Пальпація. Перкусія. Аускультація

Отримані під час об'єктивного обстеження дані дають змогу оцінити стан пацієнта за такими клінічними проявами:

• шляхом пальпації серцевого поштовху визначити його локалізацію, поширеність, висоту, силу (резистентність), тремтіння передньої грудної стінки;

• характеризуючи пульс, визначити частоту, ритмічність, слабкість, пружність, висоту, повноту;

• проводячи перкусію серця, визначити його розміри, положення в грудній порожнині, межі абсолютної та відносної тупості;

• проводячи аускультацію серця, дати характеристику тонам у різних положеннях пацієнта (лежачи, сидячи, стоячи), до і після фізичного наван­таження, під час нормального дихання та під час його затримки;

• характеризувати І тон (систолічний) та II тон (діастолічний) за кри­теріями звучності, ритмічності, інтенсивності, тембру, тривалості, ло­калізації, зміни під час фізичного навантаження або в різних положеннях тіла;

• визначити під час аускультації серцеві шуми за інтенсивністю, тем­бром, тривалістю, локалізацією, зв'язком із систолою чи діастолою;

• під час аускультації судин визначити артеріальний тиск.

Додаткові методи обстеження

• рентгенографія серця і головних судин у 3 проекціях;

• електрокардіографія (ЕКГ), фонокардіографія (ФКГ);

• полікардіографія, векторкардіографія;

• ехокардіографія;

• ультразвукова діагностика (УЗД) серця;

• реовазографія, реокардіографія;

• функціональні проби серцево-судинної системи.

На основі оцінки стану пацієнта медична сестра формулює й узгоджує з родичами пацієнта проблеми та складає план сестринського догляду.

Проблема Біль за грудниною з іррадіацією в ліву руку, ліву ло­патку, ліву щелепу

Причина Стенокардія.

Мета Ліквідація больового нападу.

Дії медичної сестри

• Заспокоїти пацієнта.

• Допомогти зайняти зручне положення в ліжку, виміря-сестри ти АТ, пульс.

• Записати ЕКГ.

• Дати хворому таблетку нітрогліцерину під язик.

• У разі необхідності повторити вживання нітрогліцерину че­рез 5—7 хе.

• Якщо нітрогліцерин не дає ефекту, ввести за призна­ченням лікаря наркотичний анальгетик (промедол, ом-нопон) або суміш такого складу: спазмолітик (папаве­рин, но-шпа), анальгетик (анальгін) та антигістамін-ний засіб (димедрол, піпольфен).

• Налагодити кисневу інгаляцію.

• У важких випадках забезпечити госпіталізацію хворого в кардіологічне відділення (госпіталізацію здійснюють після зняття больового синдрому).

Проблема Біль у серці, який не знімається нітрогліцерином і супроводжується нудотою, блюванням, пітливістю, порушенням ритму серця, відчуттям нестачі повітря

Причина Інфаркт міокарда.

Мета Зняття болю, обмеження зони некрозу, запобігання ускладненням.

Дії медичної сестри

• Заспокоїти хворого.

• Надати пацієнту положення напівсидячи з опущеними ногами.

• Записати ЕКГ, виміряти АТ, пульс.

• Давати по одній таблетці нітрогліцерину під язик кожні 10—15 хе протягом 1—1,5 год.

• Це сприятиме об­меженню зони некрозу в міокарді.

• З метою знеболення за призначенням лікаря внутрішньовенно ввести:

  • у разі помірного болю — суміш, яка складається з анальгетика, спазмолітика та антигістамінного засобу (див. вище);

  • у разі кардіогенного шоку — наркотичний аналь­гетик.

• За призначенням лікаря з метою розсмоктування тромбу у вінцевій артерії внутрішньовенно ввести тромболік (стрептокіназа, стрептодеказа) за схемою.

• Організувати госпіталізацію хворого в кардіологічне відділення після купірування болю.

• Хворого не можна перевдягати.

• Транспортувати хворого на ношах у го­ризонтальному положенні машиною швидкої допомоги.

Проблема Різке падіння систолічного артеріального тиску нижче 80 мм рт. ст. (у гіпертоніків

— нижче 120 мм рт. ст.), пульсового тиску — нижче ЗО мм рт. ст. Колір шкіри

сірувато-блідий, вона вкрита липким потом. Хворий загальмований, кількість сечі

менше ніж 20—30 мл/год

Причина Інфаркт міокарда, що ускладнився кардіогенним шоком.

Мета Ліквідація болю, нормалізація гемодинаміки і мікроцирку-ляції серця.

Дії медичної сестри

• Покласти хворого в ліжко, заспокоїти.

• Негайно викликати лікаря.

• Виміряти АТ, пульс.

• Налагодити подачу зволоженого кисню.

• Пункція периферійної вени голкою великого діаметра.

