Методические руководства кафедры / Нефрология / 04-05 ОПН и ХПН

12

Пропорциональное снижению СКФ уменьшение потребления Na будет препятствовать развитию артериальной гипертензии и снижать риск появления гиперволемических отеков.

а) ограничение хлорида натрия рекомендуется только больным с АГ и выраженными отеками, до 3- 5 г/сутки при гломерулонефрите и до 5- 7 г/сутки при пиелонефрите; а при “сольтеряющей нефропатии”- потребление соли разрешается в количестве до 10 г/сутки, лучше под контролем экскреции Na с мочой.

б) лечение гиперкалиемии:

При концентрации калия в плазме до 6- 6,5 ммоль/л показано исключение из питания богатых калием продуктов (курага, финики, грибы, шоколад, бананы, кофе, томаты, жареный и печеный картофель, чипсы, ягоды, изюм, сухофрукты, мюсли, абрикосы, персики, свекла, зеленый горошек, виноград, сгущенное молоко, печень, почки, морская капуста, морская рыба, креветки, крупы пшенная и овсянная). Рекомендуется отмена препаратов, повышающих уровень К в крови (калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, гепарин, неселективные -блокаторы в больших дозах, НПВП).

Применяются ионообменные препараты: сорбистерит - порошок в дозе 20 г/сутки (разводится в ½ стакана воды).

При уровне калия в плазме 6,5- 7 ммоль/л: к перечисленным мероприятиям добавляют инфузии глюкозо-инсулиновой смеси (лучше использовать 1020% растворы глюкозы), глюконат кальция 10% 20-30 мл в/в капельно на 5% глюкозе, проводят инфузию соды 4% в объеме 200 мл. При неэффективности консервативного лечения показан гемодиализ.

в) при гипокалиемии (неукротимая рвота, диаррея): введение калия хлорида 4% или

3% растворов в/в капельно, в 5% глюкозе из расчета:

3% р-ра КСl, в мл = 0,5 х масса тела в кг х (4,5 – К плазмы)

г) лечение острой гиперкальциемии (уровень кальция плазмы более 3,7- 4,5 ммоль/л):

при правильном лечении возможно снизить уровень кальция в сыворотке на 0,7- 2,2 ммоль/л за 2448 часов и предотвратить смерть от гиперкальциемического шока.

Методы лечения:

1) Восстановление ОЦК и потерь натрия, стимуляция диуреза. Поскольку гиперкальциемия часто сопровождается обезвоживанием вследствие рвоты, голодания

или нарушения концентрационной функции почек, поэтому лечение всегда начинается с регидратации. Экскреция кальция усиливается при восстановлении ОЦК, повышении экскреции натрия. При угрозе жизни вводят до 6 л физ. раствора в сутки в сочетании с фуросемидом в дозе до 100 мг или этакриновой кислотой в дозе до 40 мг в/в каждые 1- 2 часа. Начало действиячасы; недостаткинельзя применять при сердечной недостаточности, часто развивается гипокалиемия и гипомагниемия.

2) Дифосфонатынакапливаются в зонах усиленного метаболизма костной ткани и подавляют активность остеокластов.

Памидронат натрия (6090 мг в/в однократно), начало действия- 1- 2 сутки, продолжительность 1014 суток, у 20% больных появляется субфебрильная температура; может возникать гипофосфатемия, гипокальциемия, гипомагниемия.

3) Кальцитонинсвязывается с рецепторами на поверхности остеокластов и подавляет их функцию. Вводится в дозе 2- 8 МЕ/кг в/в, п/к или в/м каждые 6- 12 часов. Начало действиячасы, продолжительность 2- 3 суток. Применяется обычно как вспомогательное средство, поскольку слабо снижает уровень кальция и быстро развивается привыкание.

д) коррекция гипокальциемии: введение 10% глюконата кальция в/в, внутрь кальция карбонат от 3 до 12 г/сутки, тахистин по 0,125 мг в день, рокальтрол в дозе 0,25 мкг ежедневно или через день, под контролем уровня кальция в плазме.

