Методические руководства кафедры / Пульмонология / Пневмонии (Бельтюков)

В таблице 9 представлены основные возбудители пневмонии при ВИЧ-

инфекции и препараты для лечения.

Таблица 9. Антимикробная терапия пневмоний при ВИЧ-инфекции

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

Выберите один или несколько правильных ответов

1.НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ (ГОСПИТАЛЬНЫЕ) ПНЕВМОНИИ ЧАЩЕ ВЫЗЫВАЮТСЯ:

1)пневмококком

2)стафилококком

3)легионеллой

4)микоплазмой

5)грамотрицательной флорой

2.ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ, ВЫЗВАННОЙ ЛЕГИОНЕЛЛОЙ, ПРОВОДИТСЯ:

1)пенициллином

2)кефзолом

3)эритромицином

4)тетрациклином

5)гентамицином

3.ПНЕВМОНИЯ СЧИТАЕТСЯ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ (ГОСПИТАЛЬНОЙ), ЕСЛИ ОНА ДИАГНОСТИРОВАНА:

1)при поступлении в стационар

2)через 2-3 дня и более после госпитализации

3)после выписки из стационара

31

2)тромбоэмболию легочной артерии

3)туберкулез легких

4)рак легких

5)силикоз

10.БЫСТРЫЙ И ИНФОРМАТИВНЫЙ МЕТОД ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

1)посев мокроты

2)общий анализ мокроты

3)бактериоскопия мокроты, окрашенной по Граму

11.ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В СТАЦИОНАР ПРИ ПНЕВМОНИИ

1)развитие плеврального выпота

2)одышка с частотой дыхания более 30 в 1 мин.

3)АД 100/65 мм рт.ст.

4)повышение температуры тела более 37,50С

12.СМЕРТНОСТЬ ОТ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ СУЩЕСТВЕННО СНИЖАЕТСЯ ПРИ:

1)своевременной госпитализации

2)немедленном начале адекватной антибиотикотерапии

3)назначении гепарина

4)противовоспалительной терапии

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ

1.1, 2, 5

2.3, 4

3.2

4.2, 3, 5

5.1, 3, 4

6.5

7.2, 5

8.2, 5

9.4

10.3

11.1, 2

12.1, 2

КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ

ЗАДАЧА 1

Больной 22 лет поступил в стационар с жалобами на повышение температуры до 380С, кашель с небольшим количеством вязкой мокроты желтоватого

33

цвета, одышку инспираторного характера при физической нагрузке, боли в горле, общую слабость, потерю аппетита. Неделю назад заболел ОРВИ? Несмотря на проводившееся амбулаторное лечение аспирином и бисептолом, состояние не улучшилось. Вчера вечером был отмечен новый подъем температуры и появились перечисленные выше жалобы.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Зев гиперемирован. ЧД 22 в 1 минуту. SаО2 95%. Небольшая гиперемия лица. При обследовании системы органов дыхания выявлено притупление перкуторного звука на участке площадью 6 см2 ниже угла правой лопатки и слева в аксиллярной области. Дыхание с жестковатым оттенком, выслушиваются сухие хрипы. Тоны сердца несколько приглушены. Пульс - 96 в 1 минуту., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 120/75 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги.

Задание:

1.Установите предварительный диагноз

2.Назначьте дополнительное обследование.

3.С учетом результатов дополнительного обследования поставьте окончательный диагноз. Назначьте лечение.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ 1:

1.Общий анализ крови: эр. - 4,5х1012/л, Нв - 120 г/л, цв.п. - 0,9 ; тромбоциты

- 240х109/л, лейкоциты - 11,0х109/л, пал. - 8%, сегм. - 52%, лимф. - 32%, мон. -

8%, СОЭ - 30 мм/час.

2.Общий анализ мочи: светло-желтая, реакция кислая, прозрачностьпол- ная, уд. вес - 1020, белок - 0,033 г/л, сахара нет, лейк. - 3-5 в п/зр., эр. - нет, цилиндров нет.

3.СРБ - умеренно положит. АСТ - 0,36; АЛТ - 025; мочевина - 5 ммоль/л.

4.Анализ мокроты общий: желтоватая, слизисто-гнойная, вязкая, без запаха, эпителий плоский - 2-3 в п/зр., мерцательный - 4-6 в п/зр., альвеолярный - 5-

7в п/зр., лейкоциты - 30-40 в п/зр., МБТ не обнаружены, Гр+кокковая флора.

5.Бактериологический анализ мокроты - эпидермальный стафилококк, чувствительный к бензилпенициллину, цефалоспоринам, эритромицину, линкомицину.

6.ПЦР на M. pneumoniae- положительный результат

Рентгенография легких в 2-х проекциях - заключение: мелкоочаговая инфильтрация легочной ткани в нижней доле левого легкого и в нижней доле правого легкого. ЭКГ - синусовый ритм 92 в 1 мин.

