Пальпація. Перкусія. Аускультація

Отримані під час об'єктивного обстеження дані дають змогу оцінити стан пацієнта за такими клінічними проявами:

• шляхом пальпації серцевого поштовху визначити його локалізацію, поширеність, висоту, силу (резистентність), тремтіння передньої грудної стінки;

• характеризуючи пульс, визначити частоту, ритмічність, слабкість, пружність, висоту, повноту;

• проводячи перкусію серця, визначити його розміри, положення в грудній порожнині, межі абсолютної та відносної тупості;

• проводячи аускультацію серця, дати характеристику тонам у різних положеннях пацієнта (лежачи, сидячи, стоячи), до і після фізичного наван­таження, під час нормального дихання та під час його затримки;

• характеризувати І тон (систолічний) та II тон (діастолічний) за кри­теріями звучності, ритмічності, інтенсивності, тембру, тривалості, ло­калізації, зміни під час фізичного навантаження або в різних положеннях тіла;

• визначити під час аускультації серцеві шуми за інтенсивністю, тем­бром, тривалістю, локалізацією, зв'язком із систолою чи діастолою;

• під час аускультації судин визначити артеріальний тиск.

Додаткові методи обстеження

• рентгенографія серця і головних судин у 3 проекціях;

• електрокардіографія (ЕКГ), фонокардіографія (ФКГ);

• полікардіографія, векторкардіографія;

• ехокардіографія;

• ультразвукова діагностика (УЗД) серця;

• реовазографія, реокардіографія;

• функціональні проби серцево-судинної системи.

На основі оцінки стану пацієнта медична сестра формулює й узгоджує з родичами пацієнта проблеми та складає план сестринського догляду.

Проблема Біль за грудниною з іррадіацією в ліву руку, ліву ло­патку, ліву щелепу

Причина Стенокардія.

Мета Ліквідація больового нападу.

Дії медичної сестри

• Заспокоїти пацієнта.

• Допомогти зайняти зручне положення в ліжку, виміря-сестри ти АТ, пульс.

• Записати ЕКГ.

• Дати хворому таблетку нітрогліцерину під язик.

• У разі необхідності повторити вживання нітрогліцерину че­рез 5—7 хе.

• Якщо нітрогліцерин не дає ефекту, ввести за призна­ченням лікаря наркотичний анальгетик (промедол, ом-нопон) або суміш такого складу: спазмолітик (папаве­рин, но-шпа), анальгетик (анальгін) та антигістамін-ний засіб (димедрол, піпольфен).

• Налагодити кисневу інгаляцію.

• У важких випадках забезпечити госпіталізацію хворого в кардіологічне відділення (госпіталізацію здійснюють після зняття больового синдрому).

Проблема Біль у серці, який не знімається нітрогліцерином і супроводжується нудотою, блюванням, пітливістю, порушенням ритму серця, відчуттям нестачі повітря

Причина Інфаркт міокарда.

Мета Зняття болю, обмеження зони некрозу, запобігання ускладненням.

Дії медичної сестри

• Заспокоїти хворого.

• Надати пацієнту положення напівсидячи з опущеними ногами.

• Записати ЕКГ, виміряти АТ, пульс.

• Давати по одній таблетці нітрогліцерину під язик кожні 10—15 хе протягом 1—1,5 год.

• Це сприятиме об­меженню зони некрозу в міокарді.

• З метою знеболення за призначенням лікаря внутрішньовенно ввести:

  • у разі помірного болю — суміш, яка складається з анальгетика, спазмолітика та антигістамінного засобу (див. вище);

  • у разі кардіогенного шоку — наркотичний аналь­гетик.

• За призначенням лікаря з метою розсмоктування тромбу у вінцевій артерії внутрішньовенно ввести тромболік (стрептокіназа, стрептодеказа) за схемою.

• Організувати госпіталізацію хворого в кардіологічне відділення після купірування болю.

• Хворого не можна перевдягати.

• Транспортувати хворого на ношах у го­ризонтальному положенні машиною швидкої допомоги.

Проблема Різке падіння систолічного артеріального тиску нижче 80 мм рт. ст. (у гіпертоніків

— нижче 120 мм рт. ст.), пульсового тиску — нижче ЗО мм рт. ст. Колір шкіри

сірувато-блідий, вона вкрита липким потом. Хворий загальмований, кількість сечі

менше ніж 20—30 мл/год

Причина Інфаркт міокарда, що ускладнився кардіогенним шоком.

