Вікові зміни системи згортання крові

Кров плода до 5-го місяця ембріогенезу не має здатності до згортання. Це пояснюється відсутністю фібриногену, який є І фактором згортання крові. Після 5-го місяця внутрішньоутробного розвитку фібриноген з'являється в невеликій кількості — 0,6 г на 1 л. Після народження в крові дитини фібриногену на 10—30 % менше, ніж у дорослих. Вміст його швидко збільшується в перші 5 днів життя і досягає рівня дорослих — 2—4 г на 1 л. У крові плода протромбін — II фактор згортання крові — з'являється на 5-му місяці внутрішньоутробного розвитку. У момент народження в крові дитини протромбін становить 90 % від норми дорослої людини. У момент народження дитини концентрація гепарину наближається до нор­ми дорослого. Для періоду новонародженості характерна значна індивіду­альна розбіжність вмісту окремих факторів згортання крові. Однак час згортання крові у новонароджених такий самий, як у дорослих. У клінічній практиці існують різні методики визначення часу згортання крові (табл. 8). Тривалість кровотечі у дітей відповідає такій у дорослих.

ВІКОВІ ЗМІНИ

системи крові

Вікова інволюція відбувається в кістковому мозку, в органах з лімфоїдною тканиною: селезінці, лімфовузлах, мигдаликах. Маса цих органів різко зменшується до 65—70 років. У периферійній

СИСТЕМА КРОВІ

113

крові знижується кількість імунокомпетентних клітин, порушується ак­тивність Т- і В-лімфоцитів.

У кістковому мозку з віком розростається ретикулярна строма, збільшується кількість ретикулярних і колагенових волокон. Гліко-заміноглікани в стінках судин мікрорусла розкладаються, відбувається облітерація каналів гаверсових систем, що призводить до порушення кро­вопостачання кісткового мозку. Відбувається заміна кровотвірноі тканини на жирову.

За даними трепанобіопсії клубової кістки, кровотвірна тканина у віці 30 років становить 50 %, а у віці після 70 років — 30 %. У старих людей знижується функція еритроцитарного червоного ростка, ШОЕ помірно збільшується. Зміна лейкопоезу з віком полягає в збільшенні в пери­ферійній крові зрілих клітин, зникають паличкоядерні нейтрофіли, змен­шується кількість еозинофілів. У кістковому мозку зменшуються бластні клітини-родоначальники, але без порушення дозрівання.

У кістковому мозку збільшується кількість плазматичних клітин, фа­гоцитів, пігментофагів, макрофагів. З віком змінюється тромбоцитопоез. Зменшується кількість мегакаріоцитів, збільшується кількість "старих" змінених гігантських клітин з порушенням темпу дозрівання ядра і цито­плазми. Молоді гігантські клітини забезпечують тромбоцитопоез і тром­боцитопенію. Кровотвірна система відображає загальні процеси старіння зі збереженням компенсаторних реакцій.

Вікові зміни системи крові впливають на структуру захворюваності у старих людей. Серед захворювань крові в людей після 70 років перше місце займають лейкози. Вони становлять 55 % серед захворювань систе­ми кровообігу.

Найчастіше зустрічається хронічний лімфолейкоз. На другому місці за частотою серед захворювань крові стоять анемії. У людей старечого віку вони мають важкий перебіг, важко коригуються заходами догляду і лікування. Частіше розвиваються залізодефіцитні анемії. Дефіцит заліза проявляється разом із дефіцитом фолієвої кислоти. Так, анемії проявля­ються гіпоксією, серцево-судинною недостатністю, м'язовою слабкістю, трофічними розладами (ламкість нігтів, сухість шкіри). У таких людей змінюється смак і нюх. У разі різкого дефіциту фолієвої кислоти і вітаміну В₁₂ може виникнути мегалобластна анемія.

Особливістю перебігу її у старих людей є розлад ходи, парестезії. Пізніше приєднуються діарея, набряки, симптоми декомпенсації серцевої діяльності. У кістковому мозку з'являються мегалобласти. У людей після 70 років знижена функція кісткового мозку зумовлює розвиток апластич-них анемій. У розвитку таких анемій беруть участь імунні механізми.