• За призначенням лікаря налагодити інфузію рео-поліглюкіну пресорних амінів (дофамін) на ізотонічному розчині (внутрішньовенно повільно).

• З метою підвищити артеріальний тиск внутрішньо­венно ввести стероїдні гормони (преднізолон, гідрокор­тизон).

• На тлі розпочатої інфузії провести знедолення нарко­тичними анальгетиками (промедол).

• Катетеризація сечового міхура з наступним контро­лем погодинного діурезу.

• Уразі нормалізації гемодинаміки госпіталізувати хворо­го в реанімаційний блок кардіологічного відділення.

• Су­проводжуючи хворого, стежити за його станом, АТ, пульсом.

Проблема Сильний загруднинний біль, дифузний ціаноз, задишка, прогресуюче падіння АТ

Причина Тромбоемболія легеневої артерії.

Мета Ліквідація болю і нормалізація системи згортання крові.

Дії медичної сестри

• Заспокоїти хворого.

• Надати в ліжку положення з трохи піднятою верхньою сестри частиною тіла.

• Налагодити кисневу інгаляцію.

• Провести за призначенням лікаря знеболення наркотич­ними анальгетиками, протишокові заходи, ввести внутрішньовенно гепарин по 10—15 тис. ОД.

• Контролювати пульс, АТ

• Записати ЕКГ.

• Після купірування болю, шоку, зменшення гострої ди­хальної недостатності забезпечити транспортування хворого в горизонтальному положенні з трохи піднятою верхньою частиною тіла в реанімаційний блок кардіоло­гічного відділення.

Проблема Серцебиття

Причина Синусова або пароксизмальна тахікардія.

Мета Зниження частоти серцевих скорочень.

Дії медичної сестри

• Заспокоїти хворого.

• Забезпечити хворому зручне положення в ліжку.

• Викликати лікаря. Записати ЕКГ.

• Провести механічні вагусні проби (проба Вальсальве пе­редбачає сильне натужування пацієнта після глибокого вдиху в положенні сидячи).

• Позитивна проба вказує на лабільність вегетативної системи.

• За призначенням лікаря внутрішньовенно ввести анти-аритмічний препарат та налагодити внутрішньовенне краплинне введення так званої поляризувальної суміші (глюкоза, інсулін та панангін).

• У разі важкої форми аритмії забезпечити переведення хворого в палату інтенсивної терапії.

Проблема Перебої в роботі серця

Причина Екстрасистолічна аритмія.

Мета Нормалізація серцевого ритму.

Дії медичної сестри

• Дії Забезпечити хворому зручне положення в ліжку.

• Заспокоїти хворого.

• Викликати лікаря.

• Підрахувати пульс, виміряти АТ. Записати ЕКГ.

• Якщо екстрасистоли спричиняють погане відчуття у хворого, за призначенням лікаря внутрішньовенно ввес­ти антиаритмічний засіб, налагодити внутрішньовен­ну інфузію поляризувальної суміші (див. вище).

Проблема Серцебиття, що супроводжується перебоями в ро­боті серця

Причина Миготлива аритмія.

Мета Нормалізація серцевого ритму.

Дії медичної сестри

• Заспокоїти хворого, забезпечити йому зручне положення в ліжку

• Викликати лікаря.

• Підрахувати пульс, виміряти АТ.

• Записати ЕКГ.

• За призначенням лікаря внутрішньовенно ввести анти­аритмічний засіб, налагодити внутрішньовенну інфузію поляризувальної суміші.

• Після покращення стану і зменшення ЧСС до 90—110 за 1 хв транспортувати хворого в кардіологічне відділення.

Проблема Зникнення пульсу, падіння артеріального тиску до 0, смертельна блідість шкіри, стан

непритом­ності

Причина Тріпотіння і миготіння шлуночків.

Мета Припинення фібриляції шлуночків і відновлення синусно­го ритму.

Дії медичної сестри

• Негайно викликати лікаря.

• Розпочати серцево-легеневу реанімацію.

• Підготувати дефібрилятор до роботи.

• Після першого електроімпульсу дефібрилятора записати ЕКГ.

Проблема Стан непритомності, відсутність пульсу на вели­ких артеріях, зупинка дихання або

раптова поява дихання аномального типу

Причина Раптова смерть.

Мета Відновлення серцевої діяльності й дихання.

Дії медичної сестри

• Негайно викликати лікаря.

• Розпочати серцево-легеневу реанімацію:

• покласти хворого горизонтально на спину;

оглянути ротову порожнину — за наявності слизу, зуб­них протезів, блювотних мас швидко забрати їх будь-яким способом, голову хворого повернути на бік (небез­пека аспірації);

• після відновлення прохідності дихальних шляхів присту­пити до штучної вентиляції легень шляхом "рот у рот" або "рот у ніс";

• для відновлення серцевої діяльності організувати госпіталізацію хворого в реанімаційне відділення для спеціальної мозкової реанімації.