Мета Ліквідація болю, нормалізація гемодинаміки і мікроцирку-ляції серця.

Дії медичної сестри

• Покласти хворого в ліжко, заспокоїти.

• Негайно викликати лікаря.

• Виміряти АТ, пульс.

• Налагодити подачу зволоженого кисню.

• Пункція периферійної вени голкою великого діаметра.

• За призначенням лікаря налагодити інфузію рео-поліглюкіну пресорних амінів (дофамін) на ізотонічному розчині (внутрішньовенно повільно).

• З метою підвищити артеріальний тиск внутрішньо­венно ввести стероїдні гормони (преднізолон, гідрокор­тизон).

• На тлі розпочатої інфузії провести знедолення нарко­тичними анальгетиками (промедол).

• Катетеризація сечового міхура з наступним контро­лем погодинного діурезу.

• Уразі нормалізації гемодинаміки госпіталізувати хворо­го в реанімаційний блок кардіологічного відділення.

• Су­проводжуючи хворого, стежити за його станом, АТ, пульсом.

Проблема Сильний загруднинний біль, дифузний ціаноз, задишка, прогресуюче падіння АТ

Причина Тромбоемболія легеневої артерії.

Мета Ліквідація болю і нормалізація системи згортання крові.

Дії медичної сестри

• Заспокоїти хворого.

• Надати в ліжку положення з трохи піднятою верхньою сестри частиною тіла.

• Налагодити кисневу інгаляцію.

• Провести за призначенням лікаря знеболення наркотич­ними анальгетиками, протишокові заходи, ввести внутрішньовенно гепарин по 10—15 тис. ОД.

• Контролювати пульс, АТ

• Записати ЕКГ.

• Після купірування болю, шоку, зменшення гострої ди­хальної недостатності забезпечити транспортування хворого в горизонтальному положенні з трохи піднятою верхньою частиною тіла в реанімаційний блок кардіоло­гічного відділення.

Проблема Серцебиття

Причина Синусова або пароксизмальна тахікардія.

Мета Зниження частоти серцевих скорочень.

Дії медичної сестри

• Заспокоїти хворого.

• Забезпечити хворому зручне положення в ліжку.

• Викликати лікаря. Записати ЕКГ.

• Провести механічні вагусні проби (проба Вальсальве пе­редбачає сильне натужування пацієнта після глибокого вдиху в положенні сидячи).

• Позитивна проба вказує на лабільність вегетативної системи.

• За призначенням лікаря внутрішньовенно ввести анти-аритмічний препарат та налагодити внутрішньовенне краплинне введення так званої поляризувальної суміші (глюкоза, інсулін та панангін).

• У разі важкої форми аритмії забезпечити переведення хворого в палату інтенсивної терапії.

Проблема Перебої в роботі серця

Причина Екстрасистолічна аритмія.

Мета Нормалізація серцевого ритму.

Дії медичної сестри

• Дії Забезпечити хворому зручне положення в ліжку.

• Заспокоїти хворого.

• Викликати лікаря.

• Підрахувати пульс, виміряти АТ. Записати ЕКГ.

• Якщо екстрасистоли спричиняють погане відчуття у хворого, за призначенням лікаря внутрішньовенно ввес­ти антиаритмічний засіб, налагодити внутрішньовен­ну інфузію поляризувальної суміші (див. вище).

Проблема Серцебиття, що супроводжується перебоями в ро­боті серця

Причина Миготлива аритмія.

Мета Нормалізація серцевого ритму.

Дії медичної сестри

• Заспокоїти хворого, забезпечити йому зручне положення в ліжку

• Викликати лікаря.

• Підрахувати пульс, виміряти АТ.

• Записати ЕКГ.

• За призначенням лікаря внутрішньовенно ввести анти­аритмічний засіб, налагодити внутрішньовенну інфузію поляризувальної суміші.

• Після покращення стану і зменшення ЧСС до 90—110 за 1 хв транспортувати хворого в кардіологічне відділення.

Проблема Зникнення пульсу, падіння артеріального тиску до 0, смертельна блідість шкіри, стан

непритом­ності

Причина Тріпотіння і миготіння шлуночків.

Мета Припинення фібриляції шлуночків і відновлення синусно­го ритму.

Дії медичної сестри

• Негайно викликати лікаря.

