Осложнения при препарировании кариозных полостей V класса по Блэку:

 

1. Перфорация дна кариозной полости.

 Решение – экстирпация пульпы. Методики биологического лечения травматического пульпита, в настоящие время, не нашли широкого применения, несмотря на выпуск множества препаратов для консервативного лечения. Это связано с резким падением общего иммунитета населения. По статистике биологические методики лечения дают осложнения в виде пульпита в 30% случаев в период от 3-х дней до 1 года.

2. Термический ожег – возникает при нарушении техники препарирования при работе турбиной на высоких оборотах без охлаждения.

Решение – соблюдение методики препарирования, использование охлаждения.

3. Повреждения = травмирования десневого края.

Решение – остановка кровотечения гемостатическими средствами.

Препарирование полостей 1 класса по Блэку

При препарировании кариозных полостей 1 класса, в зависимости от локализации и распространения процесса, создают следующие виды полостей: прямоугольную, ромбовидную, в виде креста, овальную и др. Кариозная полость, расположенная на жевательной поверхности зуба в области фиссур, называется центральной. Препарировать поверхностный кариес на жевательных поверхностях моляра и премоляра удобно бором конической формы. Для лучшей фиксации пломб бор необходимо держать несколько наклонно ко дну поражения. При среднем кариесе стенки полости образованы эмалью и плащевым дентином, которые отличаются по твердости, в этом случае бор движется свободно, без напряжения. По цвету эмаль отличается от дентина, который образует дно и внутренний слой стенок. Принцип препарирования кариозных полостей 1 класса при среднем кариесе идентичен принципам препарирования поверхностного кариеса, однако при этом существует угроза вскрытия полости зуба. Это объясняется большой вариабельностью формы зубов и толщины слоя твердых тканей в разных участках, хотя в общих чертах пульповая камера копирует форму зуба. Поэтому продвижение инструмента по направлению к пульпе при препарировании дна полости должно быть осторожным и ограниченным только необходимостью некроэктомии. При глубоком кариесе стенки полости образованы эмалью, плащевым и пульпарным дентином, а дно в большинстве случаев может быть образовано слоем декальцинированного дентина над пульпарной камерой зуба. Принцип препарирования кариозных полостей 1 классе, при глубоком кариесе идентичен принципам препарирования кариозных полостей при поверхностном и среднем кариесе. Некроэктомию при глубоком кариесе необходимо начинать острым экскаватором, удаляя слои дентина из центра кариозной полости, но не со стенок. Более плотные слои дентина удаляют с помощью боров — шаровидного, фиссурного или колесовидного. В правильно сформированной полости не должно быть размягченных тканей. Только в случае глубокого кариеса врач, чтобы не вскрыть пульпарную камеру, может оставить на дне кариозной полости небольшое количество плотного пигментированного дентина. Как было указано, различают несколько вариантов расположения кариозных полостей 1 класса, и соответственно этим вариантам существует ряд особенностей формирования полости. Если полость расположена на щечной поверхности не выше экватора коронки с тонким слоем неповрежденной пигментированной поверхности, создание полости только на щечной поверхности зуба будет недостаточным. В этом случае, как и при одновременном поражении щечной и жевательной поверхностей зуба, формируют полость с дополнительной площадкой на жевательной поверхности. Пигментированные, глубокие фиссуры жевательной поверхности необходимо включить в границы формируемой полости, особенно если при зондировании этих фиссур кончик зонда застревает. При небольшой кариозной полости на щечной или язычной поверхности моляра, если сохранен незначительный слой непигментированных тканей зуба на жевательной поверхности, формируют полость только на щечной поверхности. При двух и более кариозных полостях, расположенных на жевательной поверхности моляров и премоляров, которые разделены участками здоровой ткани, полости необходимо обрабатывать и пломбировать каждую отдельно. Если же кариозные полости разделены перегородками ткани сомнительной прочности, целесообразным будет объединение их в одну полость. К кариозным полостям 1 класса относятся также полости, которые образуются в ямках язычной (небной) поверхности резцов (особенно верхних). При препарировании таких полостей конусовидными или фиссурными борами, укрепленными в угловом наконечнике, необходимо помнить о близком расположении пульпы. Полость формируют цилиндрической или прямоугольной формы. Раскрыть кариозные полости 1 класса можно конусовидны¬ми или фиссурными борами. Дно и стенки препарируют конусовидным бором для углового наконечника. При препарировании дна конусовидный бор ставят перпендикулярно к жевательной поверхности зуба. На фронтальных зубах в большинстве случаев трепанация эмали, самой твердой ткани человеческого организма, затруднена. Эта операция осуществляется только с помощью инструментов с острыми режущими краями. Боры устанавливают под углом 45° к поверхности зуба, что требует надежной фиксации руки врача и наконечника. Поэтому первый этап препарирования начального дефекта на поверхности эмали необходимо выполнять при следующей фиксации: правая рука, в которой находится наконечник с бором, фиксируется четвертым-пятым пальцами на подбородке или на зубном ряду, большой или указательный палец левой руки, также фиксированной, является дополнительной опорой для бора на близком расстоянии от его рабочей части, что снижает вибрацию и препятствует нежелательному смещению бора. При выполнении всех этих этапов препарирования кариозных полостей с помощью бора необходима надежная фиксация наконечника. Наиболее правильное положение врача — справа от больного. При работе врача стоя рот больного должен быть на одном уровне с локтевым суставом левой руки врача. Такое положение наиболее удобно для любых операций во рту больного. Для манипуляций на зубах нижней челюсти голова больного должна быть зафиксирована в прямом положении, а для манипуляций на зубах верхней челюсти — откинутой назад. Врач, препарируя зубы, должен придать рукам уверенное, без напряжения, удобное для работы положение. Шею и голову необходимо держать в положении «прямо» и «ровно». Левой рукой фиксируется ротовое зеркало, которое освещает отраженным от него светом исследуемые объекты. Оно также приучает врача видеть обратное и несколько увеличенное в нем изображение объектов исследования.