Особливістю клініки є гіпоксія, кровоточивість ясен через тромбоци­топенію, що супроводжує апластичну анемію. Водночас розвиток лейко­пенії зумовлює появу різних інфекційно-запальних процесів.

Проблеми, які виявляють у пацієнтів під час обстеження органів кровотворення

Оцінку стану пацієнта із захворюванням системи крові проводять з ураху­ванням віку пацієнта, його загального стану, а також лабораторних даних. Клінічне обстеження пацієнта включає з'ясування анамнезу, загаль­ний огляд, обстеження лімфатичних вузлів, кісткової системи, пальпацію печінки та селезінки.

Анамнез

У пацієнта необхідно дізнатися:

• коли вперше звернули увагу на блідість шкіри або іктеричність, жовтяницю;

• чи є ламкість нігтів і волосся;

• чи втратило волосся блиск;

• з чим пов'язане зниження апетиту або повна відмова від їжі;

• чи були носові кровотечі, кровотечі з лунки зуба, внутрішні крово­течі;

• чи з'являлися на шкірі петехії, великі крововиливи;

• яка локалізація елементів геморагічної висипки;

• коли з'явилися болісність і збільшення периферійних лімфатичних вузлів;

• чи є біль у животі, особливо в правому підребер'ї;

• чи є біль у кістках;

• чи були напади запаморочення, головного болю.

Звертається особлива увага на наявність слабкості, адинамії, дратли­вості пацієнта, його неспокій, швидку втомлюваність.

Збирається сімейний анамнез з урахуванням генетичної та спадкової патології, а також алергологічний анамнез, з'ясовується, чи є в родині хронічні інфекції (туберкульоз, венеричні захворювання), чи часті гострі інфекційні захворювання.

Огляд

Під час проведення огляду важливо звернути увагу на таке:

• колір шкіри, слизових оболонок та склер (блідість, жовтяниця);

• наявність геморагічної висипки (характер, розміри елементів, ло­калізація, симетричність, перебіг);

• наявність патологічних змін у ротовій порожнині (ділянки некрозу, афти, виразки);

• збільшення периферійних лімфатичних вузлів (визначається їх фор­ма, розмір, гіперемія шкіри над ними);

• збільшення колатеральних судин (венозна сітка);

• стан нігтів і волосся.

Перкусія, пальпація, аускультація дають змогу визначити і дати клінічну оцінку периферійним лімфатичним вузлам, оцінити патологічні зміни внутрішніх органів (збільшення печінки, селезінки), побачити, в якому стані система кровообігу, з боку якої проявляються зміни у вигляді слабкості тонів серця, систолічного шуму, тахі- або брадикардії.

Для діагностики захворювань системи крові важливе значення має правильна оцінка даних, які отримують під час дослідження морфо­логічних критеріїв плазми крові і формених елементів.

Клінічний аналіз крові — найпоширеніше лабораторне дослідження. Гемограма допомагає припустити наявність того чи того захворювання, а також допомагає визначити тактику подальшого догляду і лікування хво­рого. Однак діагностична цінність гемограми має значення лише в сукуп­ності з повним клінічним обстеженням пацієнта.

На основі даних повного клінічного обстеження медична сестра фор­мулює й узгоджує з родичами проблеми пацієнта, складає план сестринсь­кого догляду.

Проблема Блідість шкіри, ламкість нігтів і волосся, слабкість, сонливість, зниження апетиту Причина Зниження вмісту гемоглобіну й еритроцитів у крові

Мета Відновити нормальний вміст гемоглобіну й еритро­цитів у крові.

Дії медичної сестри

• Дати оцінку ступеня важкості анемії, разом з лікарем вирішити питання про необхідність госпіталізації, з'ясувати причини анемії.

• Виконувати призначення лікаря.

• Організувати правильний режим дня з максимальним

• перебуванням на свіжому повітрі.

• Створити комфортні умови, позитивний емоційний

• клімат.

• Організувати антианемічне харчування.

Проблема Збільшення числа еритроцитів у крові новонарод­женого

Причина Гіпоксія, пов'язана передусім з природженою вадою сер­ця.

Мета Спрямувати зусилля на ліквідацію гіпоксії у новонарод­женого.

Дії медичної сестри

• Організувати належний догляд за новонародженим у кювезі.

• Виконувати призначення лікаря.