• Розпочати серцево-легеневу реанімацію.

• Підготувати дефібрилятор до роботи.

• Після першого електроімпульсу дефібрилятора записати ЕКГ.

Проблема Стан непритомності, відсутність пульсу на вели­ких артеріях, зупинка дихання або

раптова поява дихання аномального типу

Причина Раптова смерть.

Мета Відновлення серцевої діяльності й дихання.

Дії медичної сестри

• Негайно викликати лікаря.

• Розпочати серцево-легеневу реанімацію:

• покласти хворого горизонтально на спину;

оглянути ротову порожнину — за наявності слизу, зуб­них протезів, блювотних мас швидко забрати їх будь-яким способом, голову хворого повернути на бік (небез­пека аспірації);

• після відновлення прохідності дихальних шляхів присту­пити до штучної вентиляції легень шляхом "рот у рот" або "рот у ніс";

• для відновлення серцевої діяльності організувати госпіталізацію хворого в реанімаційне відділення для спеціальної мозкової реанімації.

• Супроводжувати хворо­го під час госпіталізації.

Проблема Підвищення АТ

Причина Гіпертонічна хвороба

Мета Нормалізація АТ.

Дії медичної сестри

• Заспокоїти хворого, забезпечити йому зручне положення в ліжку.

• Виміряти АТ, підрахувати пульс.

• За призначенням лікаря забезпечити вживання хворим таблетованих гіпотензивних засобів або ввести при­значений лікарем препарат внутрішньом'язово чи внутрішньовенно.

Проблема Різке раптове підвищення АТ, що супроводжується серцебиттям, болем у ділянці

серця, головним бо­лем, запамороченням голови, нудотою, порушенням зору, ознобом,

пітливістю, відчуттям жару

Причина Гіпертонічний криз.

Мета Зниження АТ на 25—ЗО %, покращення загального ста­ну хворого.

Дії медичної сестри

• Заспокоїти хворого.

• Забезпечити хворому положення в ліжку з трохи піднятою верхньою частиною тіла.

• Забезпечити вживання хворим седативного засобу (на­стоянки валеріани, собачої кропиви). Виміряти АТ, підрахувати пульс.

• За призначенням лікаря внутрішньом'язово або внутрішньовенно ввести гіпотензивний засіб, діуретик (лазикс).

• Записати ЕКГ.

• Зробити гарячі ніжні ванни або прикласти грілки до ніг хворого, поставити гірчичники на потилицю, шию.

• Можна поставити банки вздовж хребта.

• Після зниження АТ на 25—30 % забезпечити госпіталізацію хворого в кардіологічне (терапевтичне) відділення машиною швидкої допомоги.

• Супроводжува­ти хворого, стежити за його станом, вимірювати АТ.

Проблема Зниження АТ

Причина Гіпотонія.

Мета Нормалізація АТ.

Дії медичної сестри

• Покласти хворого в ліжко.

• Виміряти АТ, підрахувати пульс.

• Забезпечити вживання хворим засобів, які підвищують АТ (настоянку елеутерококу, женьшеню).

• Напоїти хворого міцним чаєм або кавою.

Проблема Раптова короткочасна непритомність

Причина Гостра гіпоксія мозку

Мета Домогтися опритомнення хворого.

Дії медичної сестри

• Забезпечити надходження свіжого повітря (відчинити вікно, двері, розстібнути гудзики, пояс, зняти одяг, як­що він здавлює тіло).

• Покласти хворого так, щоб нижня частина тіла була трохи піднята.

• Дати вдихнути пари нашатирного спирту або оцту.

• Обприскати обличчя холодною водою.

• Розтерти тіло хворого.

• За призначенням лікаря підшкірно ввести кодеїн або кордіамін.

Проблема Різке падіння АТ, що супроводжується порушенням або втратою притомності

Причина Колапс.

Мета Нормалізація АТ.

Дії медичної сестри

• У разі ортостатичного колапсу, який виникає внаслідок різкого переходу з горизонтального положення у вертикальне, надати допомогу, як у разі непритомності (див. вище).

• Забезпечити доступ до вени, розпочати інфузійну те­рапію (ізотонічний розчин, реополіглюкін, глюкоза).

• За призначенням лікаря ввести препарати, що підвищу­ють тонус судин (розчин адреналіну, мезатону ефед­рину).

• Простежити за лікуванням, яке спрямоване на ліквідацію основного захворювання.

