До сечової системи належать нирки, сечоводи, сечовий міхур, сечівник. Нирки утворюють сечу, інші органи — сечові шляхи. За нормальних умов нирки виконують три основні функції:

Ембріональний розвиток сечової системи

• Нирки закладаються на 3-му тижні ембріонального життя зародка і проходять три стадії розвитку: пронефрос; мезонефрос; метанефрос.

• Перший етап утворення головної нирки (пронефрос) відбувається на­прикінці 3-го тижня ембріогенезу. Пронефрос розташований у головному кінці на дорсальному боці ембріона.

• Другий етап утворення тулубної нирки (мезонефрос) відбувається на 4-му тижні внутрішньоутробного розвитку. Утворюються канальці й вивідна протока, яка відкривається в клоаку.

• Третій етап формування тазової нирки (метанефрос) відбувається на 5-му тижні ембріогенезу. Метанефрос має подвійне походження — частково він утворюється з мезонефроса, а частково з мезодерми. З вивідної протоки мезонефроса утворюються сечоводи, ниркові миски, система збиральних канальців нирки. Мезодермальне походження мають капсули ниркових клубочків та канальці майбутніх нефронів. Пізніше в мезодерму проника­ють кровоносні судини й утворюються капілярні петлі нефрона. Каналь­ці нефрона зростаються зі збиральними трубочками. Мембрана про­ривається й утворюється з'єднання між нирковою мискою і нефрона-ми. Якщо мембрана залишається, то формуються кісти нирки. Клубоч­ки нефронів завершують свій розвиток, якщо ембріон досягає маси 2500 г. У недоношених дітей цей процес завершується після народження дитини.

• Закладається тазова нирка в каудальній частині ембріона.

• На 7-му тижні ембріогенезу нирка переміщується в черевну порожнину

• На 9-му тижні нирка розташовується вище від біфуркації аорти. У цьому місці нир­ка обертається на 90° таким чином, що її опуклий край стає латерально (до цього часу він стояв дорсально).

• Унаслідок порушення переміщення нир­ки може утворитись однобічна тазова нирка, підковоподібна нирка, дис-топічна нирка, опущення нирки тощо.

Анатомо-фізіологічні особливості сечової системи у новонароджених

• Коли народжується дитина, нирки у неї морфологічно і фізіологічно незрілі.

• Маса нирок у новонароджених становить 1:100 (у дорослих 1:200) по відношенню до маси тіла.

• Відносно великі розміри нирок і короткий відділ попереку зумовлюють низьке розташування нирок у дітей раннього віку. У них верхній полюс нирки розташований на рівні XI—XII грудних хребців, а нижній — на рівні верхнього краю IV поперекового хребця.

• До1 -го року життя верхній і нижній полюси нирки зближені й орган має ку­лясту форму, тільки в подальшому нирка набуває бобоподібної форми.

• У дітей раннього віку нирки більш рухливі, ніж у дорослих, що пов'язано зі слабким розвитком навколониркової клітковини і фасцій.

• Під час вдиху в дітей 1-го року життя обидві нирки зміщуються вниз на 1 см, тобто на висоту тіла і поперекового хребця.

• У новонароджених нирки зберігають ембріональний часточковий характер будови, який зникає до 2-4 років життя.

• Права нирка трохи більша за ліву. Верхній полюс нирок знаходиться на рівні ХІ-ХІІ грудних хребців, нижній на рівні ІV поперекового.

• Недостатній розвиток жирової капсули навколо нирок сприяє значній їхній рухливості.

• Морфологічне дозрівання кіркової речовини закінчується до 3-5 років, а нирки в цілому - лише до 8 років.

• У постнатальному періоді зберігають ознаки морфологічної незрілості нефрони, які є основною структурно-функціональною одиницею нирки.

• Епітелій клубочків не плоский, як у дорослих, а циліндричний.

• Канальці мають відносно малу довжину і ширину, їх поперечник у 2 рази менший,ніж у дорослих, петля нефрона невеликого завороту. Відзначені особливості впливають на функціональні можливості нирок.