е) лечение гиперфосфатемии:

Ограничение богатых фосфором продуктов (мясные продукты, печень, почки (из них наиболее предпочтительны в небольшом количестве - язык, мясная свинина), молочные продукты, особенно сыр и творог, грибы, крепкий чай, кофе, крупы “ Геркулес ”, овсянная, ячневая, перловая, бобовые, рыба). Назначаются препараты кальция: ацетат более эффективен,

13

чем карбонат, т.к. действует и в кислой, и в щелочной средах (а последний - только в кислой среде).

Карбонат кальция (нельзя применять при уровне фосфора в крови < 7 мг%) начиная с 0,5- 1,0 г х 3 раза в сутки во время еды, увеличивая дозу каждые 2- 4 нед. до максимальной по 3 г х 3 раза в день. Если гиперфосфатемия сохраняется, проводятся короткие курсы геля гидроокиси алюминия (600 мг/таб или 320 мг/5 мл) из расчета 1- 2 таб х 3 раза в день или 5- 10 мл х 3 раза в сутки во время еды. Целевой уровень фосфора в кровименее 6,0 мг/дл (1,94 ммоль/л).

Лечение ренальной остеодистрофии

1)Препараты витамина Д3 : оксидевит по 1-2 капсулы/сутки, курсами по 2-3 мес. с частотой 2- 3 раза в год, рокальтрол (кальцитриол) в дозе 0,25 мкг ежедневно или через день

втечение 1 мес. с контролем уровня Са в крови, альфаД3 Тева по 2 капсулы в день, ванальфа 0,5-1 мг в сутки, тахистин 20 кап. х 3 раза в день по 10 дней в мес., альфакальцидол - 0,25-1 мкг/сутки (при гиперпаратиреозе), на додиализной стадии показаны при повышении концентрации паратгормона в крови (> 70 пг/мл при 3-й стад. ХБП, > 110 пг/мл при 4-й стад. ХБП) и/или гипокальциемии (< 2,37 ммоль/л), не купируемой при коррекции гиперфосфатемии (не назначается до снижения уровня фосфора в крови < 1,49 ммоль/л ).

2)Препараты кальция: кальция карбонат (кальцимакс, кальцимакс Д, калтрейт 600, кальций-форте, витакальцин) или ацетат, дозы от 3 до 15 г/сутки, кальцитрансфорте 2- 3 таб. в сутки. На фоне приема кальцитриола доза элементарного кальция рекомендуется не более 1,5 г/сутки.

3)Препараты кальция с витамином Д3: альфадол-кальций, натекаль-Д3 по 2 капс. или табл. в день.

Показаниями к паратиреоидэктомии являются:

а) Абсолютные - невозможность устранения тяжелого фиброзирующего остеита при лечении кальцитриолом и/или персистирующая рефрактерная гиперкальциемия с повышенным уровнем паратгормона в крови; диссеминированные некрозы кожи.

б) Относительные - выраженная кальцификация мягких тканей, непереносимость кожного зуда, значительное увеличение размеров паращитовидных желез с высокой активностью паратгормона в плазме.

Энтеросорбция

Улучшает течение ХПН, уменьшая проявления уремической интоксикации использование энтеродеза, карболена (активированный уголь), полифепана, энтеросгеля по 10-15 г х 3 раза в день (за 1,5-2 часа до или после еды и приема лекарственных препаратов). Эффективны таб. МКЦ, лактофильтрум в дозе по 2 таб х 3 раза в день. Курс энтеросорбентов рекомендуется проводить в течение 10-14 дней ежемесячно. Показанием к данному методу детоксикации служит уровень креатинина плазмы > 200 мкмоль/л.

Удаление шлаков из кишечника

С этой целью широко применяются кишечный диализ, мониторное очищение кишечника, сифонные клизмы. Достаточный эффект оказывают сорбит (ксилит) в дозе 50-75 г внутрь. Рекомендуются крахмальные «болтушки» из расчета 10-15 г крахмала на стакан воды до 2-3 раз в нед.

Борьба с неукротимой рвотой включает введение новокаина в виде 0,5% раствора по 10 мл в/в на физ. растворе, метоклопрамида по 2,0 мл в/м, в тяжелых случаях - аминазина 2,5% раствора - 2 мл в/м. Иногда помогают щелочные минеральные воды (без газа). Также используется резониум по 10 г в 100 мл воды х 2-3 раза в день.