Проблема Інспіраторна ядуха

Причина Серцева астма, набряк легень.

Мета Зменшити приток венозної крові до легень.

Дії медичної сестри

• Заспокоїти хворого.

• Хворий має перебувати в положенні сидячи, щоб кров депонувалася в нижніх кінцівках.

• З метою зниження об'єму циркулюючої крові накласти венозні джгути на ноги й одну руку (розпускати їх кожні 20—ЗО хв) або зробити гарячу ніжну ванну.

• Налагодити кисневу інгаляцію.

• У разі набряку легень кисень пропускають через ємність із 60 % спиртом для зменшення утворення пінистого харкотиння.

• Забезпечити доступ до вени.

• Внутрішньовенно ввести діуретик лазикс — 2—4 мл.

• За призначенням лікаря підшкірно ввести 1 мл морфіну для зменшення частоти дихання та усунення збудження.

• Забезпечити вживання хворим однієї таблетки нітрогліцерину під язик кожні 10 хв.

• У разі зниження частоти дихання до 20—25 за 1 хв, відсутності піни і вологих хрипів, нормалізації та стабілізації АТ, якщо хворий може лежати, транспорту­вати його машиною швидкої допомоги в кардіологічне (терапевтичне) відділення, по можливості в положенні лежачи.

Кровообіг до і після народження

КРОВООБІГ ПЛОДА

Рис. 11.46. Кровообіг людини до народження. Стрілки вказують напрям кровотоку. Зверніть увагу, де насичена киснем кров змішується з деоксигенованою кров'ю: у печінці (I), у нижній порожнистій вені (II), у правому передсерді (III), у лівому передсерді (IV) та в місці впадіння артеріальної протоки у низхідну аорту (V).

Перед народженням кров від плаценти, приблизно на 80% насичена киснем, повертається до плода пуповинною веною. Наблизившись до печінки, основна маса цієї крові проходить крізь венозну протоку безпосередньо в нижню порожнисту вену, минаючи печінку. Невелика частина крові надходить у синусоїди печінки і змішується з кров'ю ворітної системи кровообігу (Рис. 11.46). Сфінктерний механізм у венозній протоці, поблизу входу в пуповинну вену, регулює надходження пуповинної крові у синусоїди печінки. Вважають, що цей сфінктер закривається, коли внаслідок скорочення матки венозний приплив занадто зростає, і таким чином це запобігає різкому перевантаженню серця.

Після короткого шляху нижньою порожнистою веною, де плацентарна кров змішується із деоксигенованою кров'ю, що повертається з нижніх кінцівок, вона потрапляє у праве передсердя. Звідси вона скеровується до овального отвору клапаном нижньої порожнистої вени, і основна маса крові потрапляє безпосередньо у ліве передсердя. Але невелика частина залишається у правому передсерді, оскільки затримується нижнім краєм вторинної перегородки — роздільного гребеня. Тут ця кров змішується із десатурованою кров'ю, що повертається від голови та рук верхньою порожнистою веною.

З лівого передсердя, де вона змішується з невеликою кількістю десатурованої крові з легень, кров потрапляє у лівий шлуночок і висхідну аорту. Оскільки вінцеві та сонні артерії є першими гілками висхідної аорти, міокард та мозок постачаються добре оксигенованою кров'ю. Десатурована кров із верхньої порожнистої вени через правий шлуночок потрапляє у легеневий стовбур. Оскільки опір у легеневих судинах підчас внутрішньоутробного життя високий, основна маса крові проходить безпосередньо в артеріальну протоку та низхідну аорту, де вона змішується з кров'ю із проксимальної аорти. Пройшовши низхідною аортою, кров прямує до плаценти двома пуповинними артеріями. Насичення крові киснем у пуповинних артеріях приблизно 58%.

На шляху від плаценти до органів плода кров у пуповинній вені поступово втрачає високе насичення киснем через змішування з десатурованою кров'ю. Теоретично змішування може статися у таких місцях (Рис. 11.46, IV): у печінці (I), за рахунок злиття з невеликою кількістю крові, що повертається з ворітної системи; у нижній порожнистій вені (II), яка несе деоксигеновану кров, що повертається від нижніх кінцівок, таза та нирок; у правому передсерді (III) — змішуванням із кров'ю, що повертається від голови та кінцівок; у лівому передсерді (IV) — змішуванням із кров'ю від легень; у місці впадіння артеріальної протоки в низхідну аорту (V).