• Супроводжувати хворо­го під час госпіталізації.

Проблема Підвищення АТ

Причина Гіпертонічна хвороба

Мета Нормалізація АТ.

Дії медичної сестри

• Заспокоїти хворого, забезпечити йому зручне положення в ліжку.

• Виміряти АТ, підрахувати пульс.

• За призначенням лікаря забезпечити вживання хворим таблетованих гіпотензивних засобів або ввести при­значений лікарем препарат внутрішньом'язово чи внутрішньовенно.

Проблема Різке раптове підвищення АТ, що супроводжується серцебиттям, болем у ділянці

серця, головним бо­лем, запамороченням голови, нудотою, порушенням зору, ознобом,

пітливістю, відчуттям жару

Причина Гіпертонічний криз.

Мета Зниження АТ на 25—ЗО %, покращення загального ста­ну хворого.

Дії медичної сестри

• Заспокоїти хворого.

• Забезпечити хворому положення в ліжку з трохи піднятою верхньою частиною тіла.

• Забезпечити вживання хворим седативного засобу (на­стоянки валеріани, собачої кропиви). Виміряти АТ, підрахувати пульс.

• За призначенням лікаря внутрішньом'язово або внутрішньовенно ввести гіпотензивний засіб, діуретик (лазикс).

• Записати ЕКГ.

• Зробити гарячі ніжні ванни або прикласти грілки до ніг хворого, поставити гірчичники на потилицю, шию.

• Можна поставити банки вздовж хребта.

• Після зниження АТ на 25—30 % забезпечити госпіталізацію хворого в кардіологічне (терапевтичне) відділення машиною швидкої допомоги.

• Супроводжува­ти хворого, стежити за його станом, вимірювати АТ.

Проблема Зниження АТ

Причина Гіпотонія.

Мета Нормалізація АТ.

Дії медичної сестри

• Покласти хворого в ліжко.

• Виміряти АТ, підрахувати пульс.

• Забезпечити вживання хворим засобів, які підвищують АТ (настоянку елеутерококу, женьшеню).

• Напоїти хворого міцним чаєм або кавою.

Проблема Раптова короткочасна непритомність

Причина Гостра гіпоксія мозку

Мета Домогтися опритомнення хворого.

Дії медичної сестри

• Забезпечити надходження свіжого повітря (відчинити вікно, двері, розстібнути гудзики, пояс, зняти одяг, як­що він здавлює тіло).

• Покласти хворого так, щоб нижня частина тіла була трохи піднята.

• Дати вдихнути пари нашатирного спирту або оцту.

• Обприскати обличчя холодною водою.

• Розтерти тіло хворого.

• За призначенням лікаря підшкірно ввести кодеїн або кордіамін.

Проблема Різке падіння АТ, що супроводжується порушенням або втратою притомності

Причина Колапс.

Мета Нормалізація АТ.

Дії медичної сестри

• У разі ортостатичного колапсу, який виникає внаслідок різкого переходу з горизонтального положення у вертикальне, надати допомогу, як у разі непритомності (див. вище).

• Забезпечити доступ до вени, розпочати інфузійну те­рапію (ізотонічний розчин, реополіглюкін, глюкоза).

• За призначенням лікаря ввести препарати, що підвищу­ють тонус судин (розчин адреналіну, мезатону ефед­рину).

• Простежити за лікуванням, яке спрямоване на ліквідацію основного захворювання.

Проблема Інспіраторна ядуха

Причина Серцева астма, набряк легень.

Мета Зменшити приток венозної крові до легень.

Дії медичної сестри

• Заспокоїти хворого.

• Хворий має перебувати в положенні сидячи, щоб кров депонувалася в нижніх кінцівках.

• З метою зниження об'єму циркулюючої крові накласти венозні джгути на ноги й одну руку (розпускати їх кожні 20—ЗО хв) або зробити гарячу ніжну ванну.

• Налагодити кисневу інгаляцію.

• У разі набряку легень кисень пропускають через ємність із 60 % спиртом для зменшення утворення пінистого харкотиння.

• Забезпечити доступ до вени.

• Внутрішньовенно ввести діуретик лазикс — 2—4 мл.

• За призначенням лікаря підшкірно ввести 1 мл морфіну для зменшення частоти дихання та усунення збудження.

• Забезпечити вживання хворим однієї таблетки нітрогліцерину під язик кожні 10 хв.

• У разі зниження частоти дихання до 20—25 за 1 хв, відсутності піни і вологих хрипів, нормалізації та стабілізації АТ, якщо хворий може лежати, транспорту­вати його машиною швидкої допомоги в кардіологічне (терапевтичне) відділення, по можливості в положенні лежачи.