Гипотензивная терапия предусматривает ограничение соли до 3-5 г/сутки, а при злокачественной АГ - до 1-2 г/сутки. Лечение артериальной гипертонии, которое у больных ХПН должно быть длительным и непрерывным, следует начинать с малых доз с постепенным увеличением до терапевтического уровня, так как резкое снижение АД может привести к гиповолемии и усугубить ХПН (одномоментное снижение АД от исходного уровня не должно превышать 25%). Уровень АД, при котором у больных ХПН поддерживается почеч-

14

ный кровоток, достаточный для максимально возможной КФ обычно на 10 – 15 мм р. ст. выше возрастной нормы. Однако в последнее время поэтому оптимальным признано является достижение нормального АД. Из различных групп гипотензивных препаратов при ХПН применяются:

1)Салуретики: фуросемид в дозах до 160240 мг/сутки или урегит до 100 мг/сутки (при отеке легких - в/в лазикс до 1000 мг/сутки либо сорбит 150 г внутрь).

2)-адреноблокаторы - оптимально использование: небиволола (небилет) - начиная с 2,5 мг х 1 раз в сутки (максимальная доза- 5 мг/сутки); дилатренда (карведилола) - начиная с 12,5 мг/сутки в течение 2 дней, затем по 25 мг/сутки в течение не менее 2 нед., максимальная суточная доза - 50 мг. Редко, но наблюдается нарушение функции почек.

3)Блокаторы кальциевых каналов: нифедипин, амлодипин, верапамил. При длительном применении в высоких дозах дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов возможно нарушение функции почек.

4)Ингибиторы АПФ: назначаются при отсутствии гиперкалиемии (при уровне креатинина плазмы > 270 мкмоль/л - осторожно, в малых дозах).

Из других препаратов, применение которых возможно при ХПН: высокоселективные

постсинаптические 1- адреноблокаторы (празозин, доксазазин, теразозин).

При уремической кардиопатии:

Назначаются метандростенолон 5 мг х 1-2 раза в день, ретаболил 50 мг в/м 1 раз в 2-3 недели.

Лечение анемии

Рекомендуются препараты железа (при его дефиците), лучше внутрь: сорбифер дурулес, фенюльс, конферон, тардиферон, тотема и др. При плохой преносимости или нарушениях всасывания препараты железа вводятся внутривенно (феррум-лек, венофер). В ряде случаев анемия уменьшается при назначении фолиевой кислоты в дозе 3- 6 мг/сутки, витаминов В6 и В12 . Тестостерона энантат 5% раствор по 300-600 мг/нед., сустанон или тестэнат 10% по 1 мл х 1-2 раза/нед. в/м целесообразны при наличии остаточной функции почек. Рекомбинантный эритропоэтин: эпомакс, эритростин, рекормон, эпрекс – наиболее эффективен для коррекции анемии при ХПН. Начальные дозы препарата составляют 6-12 тыс. ЕД в нед. с переходом на поддерживающую дозу 2- 6 тыс. ЕД/нед. В настоящее время его применение начинают еще на додиализной стадии (при снижении Ht < 28%), после ликвидации дефицита железа. Гемотрансфузии больным с ТПН в настоящее время проводятся только при острой кровопотере или снижении уровня Нв < 60-70 г/л.

Лечение метаболического ацидоза имеет своей целью поддержание концентрации НСО3 в крови в пределах > 22 ммоль/л. При уровне бикарбоната в плазме ниже 20 ммоль/л показана коррекция в/в инфузией соды из расчета:

4% сода (мл) = дефицит ВЕ/3 х m тела (кг)

Следует иметь в виду, что за 1 прием рекомендуется вводить не более 200 мл 4% раствора натрия бикарбоната. Обычная доза применяемого для лечения ацидоза у больных с ХПН бикарбоната натрия составляет 0,5-1 мэкв/кг в сутки.

Лечение инфекционных осложнений

При проведении антибактериальной терапии у пациентов с ХПН необходимо помнить об изменениях фармакодинамики и потенциальной нефротоксичности ряда медикаментозных средств при нарушении функции почек.