Див. також Атласъ анатомическій (1913), зародышевое кровообращеніе.

ЦИРКУЛЯТОРНІ ЗМІНИ ПРИ НАРОДЖЕННІ

Рис. 11.47. Кровообіг людини після народження. Зверніть увагу на зміни, що відбуваються внаслідок початку дихання і припинення плацентарного кровотоку. Стрілки вказують напрям кровотоку.

Зміни у судинній системі при народженні викликані припиненням плацентарного кровообігу та початком дихання. Оскільки в цей самий час артеріальна протока закривається шляхом м'язових скорочень її стінки, кількість крові, що проходить крізь легені, швидко зростає. Це, своєю чергою, призводить до підвищення тиску в лівому передсерді. Одночасно тиск у правому передсерді зменшується внаслідок припинення плацентарного кровотоку. Тоді первинна перегородка накладається на вторинну, й овальний отвір закривається функціонально.

Отже, в судинній системі після народження відбуваються такі зміни (Рис. 11.47):

Закриття пуповинних артерій завершується скороченням гладкої мускулатури їхніх стінок і, можливо, викликається термічними і механічними подразниками та зміною у насиченні киснем. Функціонально артерії закриваються через кілька хвилин після народження. Справжня облітерація просвіту фіброзною проліферацією, однак, може тривати 2 - 3 місяці. Дистальні відрізки пуповинних артерій утворюють медіальні пупкові зв'язки, в той час як проксимальні відрізки залишаються відкритими у вигляді верхніх міхурових артерій (рис. 11.47).

Закриття пуповинної вени та венозної протоки відбувається невдовзі після закриття пуповинних артерій. Отже, кров із плаценти Ще деякий час після народження може надходити до плода. Після облітерації пуповинна вена утворює круглу зв'язку печінки у нижньому краї серпоподібної зв'язки. Венозна протока, що проходить від круглої зв'язки до нижньої порожнистої вени, також облітерується і формує венозну зв'язку.

Закриття артеріальної протоки шляхом скорочення м'язової стінки настає майже відразу після народження та регулюється брадикініном — речовиною, що вивільняється в легенях під час початкового вдиху. А втім, ангіокардіографією та серцевою катетеризацією виявлено, що протягом перших днів після народження лівоправий шунт є нормальним явищем. Повна анатомічна облітерація шляхом проліферації інтими, як вважають, триває 1-3 місяці. У дорослої людини облітерована артеріальна протока утворює артеріальну зв'язку.

Закриття овального отвору зумовлено підвищенням тиску в лівому передсерді, поєднаним зі зменшенням тиску в правих відділах серця. З першим вдихом первинна перегородка притискається до вторинної. Протягом перших днів життя таке закриття є зворотним. Крик дитини викликає скидання крові справа наліво, спричинюючи таким чином періодичний ціаноз новонародженого. Тривале накладання перегородок, поступово призводить до їх злиття протягом 1 року. Проте у 20% осіб повне анатомічне закриття так і не настає (незарощений овальний отвір).

Лімфатична система

Лімфатична система починає розвиватися пізніше від серцево-судинної, і з'являється лише на п'ятому тижні гестації. Походження лімфатичних судин до кінця не з'ясоване; можливо, вони формуються in situ з мезенхіми або постають із мішкоподібних виростів з ендотелію вен. В результаті утворюються шість первинних лімфатичних мішків: два яремних — у місці злиття підключичних та передніх кардинальних вен; два клубових — у місці злиття клубових та задніх кардинальних вен; один ретроперитонеальний — біля кореня брижі; та лімфатична цистерна, яка локалізується дорзально від ретроперитонеального мішка. Численні канали сполучають мішки між собою і відводять лімфу від кінцівок, тулуба, голови та шиї. Два головних канали, права і ліва грудні протоки разом з cisterna chyli впадають у яремні мішки, як тільки між ними двома сформується анастомоз. Тоді з дистального відрізка правої грудної протоки, анастомозу та краніальної частини правої грудної протоки розвивається грудна протока. Права лімфатична протока проходить із краніальної частини правої грудної протоки. Обидві протоки зберігають первинний зв'язок із внутрішньою яремною та підключичною веною і впадають у місце їх злиття. Через наявність багатьох анастомозів остаточний вигляд грудної протоки має численні варіанти.