3. Классификация смерти

В судебной медицине принято различать такие поня­тия, как категория, род и вид смерти (Таблица 2.1).

Различают две категории смерти: насильственная и нена­сильственная.

Смерть насильственная наступает в результате воздей­ствия на организм различных факторов внешней среды: ме­ханических, термических, химических и др.

Смерть ненасильственная является следствием различ­ных заболеваний.

К роду насильственной смерти относят убийство (смерть обусловлена лишением жизни одним лицом по отно­шению к другому), самоубийство (преднамеренное лише­ние жизни самим себя) и несчастный случай (смерть на­ступает от внешнего насилия при стечении непредвиденно возникших обстоятельств).

К роду ненасильственной смерти относят случаи физиологической или естественной смерти и патологической скоропостижной или внезапной смерти.

Физиологическая смерть может наступить из-за недоношеннос­ти ребенка после преждевременных родов или от старческой дряхлости, что, как правило, не встречает­ся, поскольку старость обычно не обходится без признаков какого-либо заболевания.

Скоропостижная смерть на­ступает на фоне видимого, кажущегося здоровья или на фоне диагностированного заболевания при отсутствии угрожающих для жизни признаков. Это случается, когда заболевания протекают атипично, скрыто и с малозаметными симптомами. Причиной скоропостижной смерти может явиться остро возникшее ослож­нение или неожиданное бурное развитие болезни. С медицинской точки зрения ненасильственная патологическая или преждевременная смерть чаще всего является следствием заболеваний сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Таких умерших исследуют патологоанатомы.

Определение вида насильственной смерти связано с установлением факто­ров внешней среды, воздействие которых привело к смерти. В зависимости от вида выделяют смерть вследствие механических по­вреждений, асфиксии, воздействия электричества, крайних температур, лучистой энергии, ядовитых веществ и др.

Вид ненасильственной смерти определяет преимущественные нарушения систем организма, повлекшие смерть. Различают смерть от заболеваний сердечно-сосудистой, центральной нервной систем, органов дыхания и пищеварительного тракта и др.

4. ПРОТЕКАНИЕ ТЕРМИНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ

Изучение признаков смерти, трупных явлений, процессов, происходящих в организме человека после смерти в судебно-медицинской практике имеет огромное значение. Базируясь на знании признаков смерти, медики определяют факт смерти, время её наступления, устанавливают первичное положение трупа после смерти, дифференцируют трупные изменения с повреждениями и болезненными изменениями.

При осмотре места происшествия следователь сталкивается с такими вопросами как констатация смерти, определение характера и прижизненности выявленных на трупе повреждений, определение времени наступления смерти и др. Решение этих вопросов существенно облегчает понимание патогенеза процессов предшествующих смерти и этапности возникновения трупных изменений.

Изучение процесса перехода от жизни к смерти привело к появлению в современной медицине учения о терминальных или пограничных между жизнью и смертью состояниях.

Терминальным состоянием называется обратимое состояние угасания функций организма, которое предшествует биологической смерти и включает в себя предагональное состояние, терминальную паузу, агонию и клиническую смерть.

Наука, изучающая методы возвращения человека к жизни из пограничных со смертью состояний называется реаниматологией.

По мнению реаниматологов, понятие «терминальное состояние» охватывает тягчайшие формы шока, коллапс, предагональное состояние, терминальную паузу, агонию и клиническую смерть. Характерной особенностью, которая объединяет эти процессы в терминальное состояние, является быстро нарастающее кислородное голодание тканей (гипоксия) с развитием закисления внутренней среды организма (ацидоза) вследствие накопления недоокисленных продуктов обмена веществ.

Тяжелые стадии шока, коллапс могут переходить непосредственно в предагональное состояние, которое характеризуется развитием торможения в высших отделах центральной нервной системы, вызывающего утрату сознания. Центры жизнеобеспечения продолговатого мозга (бульбарные центры) сначала могут находиться в состоянии возбуждения, но спустя некоторое время торможение распространяется и на них.

В предагональном состоянии возникают резко выраженные расстройства кровообращения (гемодинамики) и дыхания, которые приводят к развитию кислородного голодания тканей и сдвигу кислотно-щелочного равновесия в кислую сторону. Продолжительность предагонального состояния может быть разной, она в основном определяет продолжительность всего периода умирания.

Предагональное состояние переходит в терминальную паузу, которая характеризуется отсутствием рефлексов, кратковременным прекращением дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и биоэлектрической активности головного мозга. Продолжительность паузы колеблется от 5-10 сек. до 3-4 мин. Её особенностью является глубокое торможение коры головного мозга при сохранении функции центров продолговатого мозга, вследствие чего деятельность организма имеет дезорганизованный, «хаотичный» характер.

Вслед, за терминальной паузой начинается агония, которая представляет собой последнюю вспышку борьбы организма за жизнь, длящуюся от нескольких минут до полчаса и более, иногда часами и даже сутками. В агональном периоде наступает выключение высших функций отделов головного мозга, сознание утрачивается и может восстанавливаться лишь на короткий срок. Одновременно отмечается активность центров продолговатого мозга, которая сопровождается кратковременным усилением функции дыхания и кровообращения. Признаком агонии после терминальной паузы служит появление первого вдоха. Агональное дыхание резко отличается от обычного — в акте вдоха принимает участие вся дыхательная, в том числе и вспомогательная, мускулатура (мышцы шеи и рта).

Сердцебиения в период агонии несколько ускоряются, уровень артериального давления может повыситься до 30-40 мм рт.ст., что не обеспечивает нормальной жизнедеятельности головного мозга. Последние силы организма сосредотачиваются на поддержке жизнедеятельности головного мозга и сердца. Артерии этих органов расширяются, что обеспечивает в них приток крови с периферии. Между тем сужение сосудов тела, конечностей и внутренних органов в результате такой централизации кровообращения резко усугубляет изменения, начавшиеся в предагональной стадии, и способствует образованию порочного круга патогенетических процессов, которые оканчиваются смертью.

Обычно первым в конце агонии прекращается дыхание, а сердцебиения ещё некоторое время продолжаются. Первичная остановка сердца наблюдается реже. С прекращением сердечных сокращений и дыхания наступает состояние так называемой клинической смерти, которое представляет собой своеобразное переходное состояние между жизнью и смертью. На этом этапе организм как целое уже не живет, но жизнедеятельность отдельных тканей и органов сохраняется, необратные изменения в них еще не наступают. Поэтому при энергичном оказании медпомощи человеку, который находится в состоянии клинической смерти, ему иногда удается возвратить жизнь.

Период клинической смерти характеризуется наиболее глубоким угнетением деятельности центральной нервной системы, которое распространяется и на продолговатый мозг, прекращением кровообращения и дыхания и сохранением на минимальном уровне обменных процессов в тканях организма. Продолжительность клинической смерти определяется временем выживания коры головного мозга в условиях кислородного голодания. В среднем это время составляет 5-6 мин. Оно увеличивается, если смерть наступает при низкой температуре (гипотермия), у молодых, физически здоровых людей, при быстрой смерти и т.д. На продолжительность клинической смерти влияют продолжительность умирания, наличие тяжелой изнурительной болезни, возраст и другие факторы.

В ряде работ по судебной медицине отмечается, что если на протяжении 15-30 мин. не удается восстановить сердечную деятельность, то процесс умирания следует считать необратимым, так как, после этого момента не имеют смысла мероприятия по восстановлению жизненных функций организма в целом. Однако обратимое угнетение жизненных функций, в том числе и деятельности сердца, может продолжаться и значительно дольше.