• В перші години життя сечу виділяють лише 2/3 доношених дітей, тоді як в 10% з них першу порцію сечі виділяють тільки на 2-гу добу.

• Генез олігурії в перші 3 дні життя остаточно не встановлено. Найвірогідніше те, що вона зумовлена голодуванням, недостатнім надходженням рідини і особливостями гемодинаміки.

• В перші дні життя у новонароджених зустрічається також протеїнурія, що є наслідком підвищеної проникності епітелію клубочків, канальців, капілярів на тлі особливостей гемодинаміки.

Особливості сечових органів:

• У новонароджених маса нирок становить 10—12 г

• У віці 5—6 міс вона збільшується в 3 рази, а потім збільшення маси вповільнюється.

• Нирки у новонародженого мають частки. Кірковий шар недостатньо розвинений, мозковий шар переважає над кірковим у співвідношенні 1:4.

• Прошарки сполучної тканини виражені слабо.

• У нирках новонароджених клубочки нефронів розташовані дуже компактно. На 1 см² їх кількість до­сягає 50, у віці 1 року — 18—20, у дорослих — 7—8.

• Нефрон у новонародженого недостатньо диференційований.

• Нутро­щевий (вісцеральний) шар капсули клубочка нефрона складається з кубічного епітелію, тому процес фільтрації утруднений.

• На 4-му місяці життя плоский епітелій починає з'являтися в деяких капсулах

• На 8-му місяці життя вже всі капсули нефронів мають плоский епітелій.

• Клубочки нефронів у новонароджених мають малий діаметр — 85 мк (у людини 30 років розміри клубочків становлять 210 мк).

• Найбільш інтенсивно клубочки збільшуються в перші два роки життя — потім у періоди 5—6 років, 9—10 років та 16—19 років.

• Малим розміром клу­бочків нефронів пояснюється невелика загальна фільтрівна поверхня їх у новонароджених (близько ЗО % від норми дорослого).

• У новонароджених клубочки мають малий діаметр просвіту капілярів, багато з них не функціонують (капілярна сітка може спадатися).

• Канальці нефрона у новонародженого значно коротші, їх просвіт у 2 рази вужчий, ніж у дорослих. Те саме стосується і петлі нефрона.

• Канальці і петля нефрона розташовані в межах кіркового шару.

• З віком збільшується довжина нефрона. Це збільшення триває до статевого дозрівання.

• Процес реабсорбції сечі у новонароджених менш інтенсивний.

• Юкстагломерулярний апарат, який має значення в утворенні реніну і контролює виведення натрію, у новонароджених розвинений слабо, його формування завершується у віці два роки.

• Ниркові миски розвинені відносно добре, однак м'язові та елас­тичні елементи виражені слабо.

• У дітей раннього віку виражений зв'язок лімфатичної системи ни­рок з лімфатичними судинами кишок, що пояснює швидкий перехід інфекції з кишок до нирок і навпаки.

• Ниркові миски у новонародженого розташовані внутрішньонирково.

• Сечоводи у новонароджених звивисті, мають більше вигинів, їх діаметр у середньому 0,3—0,4 см (досить вузький). Ці особливості сприя­ють застою сечі і приєднанню бактеріальної мікрофлори.

• Сечовий міхур у новонароджених розташований вище, ніж у до­рослих (над симфізом). Передня його стінка не вкрита очеревиною.

• Сли­зовий шар міхура добре розвинений.

• Ємкість міхура змінюється : у новонародженого — ЗО мл, у віці 1 року — 60 мл, 5 років — 135 мл, 14 років — 260 мл.

• Сечівник у дівчаток коротший, його довжина 1—2 см, а діаметр ширший, ніж у хлопчиків.

• У хлопчиків сечівник завдовжки 5—6 см, його згини виражені сильніше, що треба враховувати під час катетеризації. У каналі слабо розвинута еластична тканина та сполучнотканинна основа. Слизовий шар розвинутий добре.

