форма инфекционного заболевания – это клинически выраженная болезнь. Она имеет определенные закономерности развития: цикличность, периодичность, стадийность.
Циклом называют общую продолжительность заболевания:
Клинический цикл длится от первого до последнего дня болезни (от появления первого симптома до исчезновения последних признаков заболевания);
патогенетический цикл – дольше, с включением инкубационного периода (от внедрения возбудителя до появления первых симптомов) и периода морфологического и функционального восстановления органов и тканей.
Например, клинический цикл гриппа составляет 5-7 дней, патогенетический – около месяца. При многих заболеваниях восстановительный период занимает значительное время – в частности, при вирусном гепатите А с благоприятным течением морфологическое и функциональное восстановление гепатоцитов занимает до 8-10 месяцев, в то время как клинические проявления завершаются за несколько недель.
В течение любого инфекционного заболевания выделяют периоды:
инкубационный (от заражения до появления первых симптомов),
выраженной болезни,
реконвалесценции (после нормализации температуры тела и исчезновения других явных клинических проявлений).
Период выраженной болезни принято подразделять на стадии:
нарастания симптомов (в течение нескольких дней, иногда – часов, до достижения максимальной выраженности),
разгара (наиболее выраженные проявления, без существенной динамики),
спада (обратное развитие симптомов).
Манифестная инфекция может иметь острое, подострое и хроническое течение. Наиболее часто встречаются острые формы - с выраженными клиническими проявлениями, острым началом, непродолжительным циклом. Как правило, эти инфекционные заболевания сопровождаются хорошим иммунным ответом. Ряд инфекций имеет только острое течение: грипп, корь, чума.
Подострое (затяжное) течение имеет заболевание, продолжающееся дольше обычного срока (цикла); может быть этапом перехода в хронический процесс.
Хроническое течение инфекций встречается относительно редко; оно характерно для бруцеллеза и парентеральных вирусных гепатитовь (В, С, G). Хроническое течение инфекционных заболеваний обусловлено длительным пребыванием возбудителя в организме и аутоиммунными процессами. Клинически оно характеризуется волнообразным течением с ремиссиями, рецидивами и обострениями. Рациональной терапией можно добиться если не выздоровления, то, по крайней мере, улучшения и длительной ремиссии.
Молниеносная (фульминантная) форма инфекций развивается очень быстро – за несколько часов, протекает злокачественно, как правило – с летальным исходом. Встречается, например, при менингококцемии.
Латентная (или персистентная) форма инфекции может считаться вариантом неустойчивого равновесия между микро- и макроорганизмом. Она возникает, как правило, у лиц с ослабленным иммунитетом, связана с формированием L– форм и дефектных форм возбудителей, протекает свыше 6 месяцев и имеет в большинстве случаев благоприятный исход. Примером латентной инфекции служит герпес.
Медленные инфекции развиваются при проникновении вирусов (вирионов, прионов), Характеризуются длительным инкубационным периодом (месяцы, годы), медленно прогрессирующим течением, развитием патологических процессов преимущественно в одном органе или системе (чаще всего поражена ЦНС), онкогенной направленностью и летальным исходом. Пример: ВИЧ-инфекция.
Заболевание может быть вызвано одним или несколькими возбудителями. Инфекция, обусловленная одним возбудителем, называется моноинфекцией, несколькими возбудителями – микст-инфекцией. Микст-инфекция может возникнуть в результате одновременного заражения двумя и более возбудителями (коинфекция) или при последовательном заражении (суперинфекция, то есть наслоение одного возбудителя на другого). Например, при заражении через кровь, возможно развитие вирусных гепатитов В, С и D и как коинфекции, и как суперинфекции.
Повторное заражение возбудителем того же вида называется реинфекцией.
Инфекционные заболевания вызываются возбудителями –бактериями, вирусами, простейшими и другими микроорганизмами, обладающими патогенностью, вирулентностью, токсигенностью, инвазивностью.
Возбудитель проникает в организм человека через «входные ворота» - слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта или респираторных органов, а также через кожу (поврежденную или неповрежденную).
От локализации входных ворот зависят клинические проявления заболевания. Например, при проникновении возбудителя через верхние дыхательные пути возникают инфекции с поражением органов дыхания. На характер заболевания влияет и тропность возбудителя. Так, вирусы гепатитов проникают в организм разными путями: вирус гепатита А – через кишечник, гепатитов В, С и Д – через кровь, однако все они тропны к тканям печени и вызывают, соответственно, печеночную патологию.
Эпидемиологическая и клинико-патогенетическая классификация инфекционных болезней по Л.В.Громашевскому:
I - кишечные инфекции (фекально-оральный механизм передачи);
II – инфекции дыхательных путей (аэрогенный механизм передачи);
III – трансмиссивные инфекции (заражение через укус кровососущих насекомых);
IV– инфекции наружных покровов (перкутанный / чрескожный механизм передачи);
V – инфекции со смешанным механизмом заражения.
Инфекционным заболеваниям свойственны определенные клинические симптомы и синдромы. Симптом – признак болезни, определяемый при клиническом или лабораторном (или любом другом) обследовании. Синдром – группа признаков, связанных единым патогенезом. В настоящее время в медицине известно примерно 1,5 тысячи синдромов.
Наиболее часто при инфекционных заболеваниях выявляется синдром интоксикации; в основе его патогенеза лежит выделение микроорганизмом эндо- и экзотоксинов. Это явление встречается практически при всех инфекиях, т.к. эндотоксин всегда выделяется в ходе разрушения бактериальных или вирусных клеток. Интоксикация при заболевании, вызванном микроорганизмом, продуцирующим экзотоксин, бывает более выраженной. Например, дизентерия Григорьева-Шига протекает значительно тяжелее в сравнении с дизентерией Флекснера и Зоне (шигеллы Флекснера и Зонне продуцируют лишь эндотоксины, а шигеллы Григорьева-Шига – эндотоксины и экзотоксины).
Как правило, интоксикация сопровождается повышением температуры – вследствие воздействия токсинов на центр терморегуляции. Повышение температуры тела является одной из защитных реакций человеческого организма и отражает состояние реактивности и иммунитета.