1) Не требуют дозы при лечении инфекций на фоне ХПН:

-левомицетин

-оксациллин

-эритромицин

-клиндамицин

-рифампицин

-метронидазол

2) Противопоказаны больным с ХПН следующие препараты:

15

-полимиксины

-аминогликозиды (особенно в сочетании с диуретиками)

-пролонгированные сульфаниламиды

-тетрациклины

-нитрофураны

-неграм.

Лечение застойной сердечной недостаточности у пациентов с ХПН проводится по следующим принципам:

-ограничение поступления жидкости и натрия;

-сердечные гликозиды часто неэффективны и опасны ( риск интоксикации);

-предпочтительнее назначать диуретики и устранить причину сердечной недостаточности.

Лечение атеросклероза и ИБС у больных с ХПН предполагает соблюдение гиполи-

пидемической диеты и прием липотропных препаратов. Следует также помнить о том, что статины и никотиновая кислота в условиях нарушения функции почек гепатомиотоксичны и могут усиливать гиперурикемию.

При снижении СКФ менее 10 мл/мин возможности консервативной коррекции нарушений гомеостаза, как правило, исчерпываются, и возникает необходимость решать вопрос о заместительной почечной терапии. В терминальной стадии ХПН возможно проведение хронического гемодиализа — метода, с помощью которого осуществляется внепочечное очищение крови. Метод основан на диффузии через полупроницаемую мембрану веществ, задерживающихся в крови при уремии. Сеансы гемодиализа продолжительностью 5 ч проводят обычно 3 раза в неделю. К другим методам лечения ХПН относятся трансплантация почек и перитонеальный гемодиализ.

Критериями начала лечения методом хронического диализа в настоящее время счи-

тают:

1)появление у пациента с ТПН признаков синдрома malnutrition:

-снижение уровня альбумина плазмы менее 40 г/л

-уменьшение концентрации холестерина в плазме < 3,9 ммоль/л

-уровень трансферрина в крови менее 200 мг/дл

2)повышение концентрации креатинина плазмы более 884 мкмоль/л и уровня мочевины в крови выше 36 ммоль/л

3)снижение клиренса креатинина < 15 мл/мин (у пожилых и пациентов с сахарным диабетом - при клиренсе креатинина ниже 15-20 мл/мин).

Абсолютные клинические показания к экстренному началу лечения диализом:

-признаки уремического перикардита

-перегрузка объемом или отек легких, рефрактерный к диуретикам

-неуправляемая АГ, не контролирующаяся гипотензивными

-прогрессирующая уремическая энцефалоили нейропатия

-выраженный геморрагический синдром

-персистирующие на фоне уремии тошнота и рвота

-уровень креатинина плазмы более 1060 мкмоль/л и уровень мочевины в крови выше 36 ммоль/л.

Реципиентами почечного трансплантата могут быть пациенты с ТПН, находящиеся на лечении гемодиализом или перитонеальным диализом. За последние 30 лет трансплантация почки прочно вошла в практику в качестве метода лечения ХПН. Применение современной иммуносупрессии повышает выживаемость почечных трансплантатов. Так, по литературным данным, количество функционирующих в течение 1 года трансплантатов достигает 90%, в течение 10 лет - до 50%. Годичная выживаемость больных, перенесших операцию пересадки почки, составляет 98 - 100% , а десятилетняя - в пределах 70%.

16

Острая почечная недостаточность (ОПН) - клинико-анатомический синдром, раз-

вивающийся в результате внезапного нарушения почечных процессов (почечного кровотока, клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции) и характеризуется азотемией, нарушением водно-электролитного баланса и КЩС. В отличие от ХПН ОПН - потенциально обратима. В 1/3 случаев протекает без олигоанурии.