• Акт сечовиділення в перші місяці життя відбувається на основі природжених безумовних спінальних рефлексів. Пізніше він регулюється підкіркою і корою великого мозку.

Сечокислий інфаркт - відкладання сечової кислоти у вигляді кристалів у просвіті збиральних трубочок - спостерігається у 50-60% новонароджених на 1-й тиждень життя. “Інфарктна “ сеча жовто-цегляного кольору, каламутна, залишає на пелюшці пляму такого ж кольору. Причиною підвищеного виділення сечової кислоти з сечею (якщо у дорослих в добовій сечі азот сечової кислоти складає 2,5-3 мг/кг, то в новонароджених близько

5-10 мг/кг) є насамперед розпад в цей час великої кількості клітин (в основному лейкоцитів). Із нуклеїнових кислот ядер цих клітин утворюється багато пуринових і піримідинових речовин, кінцевим етапом їх метаболізму є сечова кислота.

Механізм сечоутворення

Нирковий кровообіг та клубочкова фільтрація

• У дорослих кровообіг через нирки становить 1200 мл за 1 хв і(20— 25 % хвилинного об'єму), у новонароджених — лише 5 % хвилшР^Н0Г0 об'єму крові.

• За 2 міс життя кровообіг у нирках значно збільшується,

• У віці З років він такий, як у дорослих.

• У новонароджених краще кровопостачається мозковий шар нирок, а у дорослих — кірковий.

• У дітей плазмоток у нирках в абсолютних та відносних величині (до поверхні тіла) менший, ніж у дорослих.

• З віком плазмоток збільшується.-Він характеризується секрецією парааміногіпурової кислоти (ПАГ)

• Діаметр пор фільтрівної мембрани у дітей у 2 рази менший, ніж у дорослих. Низька проникність мембрани, а також мала площа фільтрованої поверхні зумовлюють низьку швидкість фільтрації. У дітей раннього віку вона становить 20—27 % від величини у дорослих.

• З віком мембрана стоншується, кількість і діаметр пор збільшується, збільшується і фільтрівна поверхня клубочкового апарату.

Реабсорбція та секреція в проксимальних сегментах

• У момент народження канальцевий апарат нефрона сформований недостат­ньо.

• Білки і глюкоза реабсорбуються повністю. Це пояснюється вели­чиною максимальної реабсорбції, яка залежить від швидкості клубочкової фільтрації.

• Чим більша клубочкова фільтрація, тим більший об'єм реаб­сорбції в проксимальному відділі канальців. Ця залежність називається клубочкоканальцевим балансом, формується такий баланс ще у плода.

• Клітинні елементи реабсорбції глюкози у новонародженого вже сформовані й при

малій кількості глюкози в первинній сечі вона повертається в кров.

• У новонародженого амінокислоти реабсорбуються менш інтенсивно,

що може призвести до появи їх у сечі.

Менш інтенсивно в проксимальних канальцях реабсорбуються також іони і вода.

• Механізми секреції у дітей розвиваються після народження.

Реабсорбція

в дистальних відділах нефрона

• У дистальних відділах канальців і збиральних трубочках реабсорбція натрію відбувається значно інтенсивніше, ніж у проксимальних відділах нефрона.

• Активність реабсорбції натрію пов'язана з активністю ренін-ангіотензин-альдостеронової системи.

• Очищення плазми крові від натрію у новонарод­жених становить лише 1/5 очищення у дорослих.

• У новонароджених дітей уведений натрій затримується в організмі. Це супроводжується накопичен­ням води і збільшенням об'єму позаклітинної рідини, тому діти схильні до розвитку набряків.

• Нирки новонароджених не здатні утворювати гіпертонічну сечу. З віком концентрувальна здатність нирок підвищується, так само, як і довжина петель

нефрона.

• У дітей позитивний азотистий баланс супроводжується меншим утво­ренням сечовини та меншим надходженням її зі збиральних трубочок у моз­ковий шар нирок.