Проблема Збільшення в крові новонародженого ретикулоцитів

Причина Посилення руйнування еритроцитів, що найчастіше буває пов'язано з гемолітичною хворобою новонарод­жених.

Мета Припинити руйнування еритроцитів.

Дії медичної сестри

• Разом з лікарем вирішити питання про замісне переливання крові новонародженому після з'ясування причин руйнування еритроцитів.

• Виконувати призначення лікаря.

Проблема Збільшення швидкості згортання крові

Причина Запальні та імунні процеси в організмі.

Мета Ліквідувати запальний чи імунний процес в організмі.

Дії медичної сестри

• Разом з лікарем провести повне клінічне обстеження пацієнта.

• З'ясувати причину такого стану. Виконувати призначення лікаря.

Проблема Поява жовтяниці

Причина Руйнування еритроцитів, підвищення в крові вмісту білірубіну.

Мета Припинити руйнування еритроцитів.

Дії медичної сестри

• З'ясувати причини появи жовтяниці.

• Провести разом з лікарем повне клінічне обстеження.

• Виконувати призначення лікаря.

Проблема Збільшення кількості нейтрофілів у периферійній крові

Причина Гнійно-загальні процеси в організмі пацієнта.

Мета Ліквідувати гнійно-запальний процес в організмі.

Дії медичної сестри

• Правильно прочитати аналіз білої крові, врахувати вік пацієнта.

• Звернути увагу на кількісний вміст паличкоядерних нейтрофілів і юних (зсув формули крові вліво).

• Разом з лікарем провести клінічне обстеження.

• Виконувати призначення лікаря.

Проблема Зменшення кількості лейкоцитів

Причина Вірусні інфекції, дія радіоактивних речовин, вплив деяких лікарських препаратів.

Мета Ліквідувати вплив на організм негативних чинників.

Дії медичної сестри

• З'ясувати причину лейкопенії.

• Провести з лікарем повне клінічне обстеження

• Вирішити питання про необхідність госпіталізації.

• Виконувати призначення лікаря.

Проблема Збільшення кількості лімфоцитів у периферійній крові

Причина Туберкульозна інтоксикація, аденовірусна інфекція, кір, паротитна інфекція, кашлюк, лімфатико-

гіпопластич-ний діатез, лімфобластний лейкоз.

Мета Спрямувати зусилля на ліквідацію інфекції та інтокси­кації в організмі.

Дії медичної сестри

• З'ясувати причину лімфоцитозу.

• Вирішити з лікарем питання про госпіталізацію пацієнта і специфічність лікування.

• Виконувати призначення лікаря.

Проблема Збільшення кількості моноцитів у периферійній крові

Причина Інфекційний мононуклеоз, вірусні захворювання.

Мета Ліквідувати інфекційний процес в організмі.

Дії медичної сестри

• З'ясувати причину моноцитозу.

• Провести повне клінічне обстеження пацієнта.

• Вирішити питання госпіталізації.

Проблема Зменшення кількості еозинофілів у периферійній

крові

Причина Важкі форми інфекційних захворювань. Несприятливий прогноз при таких захворюваннях, як кір,

черевний тиф, сепсис.

Мета Ліквідувати інфекційний процес в організмі.

Дії медичної сестри

• Негайно викликати лікаря чи повідомити його про стан пацієнта.

• Вирішити з лікарем питання догляду і лікування.

Проблема Зменшення кількості лімфоцитів у периферійній крові

Причина Період гарячки при інфекційних захворюваннях.

Несприятливий прогноз при таких захворюваннях, як лімфосаркома, лімфогранулематоз.

Мета Ліквідувати інфекційний процес, інтоксикацію в організмі.

Дії медичної сестри

• Викликати лікаря або повідомити його про стан пацієнта

• Вирішити питання подальшого догляду і лікування.

Проблема Зменшення кількості моноцитів у периферійній крові

Причина Важкі форми інфекційних хвороб, сепсис, лейкоз.

Мета Спрямувати зусилля на ліквідацію інфекції та інтокси­кації в організмі.

Дії медичної сестри

• Повідомити лікаря про зміни в аналізі крові. Вирішити питання подальшого догляду і лікування.