Этиология ОПН

1.Хирургические вмешательства (особенно операции АКШ, пластика аневризмы аорты и др. многочасовые операции на сердце) и акушерские осложнения

2.В составе полиорганной недостаточности

3.Обструктивные уропатии (наиболее благоприятны прогностически)

4.Отравления

5.Лекарственные поражения:

а/б (преимущественно аминогликозиды) – 34%

аналгетики - 20%

НПВП - 16%

контрастные вещества - 13%

прочие - 17%

6.Травмы почек тромбоз почечных артерий и вен

7.Инфекции дегидратация тромбоз почечных вен

8.Заболевания собственно почек

9.Переливание несовместимой крови

10.Рабдомиолиз

11.Нефрэктомия единственной почки

Классификация ОПН:

1.Острая циркуляторная нефропатия (преренальная или гемодинамическая - острое нарушение почечного кровотока) – 75% ОПН

2.Острая токсическая нефропатия (ренальная или паренхиматозная; 80% - острый канальцевый некроз)

3.Острая обструкционная нефропатия (постренальная - острое нарушение оттока мочи)

4.Аренальная (травмы почек с отрывом органов, случайная нефрэктомия единственной, чаще - аномальной почки)

Причины преренальной ОПН: а) сердечного выброса

-кардиогенный шок

-тампонада перикарда

-тяжелые аритмии

-ТЭЛА

-застойная сердечная недостаточность

-вязкости крови (в т.ч.- передозировка коллоидов) б) вазодилатация

-анафилаксия

-сепсис

-передозировка гипотензивных препаратов

-метаболический ацидоз

в) эффективного внеклеточного объема

-кровопотеря, профузные диарея и рвота, полиурия (с гипокалиемией !)

-все случаи гиповолемии: нефротический синдром, ожоги, асцит, перитонит

-заплацентарная гематома, эмболия сывороткой

17

- НПВП, ингибиторы АПФ, сандиммун Причины ренальной ОПН:

а) острый канальцевый некроз (ОКН)

-ишемический (осложняет все шоки, дегидратации)

-нефротоксический (тяжелые металлы, органические растворители, грибы)

-лекарственный

б) внутриканальцевая блокада

-пигментными и миеломными цилиндрами

-кристаллами (ураты, сульфаниламиды)

в) острый интерстициальный нефрит:

-лекарственный (аминогликозиды)

-инфекционный (лептоспироз, иерсиниоз, сальмонеллез, микоплазмоз, легионеллез, риккетсиоз, ГЛПС, корь, краснуха, ЦМВ, Коксаки)

г) острый пиелонефрит д) папиллярный некроз

е) кортикальный некроз (акушерские осложнения, анафилактический шок, сепсис) ж) гломерулонефриты (ОГН, БПГН)

з) поражения почечных сосудов

-внутрисосудистый гемолиз

-васкулиты

-тромбозы артерий и вен (чаще при сопутствующем амилоидозе или в трансплантате) НС ХПН

тромбоз почечной артерии: нефункционирующая почка на ЭУГ, но N картина при ретроградной пиелографии. Ds ставится при аортографии

тромбоз почечной вены: Нt, лихорадка, люмбалгия, диспепсия, тромбоцитов, ПТВ, протеинурия, гематурия, размеры почек, - ЭУГ, при ретроградной пиелографии - сдавление чашечек, экстравазаты контрастного вещества в паренхиму, кровяной сгусток в лоханке и) гиперкальциемия

к) миоренальный синдром (пигментный миоглобинурийный нефроз, вызванный массивным рабдомиолизом):

1.травматический

-краш-синдром, ожоги

-судороги (включая столбняк)

-чрезмерная физическая нагрузка, ишемия мышц

2.нетравматический

-отравления СО, Zn, Cu, Hg, героином, этиленгликолем, 4-х хлористым углеродом

-электротравмы, отморожения

-вирусный миозит: грипп, ГЛПС

-электролитные нарушения, длительные комы (в т.ч.- гиперосмолярная)

-длительная лихорадка

-эклампсия, миопатии, затянувшийся астматический статус

-пароксизмальная миоглобинурия

-аллергический, токсический (диуретики, салицилаты, амфетамины, теофиллин, статины)

Причины постренальной ОПН:

а) 2-х сторонняя обструкция мочеточников, шейки мочевого пузыря б) ДГПЖ, рак простаты в) опухоль почки

г) шистосомоз мочевого пузыря д) стриктура уретры, мочеточников, врожденные аномалии

18

е) папиллярный некроз ж) ретроперитонеальный фиброз з) функциональные:

-заболевания и травмы спинного мозга, диабетическая нейропатия, беременность

-длительное лечение ганглиоблокаторами

ОПН в составе полиорганной недостаточности (сочетание с дыхательной, сердечной, печеночной, надпочечниковой):

-геронтологические больные с хронической полиорганной недостаточностью

-множественные травмы

-острый ДВС-синдром (геморрагический, анафилактический шок, сепсис)

-острая пневмония с дистресс-синдромом

-кардиогенный шок

-профузные кровотечения из ЖКТ

-панкреонекроз

Патогенез ОПН

Нефротоксины или гемодинамические нарушения вызывают развитие ишемии почки со снижением СКФ. Развивается гипоксическое повреждение нефрона, сначала повреждаются канальцы (обратимо), а затем и кортикальный слой (необратимо). Происходит нарушение реабсорбции натрия, повышение его концентрации в области macula densa, что вызывает стимуляцию секреции ренина и спазм а. аfferens. Развивается ОПН.

Морфологически при ОПН определяется атрофия канальцев, слущивание эпителия в результате тубулонекроза, а также тубулорексис (разрыв мембран канальцев).

Стадии ОПН

1.Начальная, 1-5 дней

2.Олигоанурии, 1-2 нед.

3.Период восстановления диуреза, 1-6 нед.

-фаза начального диуреза, 5-7 дней

-фаза полиурии, сопровождающаяся гипокалиемией, реже - гипонатриемией

4.Выздоровления, до 1 года

Клетки канальцевого эпителия должны восстановиться в течение 3-4 нед., если этого не происходит - наиболее вероятен кортикальный некроз.

Клиника ОПН

1.Начальная стадия: симптомы основного заболевания (почечная колика, циркуляторный коллапс и др.)

2.Олигоанурии:

диурез (олигурия < 500 мл, анурия < 50 мл/сут), моча темная, красноватая, с патологическим осадком,

азотемия - тошнота, рвота, диарея, желудочно-кишечные кровотечения, анемия,

поражение ЦНС - судороги, психозы, нарушение сознания до комы,

метаболический ацидоз,

электролитные нарушения: чаще гиперкалиемия (при гиперкатаболической форме ОПН), но нужно помнить о формах ОПН с гипокалиемией!, гиперурикемия о. мочекислая блокада, гиперMgемия (не вводить магнезию!), гиперфосфатемия, гиперсульфатемия, снижение Ca, HCO3 в плазме,

гипергидратация - АД, внеклеточные отеки переходят во внутриклеточные отеки (в легких - «облаковидные инфильтраты» - диффDs с пневмонией, респираторный дистресссиндром, отек мозга),

инфекции (бактериальные, грибковые) - пневмонии, раневая инфекция, МВП и др. с возможным развитием сепсиса.

19

Причины экстраренальной азотемии:

1)резорбция крови из большой тканевой гематомы, из ЖКТ (профузные кровотечения)

2)резкое веса (старческий возраст, эндокринное, опухолевая кахексия)

Степени метаболического ацидоза при ОПН:

ВЕ 2-7 ммоль/л – компенсированный (в N = 0 2) 7-10 ммоль/л - субкомпенсированный > 10 ммоль/л - декомпенсированный

NB: может быть и неолигурическая ОПН (ОИН) !

3.Период восстановления диуреза: диурез, азотемия - фаза полиурии. Активная экскреция электролитов - гипоКемия, реже - гипоNaемия:

гипоNaемия (сольтеряющая почка) чревата отеком легких, мозга;

гипоКемия в фазу полиурии повышает риск инфекционных осложнений;

может быть волна гиперСаемии (остеолизис).

Полиурия - еще не выздоровление, между скоростью очищения крови и количеством мочи нет прямой зависимости, т.к. может быть нарушение реабсорбции, снижение КФ.

4. Период выздоровления:

последствия катаболизма - десквамация кожи, железистого эпителия, нарушение менструального цикла, выпадение зубов, волос, боли в костях;

миокардиодистрофия с развитием сердечной недостаточности;

надпочечниковое истощение – возможно развитие острой надпочечниковой недостаточности, например при операциях;

плохая репарация (швы снимают через 1214 дней).