ЗАДАЧА 2

В терапевтическое отделение поступила больная З., 36 лет, с диагнозом “пневмония”. Больна две недели, когда появились субфебрильная температура, одышка при ходьбе, сухой кашель. Лечилась самостоятельно эритромицином, бромгексином, ингаляциями. Состояние не улучшилось, температура держалась в пределах 37,5 - 38,20С. Обратилась в поликлинику. Госпитализирована. Из анамнеза жизни: в детстве ангины, скарлатина, ОРЗ. Опоясывающий лишай 3

34

года назад. В течение последнего года дважды была пневмония, лечилась в стационаре. Последние 5-6 месяцев часто бывает жидкий стул по 2-3 раза в день. Похудела на 4 кг. Связывает плохое самочувствие с потерей ребенка, который часто болел и умер в 5-ти месячном возрасте 3 года тому назад от пневмонии. Муж часто бывает в командировках.

При осмотре: пониженного питания, бледная, небольшой цианоз губ. Лимфатические узлы шейные и подмышечные размером 0,6-0,8 см, безболезненные. На слизистой оболочке полости рта - афты. Частота дыхания - 28 в мин., в легких ослабленное везикулярное дыхание. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс - 116 в мин, АД - 105/70 мм рт. ст. Печень и селезенка не увеличены. SаО2 90%.

Задание:

1.Назовите признаки, позволяющие усомниться в поставленном диагнозе.

2.Выскажите свое мнение о диагнозе. Проведите дифференциальный диагноз.

3.Наметьте план обследования.

4.Определите тактику ведения больного.

ЗАДАЧА 3

Больной В., 45 лет, обратился к врачу повторно 08.01 с жалобами на кашель со скудной мокротой, умеренную боль в грудной клетке слева, плохой аппетит, головную боль с локализацией в лобной области, повышение температуры тела до 38*С. Считает себя больным с 04.01, когда появилась головная боль в лобной области, озноб, повысилась температура тела до 38,8*С, отмечалась ломота в теле. С 05.01 присоединились скудные выделения из носа, боль в области грудины. Обратился к врачу. Была назначена симптоматическая терапия (обильное питье с медом, глюконат кальция, рутин, на ночь солпадеин). Состояние несколько улучшилось. Слабость уменьшилась. 07.01 температура тела была нормальная. 08.01 появился кашель, сначала сухой, затем с трудно отделяемой мокротой, присоединились боль в грудной клетке слева, вновь повысилась температура до 38*С.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. На крыльях носа подсыхающие герпетические высыпания. Умеренный цианоз губ. Слизистая глотки гиперемирована, на мягком небе небольшая зернистость. Число дыханий - 26 в мин. В легких слева в нижних отделах под лопаткой и по аксилярной линии притупление перкуторного звука, выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, пульс 110 в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Менингеальных симптомов нет. SаО2 - 91%.

Задание:

1.Поставьте диагноз.

2.Решите вопрос о необходимости госпитализации.

3.План лечения.

35

ЗАДАЧА 4

Больной 50 лет, курильщик, поступил в стационар с жалобами на резкое ухудшение самочувствия. Вечером накануне 16.10. в 18.00 внезапно почувствовал себя плохо - появился озноб, резкая головная боль, поднялась температура тела до 39-40*С, появился сухой и болезненный кашель, выраженная одышка. Вскоре присоединилась боль в грудной клетке справа, усиливалась при глубоком вдохе, при кашле. В день поступления в стационар отмечает отхождение “ржавой” мокроты. Год назад перенес пневмонию справа.

Объективно: общее состояние тяжелое. Одышка в покое с ЧД - 27 в 1 мин. При обследовании системы органов дыхания отмечается отставание в дыхании правой стороны грудной клетки; над пораженным участком легкого определяется укорочение перкуторного звука с тимпаническим оттенком, выслушивается бронхиальное дыхание. Крепитация (crepitatio indux) ясно определяется на высоте вдоха. Голосовое дрожание и бронхофония несколько усилены. Тоны сердца приглушены. Пульс - 115 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 100/65 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

SаО2 - 92%.

Задание:

1.Установить предварительный диагноз.

2.Наметить план дополнительного обследования.

3.Провести дифференциальную диагностику.

4.Определить тактику лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ 4:

1.Рентгенограмма - справа, в проекции средней доли гомогенная инфильтрация легочной ткани.

2.Общий анализ мокроты: слизисто-гнойный, лейкоциты - 20-30 в п/зр., эритроциты - 10-15 в п/зр., альвеолярный эпителий, МБТ и атипичные клетки не найдены.

3.Биохимический анализ крови: альбумины - 45% - (50-61%), альфа-1- глобулины - 6,8% - (3-6%), альфа-2-глобулины - 12% - (5,8-8,9%), бетаглобулины - 14,5% - (11,0-13,0), гамма-глобулины - 30% - (15,5-21,9), фибриноген - 556 мг % (200-400 мг %), СРБ ++, креатинин 120 мкмоль/л.