Препарирование полостей 6 класса

К классу VI, согласно дополнению к классификации Блека, относятся полости, локализующиеся на режущем крае резцов и на вершинах бугров клыков, премоляров и моляров (см. рис. 179).

Причиной образования дефектов в этой области является стирание тканей зуба до дентина (см. рис. 180). После обнажения поверхности дентина он, как ткань более мягкая, чем эмаль, начинает стираться быстрее. В результате этого процесса на режущем крае резцов образуются сначала точечные, а затем желобовидные дефекты. На вершинах бугров клыков, премоляров и моляров дефекту имеют чашеобразную форму. Дно таких дефектов, за счет прокрашивания дентина пищевыми красителями, обычно бывает пигментированным — темно-коричневого или черного цвета. Кариозное поражение дентина наблюдается редко. Эмалевые края дефекта обычно острые, истонченные и ослабленные.

Равномерное физиологическое стирание зубов (рис. 181) к образованию выраженных дефектов на режущем крае резцов и на вершинах бугров клыков и жевательных зубов приводит крайне редко. Если они развиваются, то, как правило, в достаточно пожилом возрасте пациента.

Наиболее часто образование дефектов VI класса наблюдается при локализованной форме патологической стираемости, вызванной нарушениями прикуса, дефектами зубных рядов, неправильной конструкцией протезов, пороками развития твердых тканей зубов, привычкой жевать на одной стороне (Макеева И.М., 2003).

Препарирование и пломбирование дефекта далеко не всегда является оптимальной лечебной тактикой при полостях VI класса.

Лечение таких пациентов требует, в первую очередь, выявления и устранения причин повышенной стираемости зубов. Зачастую им требуется сложное ортопедическое лечение с восстановлением высоты прикуса, замещением дефектов зубных рядов и покрытием зубов искусственными коронками.

Иногда, если в процессе лечения пациента ему было произведено повышение прикуса и ткани восстанавливаемого зуба вышли из контакта с зубами-антагонистами, более надежным и эстетически целесообразным методом замещения дефекта VI класса является изготовление прямого композитного винира с перекрытием режущего края и введением зуба в гармоничную окклюзию. Препарирование под композитный винир в таких ситуациях производится в соответствии с принципами, описанными в разделе 6.4.

В ряде случаев ограничиваются только препарированием и пломбированием этих дефектов композитными материалами. Пломбирование в данной ситуации, как правило, предусматривает замещение дефекта твердых тканей композитным материалом без изменения высоты прикуса.

В литературе описан опыт пломбирования большого количества полостей VI класса композитами в одно посещение с одномоментным повышением высоты прикуса на этих пломбах. Мы считаем, что такое вмешательство должно применяться очень осторожно, после тщательного анализа окклюзионных взаимоотношений, определения конструкционной высоты прикуса и оценки прочностных возможностей композитных реставраций в условиях повышенных окклюзионных нагрузок.

Препарирование полостей VI класса имеет некоторые особенности. Связано это, в первую очередь, с тем, что дефекты располагаются в участках повышенных окклюзионных и абразивных нагрузок. Поэтому перед началом препарирования обязательно следует провести анализ окклюзионных взаимоотношений и зафиксировать точки окклюзионных контактов (с помощью копировальной бумаги).

1. Раскрытие полости.

Раскрытия полости VI класса, в связи с ее чашеобразной или желобовидной формой, как правило, не требуется. Ослабленная эмаль, по краям полости, особенно на резцах, максимально сохраняется.

2. Расширение полости.

На фронтальных зубах этот этап не проводится. На буграх жевательных зубов, особенно моляров, там, где пломба будет подвержена значительным нагрузкам, расширение полости проводится с таким расчетом, чтобы граница пломбы с тканями зуба не проходила через точки окклюзионных контактов.

3. Некрэктомия.

Иссечение тканей на данном лапе проводится очень экономно. Избыточное удаление неповрежденных твердых тканей в этой области приводит к ослаблению участков зуба, на которые падает самая большая нагрузка при жевании и откусывании пищи. Удаляется лишь пигментированный дентин. Эмаль, даже ослабленная и не связанная с дентином, максимально сохраняется. В процессе пломбирования ее укрепляют со стороны полости слоем композитного материала.

4. Формирование полости.

Полость на вершине бугра формируется цилиндрической формы с параллельными или слегка сходящимися к дну стенками. Наклона стенок можно добиться, создав скос эмали по краям полости под углом 10—15°. Оптимальная глубина полости — 1,5—2 мм, если нет показаний к более глубокому препарированию. После определения границ реставрации сошлифовываются острые участки эмали по краям коронки зуба. Эта операция проводится на участках эмали, форму которых невозможно откорректировать в процессе пломбирования (рис. 182).

Полость в области режущего края резца создается в виде канавки со слегка зауженным дном (см. рис. 183). Глубина ее также должна составлять 1,5—2 мм. Иссечение непораженных тканей зуба в данном случае должно быть минимальным. Все эмалевые края полости на резцах стремятся сохранить. Иногда, чтобы обеспечить расположение пломбы на уровне краев стенок полости, производят сошлифовывание зуба-антагониста.