Клинические критерии тяжести ОПН:

Варианты течения ОПН:

1)Циклическое - последовательная смена фаз (инфекционная, лекарственная, гиповолемия, коллапс)

2)Рецидивирующее - повторные обструкции, гемолиз, ЛГС, болезнь Берже, криоглобулинемия

3)Необратимое - кортикальный некроз, БПГН (чаще при ДБСТ), тяжелый васкулит.

Исходы ОПН:

1.нормализация функции почек в 60%

2.ХПН, диализзависимость - 8-10%

20

3.Отсутствие азотемии, но нарушение КЩС - потеря электролитов в 30%. Нельзя работать в неблагоприятных метеоусловиях (холод, жара), возможна повторная анурия при интоксикации, лекарственном отравлении.

Если через год с момента ОПН у больного все еще сохраняется повышенная азотемия при отсутствии других признаков заболевания почек, ее объясняющих, то диагноз формулируется так:

Нефросклероз, как исход ОПН от ____ г. как осложнения _____, ХПН __ ст.

Лечение ОПН

NB: Если неясно, ОПН или ХПН, больного надо вести как пациента с ОПН !

1.Аренальной - срочная заместительная почечная терапия (ГД, ГДФ)

2.Постренальной - восстановление нормального пассажа мочи (устранение обструкции). Нельзя назначать антибиотики на фоне обструкции – бактериемический шок!

3.Преренальной -

а) Восстановление объема плазменного пространства (восполнение ОЦК):

-СЗП, альбумин, Er-масса (срочное кровезамещение при Нв < 80 г/л, отсроченное - при 80-100 г/л; Нв > 100 г/л - гемодилюция)

-Полиглюкин (только при снижении АД и не > 800 мл)

-Полиионные нормоосмолярные растворы: физ. р-р 2,4 л, 5% глюкоза 400 мл + Са хлорид или глюконат 10% - 10 мл + К хлорид 4% - 10 мл + Mg хлорид или сульфат 25% - 5-10 мл, сода 4% 200 мл

-Высокие дозы ГКС в/в

Под контролем диуреза и ЦВД (+ 10 см. водн. ст. - опасность отека легких !) б) после нормолизации АД и наводнения русла:

-лазикс 3-5 мг/кг в час + допмин 3 мкг/кг в мин. - инфузия на 6-24 часа либо лазикс с эуфиллином (у последнего - короткое действие, много побочных эффектов)

в) инфузионная ощелачивающая терапия:

-сода 4% - до 400-600 мл/сут, с диуретиками (0,5-1 мг/кг в 15% р-ре маннитола + ла-

зикс)

Целевой диурез = 200-300 мл/час

г) Коррекция электролитных нарушений д) При гиперкоагуляции - гепарин до 20 тыс ЕД/сут, по строгим показаниям в фазе гипокоа-

гуляции - НМГ, при условии остановленного кровотечения е) Курантил, трентал 8-10 мл/сут в/в (аспирин не применяется!) ж) Папаверин, но-шпа 4080 мг в/в х 3-4 р/д з) Антагонисты Са, если позволяет АД

и) Аевит, а/оксидант, назначается в начале ОПН

к) Инфузии аминокислотных смесей (нефрамин, аминостерил Nephro, нефростерил, комбистерил) и жировых эмульсий (интралипид 10-20%, можно и через зонд) - до 1 л/сут л) Антибактериальная терапия (тиенам при сепсисе в 2-3х дозах)

м) Анаболические стероиды (метилтестостерон или неробол 30-50 мг/сут) и факторы: инсулин, ГКС н) поливитамины в обычных дозах (при повышенных дозах витамина С - гемолиз!)

V вводимой жидкости = диурез + 400500 мл + 500 мл/на 1 t тела > 37 С, при диурезе < 1л - адекватное поступление жидкости в организм

4. Ренальной -

а) В 1-е сут. возможна попытка форсированного диуреза (лазикс, маннитол), V вводимой жидкости - формула та же.

б) Борьба с гиперкалиемией:

-Са глюконат 10% по 1020 мл в 5% глюкозе

-Сода 4% по 200 мл, в/в кап.