• Діти, які перебувають на грудному вигодовуванні, виділяють гіпо­тонічну сечу, а діти, що отримують коров'яче молоко або суміші, частіше виділяють гіпертонічну сечу.

• Концентрувальна здатність нирок розвивається у дітей швидше, якщо діти перебувають на штучному вигодовуванні.

• Підви­щення концентрації сечі залежить від виділення вазопресину. Нирки новона­родженого не чутливі до цього гормону.

• Концентрувальна здатність нирок у віці 1 року досягає величин, які характерні для дорослих.

• Діти раннього віку втрачають відносно більше води через шкіру і легені.

• Діти віком 1 року виділяють за добу рідини на 1 кг маси через легені; 40—80 мл через киш­ки; 50—100 мл через нирки.

• У дітей різного віку відбува­ються зміни показників відносної густини та осмолярності.

• Виведення сечі у грудних дітей відносно маси тіла більше, ніж у дорослих.

• На виведення од­накової кількості сечовини, сечо­вої кислоти, іонів у дітей витра­чається в 2—3 рази більше води, ніж у дорослих.

• Добовий діурез зростає з віком.

• У дітей віком понад 1 рік добовий діурез розраховується за формулою:

600 + 100 (п-1), де п — вік у роках.

• Кількість добової сечі, розрахована відносно маси тіла, змінюється.

• Добова потреба у воді в дітей більша, ніж у дорослих.

• У новонарод­жених і дітей раннього віку недорозвинуте відчуття спраги, цим пояс­нюється схильність дітей до дегідратації.

• Функції нирок у грудних дітей достатні для забезпечення водно-со­льового гомеостазу, якщо дитина перебуває на грудному вигодовуванні.

• Резерви пристосування до змін складу і властивостей внутрішнього сере­довища у маленьких дітей обмежені. Фізіологічні властивості нирок удос­коналюються з віком.

Особливості регуляції сечоутворення.

• Сечоутворення відбувається завдяки процесам ультрафільтрації, реабсорбції, секреції та екскреції.

• Внаслідок ультрафільтрації отримується первинна сеча, яка відрізняється від плазми меншою (в 1000 разів) кількістю білка. У подальшому шляхом реабсорбції 99% води і розчинених у ній речовин подають в кровообіг.

• Кінцевий склад сечі формується завдяки секреції йонів Н+ та К+. Ці механізми регулюють об”єм і склад рідин організму, обумовлюючи екскреторну діяльність нирок.

• Об”єм виділеної сечі контролюється АДГ гіпофіза (вазопресин) та власною гуморальною системою нирок - юкстагламерулярним апаратом (ЮГА). ЮГА являє собою м”язово-гранулярні клітини, розташовані в стінці артеріоли, яка приносить кров до клубочка безпосередньо в місці впадіння її в клубочок. Такі самі клітини є в стінці дистальної частини канальця, відіграючи роль рецепторів ЮГА, які збуджуються в разі змін концентрації Nа+, або кількості води в канальцях. Збудження їх стимулює секрецію реніну артеріолярними клітинами ЮГА. Ренін, надходячи в кровообіг,впливає на циркулюючий ангіотензиноген, перетворюючи його в активний ангіотензин. Під впливом цієї речовини гломерулярні відділи надниркових залоз виділяють альдостерон.

• Підвищення активності ренін - ангіотензин альдостерон сприяє збільшенню реабсорбції в проксимальній частині канальців,що зменшує діурез.

• Канальцева реабсорбція пригнічується паратиреоїдним гормоном (ПТГ), який підвищує дистальну канальцеву реабсорбції К+.

• Більша частина йонів магнію реабсорбується під впливом ПТГ у висхідному відділі канальців.

• В присутності вазопресину (АДГ) збірна система нирок стає проникною для води, яка потім пасивно реабсорбується у відповідь на високу концентрацію Nа+, СI - та сечовини в мозковому інтерстиції.

