Пальпація

Пальпацію шкіри проводять зверху вниз теплими і чистими руками, особ­ливо обережно в ділянках патологічних змін шкіри. Під час пальпації шкіри оцінюють такі її критерії:

• вологість;

• температура;

• тургор, еластичність;

• товщина підшкірної жирової клітковини, її розподіл на тулубі, кінцівках.

Додатково можна визначити дермографізм шкіри (білий вказує на пе­ревагу симпатикотонічних реакцій, а рожевий — на ваготонію). Для вста­новлення підвищеної ламкості судинної стінки використовують симптом джгута.

Під час пальпації шкірної складки потрібно звернути увагу на конси­стенцію підшкірного жирового шару. Складка може бути щільна, пружна або в'яла. Тургор тканин зумовлений станом підшкірної жирової кліткови­ни і м'язів, його визначають за відчуттям опору пальцям того, хто прово­дить обстеження, коли збирають шкіру в складку на внутрішніх поверхнях стегна або плеча. Під час проведення пальпації потрібно визначити на­явність набряків. Набряки спостерігаються і на шкірі, і в підшкірній жи­ровій клітковині. Вони бувають загальними і місцевими. Утворюються на­бряки за рахунок внутрішньоклітинної та позаклітинної рідини. Для виз­начення пастозності або прихованих набряків проводять надавлювання пальцем правої руки на гомілку над великою гомілковою кісткою. Утво­рення ямки, яка зникає поступово, вказує на наявність пастозності.

Приховані набряки можна визначити за допомогою проби Мак Клю-ра—Олдрича (внутрішньошкірно вводять 0,2 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і відзначають термін розсмоктування папули, що утвори­лася). У маленьких дітей папула розсмоктується швидше:

• на 1-му році життя — протягом 10—15 хв;

• у віці до 5 років — 20—25 хв;

• у віці після 5 років — 40—60 хв.

Можна визначити ущільнення підшкірної жирової клітковини, яке пов'язано з її некрозом, рубцями, утворенням вузликів різного походжен­ня, западин, зникненням клітковини — ліподистрофії.

Під час пальпації підшкірної жирової клітковини можуть визначатись інфільтрати в місцях ін'єкцій, судинні вузлики при ревматизмі, специфічні утворення при саркоїдозі та ксантоматозі.

Підвищений розвиток підшкірної жирової клітковини у дітей ранньо­го віку вказує на паратрофію, у дітей старшого віку і дорослих — на ожиріння. У разі зменшення підшкірної жирової клітковини або її зник­нення розвивається гіпотрофія різного ступеня або дистрофія (у дітей стар­шого віку і в дорослих).

На основі оцінки стану шкірних покривів та підшкірної жирової клітковини медична сестра формулює та обговорює з родичами пацієнта проблеми і складає план сестринського догляду.

Проблема Зниження тургору й еластичності шкіри. Зменшен­ня підшкірної жирової клітковини на

животі у дити­ни грудного віку

Причина Постнатальна, аліментарна гіпотрофія І ступеня. Гіпогалактія у матері.

Мета Перевести дитину на змішане годування.

Дії медичної сестри

• Контролювати приріст маси тіла щотижня.

• Забезпечити нормальний фізіологічний розвиток дитини.

• Провести контрольне зважування.

• Визначити, скільки грудного молока отримує дитина і скільки молока не вистачає до разової потреби в їжі.

• Призначити догодовування дитини після того, як вона висмокче грудне молоко.

• Догодовувати дитину адаптованою сумішшю в кількості, яку розраховують після контрольного зважування.

• Забезпечити сім'ю дитячими вагами і проводити визна­чення кількості висмоктаного молока (лактація у жінки змінюється протягом доби), щоб правильно призначи­ти догодовування.

• Чітко дотримуватися режиму дня.

• Налагодити догляд за дитиною, створити сприятли­вий емоційний клімат.

• Проводити масаж, гімнастику.

Проблема Блідість шкіри

Причина Залізодефіцитна анемія. Зниження в крові рівня гемо­глобіну й еритроцитів.

Мета Нормалізувати показники червоної крові.

Дії медичної сестри

• Організувати активний режим дня з максимальним перебуванням на свіжому повітрі.

• Призначити збалансовану дієту.

• Усунути дефіцит заліза препаратами заліза і вітамінами.

• За призначенням лікаря застосовувати парентеральне введення препаратів заліза в разі важкої форми анемії.

• Для відновлення нормальної кишкової флори дають пацієнтові біопрепарати: біфідумбактерин, лакто-бактерин.

• Проводити масаж, ЛФК.

Проблема Жовтяниця

Причина Порушення функцій гемодинаміки.

Мета Стаціонарне лікування до повного одужання.

Дії медичної сестри

• Зібрати анамнез, встановити контакти пацієнта з хворим на гепатит А або зібрати дані про інфузії, оперативні втручання тощо.

• Провести обстеження пацієнта, звернути увагу на іктеричність склер, піднебіння; темний колір сечі, зне­барвлений кал.

• Надіслати термінове повідомлення до СЕС про випадок вірусного гепатиту.

• Госпіталізувати пацієнта до інфекційної лікарні.

• У сумнівних випадках (форма гепатиту легка або без-жовтянична) повідомити дільничного лікаря і виписати направлення в лабораторію на аналіз сечі на жовчні пігменти та аналіз крові на білірубін.

• Проконтролювати проведення лабораторних аналізів і в разі позитивних результатів разом з лікарем госпіталізувати пацієнта.

• Проконтролювати проведення заключної дезінфекції.

• Членам сім% що контактували з хворим, ввести іму-ноглобупін внутрішньом'язово по 1,5 мл.

• За контактними особами встановлюють спостере­ження протягом 35 днів.

Проблема Гарячка, температура тіла 38—40 °С

Причина Вірусемія, токсичний вплив ферментів зруйнованих клітин.

Мета Зменшення явищ токсикозу.