4.Общий анализ крови: лейкоциты - 25х109/л, сдвиг формулы влево - палочкояд. нейтр.- 12% СОЭ - 39 мм/час.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К КЛИНИЧЕСКИМ ЗАДАЧАМ

Клиническая задача 1

1. Предварительный диагноз: Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого и верхней доле левого легкого нетяжелого течения. Назначено дообследование и терапия: амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 р. в сутки внутривенно и кларитромицин ретард 1 г 1 р. в сутки, ингаляции беродуала по 1 мл 3 р. в сутки через небулайзер, обильное питье.

36

2.ОАК с лейкоцитарной формулой, ОАМ, биохимический анализ крови (в том числе острофазовые белки - СРП), рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, общий анализ мокроты, бактериологический анализ мокроты с определением антибиотикорезистентности, ПЦР на атипичных (внутриклеточных возбудителей), ЭКГ.

3.Окончательный диагноз: Внебольничная пневмония в нижних долях

легких микоплазменной этиологии, нетяжелое течение. Продолжить назначенное ранее лечение: амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 р. в сутки внутривенно и кларитромицин ретард 1 г 1 р. в сутки, ингаляции беродуала по 1 мл 3 р. в сутки через небулайзер, обильное питье.

Клиническая задача 2

1.Наличие таких признаков, как диарея, снижение веса, опоясывающий герпес, данные эпидемиологического анамнеза, смерть ребенка от пневмонии (что подозрительно на врожденную ВИЧ-инфекцию) обязывают усомниться в поставленном диагнозе.

2.“Инфекция ВИЧ в стадии вторичных заболеваний (3 В, СПИД)”. Характер поражения легких (скорее всего это пневмоцистная пневмония) требует проведения дифференциального диагноза с туберкулезом.

3.Развернутый анализ крови, кровь на ВИЧ методом ИФА, ПЦР, кровь на антитела к цитомегаловирусу, пневмоцисте, бактериоскопия мокроты +МБТ, КТ легких, посев кала на микрофлору, бактериоскопия кала (криптоспоридии).

4.Больной показана комплексная антимикробная терапия, включающую цефалоспорины 3 п., макролиды, бисептол. При выявлении других оппортунистических инфекций - дополнение терапии противовирусными и/или антигрибковыми препаратами. Кислородотерапия. Бронхолитическая терапия. Наблюдение дежурного врача. Перевод в специализированное отделение. Об установленном диагнозе больной сообщить с соблюдением деонтологических правил. Консультация психолога (психиатра) для коррекции возможных реакций.

Клиническая задача 3

1.Острое начало болезни, озноб, костно-мышечная боль, боль в области лба, повышение температуры тела, присоединение насморка, першения в горле, кашля, боли в области трахеи, гиперемия и зернистость слизистой мягкого неба, улучшение самочувствия с последующим его ухудшением, появление болей в груди, усиление кашля, появление одышки, данные перкуссии и аускультации позволяют поставить диагноз: грипп, внебольничная вируснобактериальная пневмония в нижней доле левого легкого, тяжелое течение, ДН 1 ст.

2.По клиническим и эпидемиологическим показаниям необходима госпитализация.

37

п. парентерально + кларитромицин внутрь, кислородотерапия, бронхолитическая терапия: ипратропий+фенотерол 3 р. в сутки через небулайзер, дезинтоксикационная терапия.

Клиническая задача 4

1.Предварительный диагноз: Внебольничная пневмония в средней доле правого легкого, тяжелое течение. Синдром системной воспалительной реакции. ДН 1 ст.

2.План дополнительного обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на общий белок и фракции, СРБ, фибриноген, креатинин, анализ мокроты общий + МБТ и атипичные клетки, рентгенография легких в 2-х проекциях, при затяжном течении - КТ легких.

3.Дифференциальную диагностику следует проводить с обструктивным пневмонитом вследствие опухоли среднедолевого бронха.

4.Лечение:

-эртапенем 1 г 1 р. в сутки + кларитромицин 0,5 г 2 р. в сутки внутривенно

-бронхолитическая терапия: беродуал 1,5 мл 4 р. в сутки через небулайзер

-кислородотерапия под контролем пульсоксиметрии

-дезинтоксикационная терапия

-амброксол внутрь.

38

39

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная литература

1.Пульмонология : национальное руководство / под ред. А.Г. Чучалина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 960 с.

2.Клинико-организационный алгоритм ведения больных с внебольничной пневмонией : методические рекомендации/ под ред. А.Г. Чучалина. – Екатеринбург: УГМУ, 2012. - 70 с.

Дополнительная литература

1.Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых / А.Г. Чучалин[и др.]

//Consilium Medicum.– 2015. -№3. –С. 8–37.

2.Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / А.Г.Чучалин, А.И. Синопальников, Р.С. Козлов [и др.]. - М., [б. и.],2010. - 83 с.

40