• За відсутністю вазопресину сеча стає розведеною.

• Як уже вказувалось у новонароджених нирки слабо реагують на гормональні регулятори процесів реабсорбції.

• У людей старшого віку зниження чутливості до гормональних регуляторів сечоутворення АДГ та альдостерону пов”язано з розвитком склерозу.

Виведення сечі

• У перші 12 год після народження сечовиділення може бути відсутнє,

• У перші 5 днів частота сечовиділень становить 4—5 разів на добу.

• Через 7 днів завдяки стабілізації харчування грудним молоком частота сечо­виділень збільшується до 20—25 разів на добу.

• З віком частота сечовиділень зменшується, а об'єм сечового міхура збільшується.

• У дорослих денний діурез перевищує нічний у 2—3 рази.

• У дітей добовий ритм виведення сечі з'являється на 2-му місяці життя.

• У більшості дітей денний діурез перевищує нічний.

Геронтологічнї зміни сечової системи

• У старечому віці відбуваються морфологічні зміни нирок, прогресує ат­рофія ниркової паренхіми, втрачається 1/3—1/2 нефронів, які функціону­ють, формується нефросклероз. У віці 40 років у людини кількість нор­мальних клубочків становить 95 %, у 90 років їх зменшується до 63 %.

• Го­ловною причиною старіння клубочків є стовщення, ущільнення і ре­дуплікація базальної мембрани клубочкових капілярів.

• Виражені зміни відбуваються і в канальцях нефрона. З віком зменшується об'єм канальців, розширюються їх просвіти, скорочується число канальцевих клітин. Збільшується довжина проксимальних канальців. У дистальних канальцях утворюються дивертикули, число яких збільшується з віком. Подібно до гломерулярної мембрани змінюється з віком тубулярно-базальна мембра­на, вона стовщується й ущільнюється.

• Зміни судин нирок з віком посилюються.

• Характерною рисою старіння ниркових судин є процес утворення шунтів між артеріолами, то­му значна частина кровообігу від кіркового шару нирок відхиляється до мозкового шару.

• Іншою характерною зміною судин нирок є ущільнення стінок артерій різного порядку.

• З віком артерії видовжуються, втрачають прямолінійність, набувають дугоподібного вигляду, а потім — спірале­подібного.

• Артерії в старечому віці мають нерівномірний просвіт, з тен­денцією до звуження від воріт нирки до кори.

• Площа поперечного просвіту ниркових артерій поступово зменшується.

• У м'язових стінках ар­терій відкладається колаген, еластична тканина втрачається. Вікові зміни артеріол нирки призводять до гіалінозу.

• З віком змінюється інтерстицій нирок, збільшується кількість сполучної тканини, особливо в пірамідах мозкового шару.

• Зміни в нирках впливають на їх функцію. У процесі старіння організму підвищується опір у судинній системі нирок.

• Підвищення опору з віком закономірно скорочує участь нир­кових фракцій у хвилинному об'ємі кровообігу.

• З віком знижується екскре­торна функція нирок, поступово зменшується добовий діурез.

• Канальцева реабсорбція води знижується, виведення ниркою електролітів — натрію, калію, кальцію, магнію, хлору — прогресивно зменшується.

• Вікові структурні, функціональні та метаболічні особливості нирок, зміни форм реактивності органа, нейрогуморальної регуляції знижують адаптогенні реакції нирок як функціональної системи. Це призводить до збільшення кількості захворювань нирок у людей віком понад 70 років, підвищення вірогідності ниркової декомпенсації в умовах стресу, не­обхідності зниження доз лікарських препаратів.

• Відбуваються вікові зміни і з боку сечових шляхів.

• Ниркові чашечки і миски втрачають еластичність, їх об'єм зменшується.

• З'являється слаб­кість м'язів-замикачів через атрофію м'язових волокон,

втрачається скоро­тливість м'язів стінок. Тому швидкість і сила рухів ниркових чашечок і мисок з віком зменшуються.