Проблема Зменшення кількості тромбоцитів у периферійній крові

Причина Тромбоцитопенічна пурпура, лейкоз, апластична анемія.

Мета Спрямувати зусилля на ліквідацію інтоксикації в організмі.

Дії медичної сестри

• Провести разом з лікарем повне клінічне обстеження.

• Організувати консультацію гематолога і вирішити питання про госпіталізацію.

Проблема Слабкість, задишка, тахікардія, блідість, схуднен­ня, набряки, трофічні розлади Причина Анемія у людей старечого віку.

Мета Нормалізувати вміст еритроцитів і гемоглобіну в пе­риферійній крові.

Дії медичної сестри

• Провести контроль аналізу периферійної крові.

• Обстежити пацієнта і з'ясувати причину його проблеми.

• З лікарем вирішити питання про раціональне збалансо­ване харчування даного пацієнта.

• Простежити виконання пацієнтом призначень лікаря щодо медикаментозної терапії.

• У важких випадках вирішувати питання про госпіталізацію і консультацію гематолога.

Проблема На 1-му місяці життя у дитини бліда шкіра,слабкість, анорексія, різке зниження

еритроцитів і гемоглобіну в периферійній крові

Причина Спадкова апластична або гіпопластична анемія, в осно­ві якої лежить пригнічення

кровотворення і порушення проліферації родоначальних елементів гемопоезу.

Мета Спрямувати зусилля на нормалізацію всіх показників периферійної крові.

Дії медичної сестри

• Зробити розгорнутий аналіз крові.

• Організувати консультацію лікаря-гематолога.

• Організувати консультацію в медико-генетичній консультації.

• Направити на стаціонарне лікування.

Проблема Поява жовтяниці на перших місяцях життя

Причина Спадкові захворювання, що можуть бути пов'язані зі зміною форми і розмірів

еритроцитів, природженою нестачею різних ферментів в еритроцитах. У пери­ферійній

крові визначається анемія з ретикулоцитозом.

Мета Спрямувати зусилля на нормалізацію всіх показників периферійної крові.

Дії медичної сестри

• Зробити розгорнутий аналіз крові.

• Організувати консультацію гематолога.

• Організувати консультацію в медико-генетичній консультації.

• У важких випадках — терміново

Порушення, які виявляють під час обстеження серцево-судинної системи

Діяльність серцево-судинної системи слід оцінювати з урахуванням віку пацієнта, базуючися на даних комплексного дослідження серця і судин. Комплексне дослідження передбачає анамнез, огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію, лабораторне та інструментальне обстеження.

Анамнез

У пацієнта необхідно довідатися про такі симптоми:

• чи є у нього задишка;

• яка задишка: у стані спокою чи після фізичного навантаження;

• чи спостерігається ціаноз губ, нігтів, загальний ціаноз шкіри;

• ціаноз буває в стані спокою чи після фізичного навантаження;

• коли з'являються набряки ніг, попереку, обличчя, можливо, вони збільшуються під кінець дня;

• чи спостерігається серцебиття;

• чи відчувається біль у ділянці серця, його локалізація, час виникнен­ня, тривалість, інтенсивність, іррадіація, провокуючі чинники, індивіду­альні прояви;

• чим знімається біль у ділянці серця;

• час появи шуму в серці;

• наявність у родині осіб із захворюваннями серця;

• частота захворювань на гострі респіраторні вірусні інфекції, ангіни, наявність хронічного тонзиліту тощо.

Огляд

Під час проведення огляду важливо дати оцінку функцій серцево-судинної системи за такими критеріями:

• важкість загального стану і положення в ліжку;

• серцева задишка (експіраторна чи змішана), посилюється в поло­женні лежачи чи послаблюється, коли пацієнт сідає (іноді задишка супро­воджується ціанозом, це ядухо-ціанотичний синдром);

• шкіра бліда або ціанотична (відтінок шкіри може бути синім, вишне­во-червоним, фіолетовим тощо), у ділянках ціанозу шкіра холодна;

• збільшення шийних вен, їх пульсація;

• набряки на нижніх кінцівках;

• зміна форми фаланг пальців рук і ніг (форма "скельця годинника");

• розширення вен.

Під час огляду ділянки серця важливо звернути увагу на такі показни­ки, як серцевий поштовх і серцевий горб.