• Сечоводи з віком стовщуються, втрачають еластичність, розширюються і видовжуються, порушується їх перисталь­тика.

• М'язова стінка сечоводів стоншується, послаблюються сфінктери. Тому з віком стають частими рефлюкси.

• Сечовий міхур змінюється мало. Спостерігається стовщення його стінки за рахунок зменшення кількості еластичної тканини, зменшується його ємкість.

• Послаблюється скорот­ливість внутрішнього і зовнішнього сфінктерів, поздовжніх м'язів сечів­ника.

• Змінюється взаємовідношення сечівника і дна сечового міхура, що полегшує виділення сечі і може стати причиною її нетримання.

• З віком зменшується ефективність захисних механізмів сечового міхура, що забез­печують стерилізацію сечі. Тому в старечому віці спостерігається високий рівень інфікування сечових шляхів.

Проблеми, пов'язані із сечовими органами

Стан сечової системи потрібно оцінювати, враховуючи вік пацієнта, дані комплексного дослідження нирок і сечових шляхів.

Комплексне дослідження має включати анамнез, огляд, пальпацію, перкусію, лабораторне та інструментальне дослідження.

• Анамнез

• Потрібно з'ясувати у пацієнта:

  • чи був біль у животі або в ділянці попереку;

  • чи були дизуричні розлади (часте, рідке, болісне сечовипускання, не­тримання сечі, енурез);

  • чи були набряки, швидке збільшення маси тіла;

  • чи підвищувався артеріальний тиск, який супроводжувався запамо­роченням голови, головним болем;

  • чи змінювався вигляд сечі (каламутна з осадом, зміна кольору);

  • підвищення температури;

  • диспептичні розлади;

  • слабкість, млявість, гіподинамія, схуднення тощо.

Огляд

• Під час проведення загального огляду та огляду за системами органів важ­ливо дати оцінку робочого стану нирок за такими критеріями:

• Блідість шкірних покривів через спазм артеріол або розвиток анемії.

• Воскоподібна блідість вказує на амілоїдоз нирок, блідість з ікте-ричним відтінком — на уремію (при цьому на шкірі помітні екхімози, шкіра суха, має запах аміаку).

• Набряки або пастозність на обличчі та кінцівках.

• Набряки можуть бути загальними (анасарка).

• Помітні звужені очні щілини, набряк повік, пастозність обличчя, зміна контурів суглобів. Зміна поведінки пацієнта.

Пальпація

• Нирки (частіше праву) можна пальпувати у дітей перших 2 років життя.

• У дітей старшого віку і дорослих нирки в нормі не пальпуються.

• Визна­чення нирок під час пальпації у дітей старшого віку і дорослих є свідчен­ням їх збільшення або зміщення.

• Збільшення розмірів нирок визначається в разі запалення, гідро-, піонефрозу, полікистозу, пухлин тощо.

• Іноді мож­на визначити нефроптоз, блукаючу нирку.

• Болісні відчуття будуть під час пальпації нирки у хворого на пієлонефрит.

• Пальпацію живота використовують для виявлення болісності по ходу сечоводів, а також для визначення розмірів і консистенції сечового міхура.

• У нормі міхур пальпується тільки у дітей грудного віку.

Перкусія

• Визначення симптому Пастернацького використовують для виявлення на­явності болю в ділянці попереку.

• Позитивний симптом вказує на запальні процеси в нирках та навколонирковій клітковині, сечокам'яну хворобу.

Додаткові методи дослідження:

• лабораторні (загальний аналіз сечі, аналіз сечі за Нечипоренком, Ам-бурже, Адіссом—Каковським, Зимницьким, бактеріологічне дослідження сечі тощо);

• інструментальні (ультразвукове, ендоскопічне, рентгенологічне, не-фробіопсія).

• На основі оцінки стану пацієнта медична сестра формулює й узгоджує з родичами пацієнта проблеми і складає план сестринського догляду.