Методические руководства кафедры / Кардиология / 11-13 Миокардит, инфекционный эндокардит, перикардит
.pdfГБОУ ВПО УГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ И ЭНДОКРИНОЛОГИИ
Дисциплина: «ФАКУЛЬТЕТСКАЯ ТЕРАПИЯ» 4 курс
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ
Частный модуль: «Кардиология»
Кафедра факультетской терапии и эндокринологии «Утверждаю» Зав. кафедрой, профессор, д.м.н. Смоленская О.Г.
___________________________
«___»________ 201__г.
1.ТЕМА ЗАНЯТИЯ 7: МИОКАРДИТ, ИНФЕКЦИОННЫЙЭНДОКАРДИТ (ИЭ), ПЕРИКАРДИТ
2.УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: На основе разбора и обследования больных студенты должны овладеть навыками по клинической диагностике и основам дифференциальной диагностики ИЭ, миокардита и перикардита. Знать этиологию, патогенез, диагностику и принципы лечения ИЭ, миокардита и перикардита, профилактику осложнений, уметь обследовать больного, записать ЭКГ и интерпретировать его, владеть методами клинического осмотра больного.
3.ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:
3.1.На основе разбора и обследования больных студенты должны овладеть навыками сбора анамнеза для определения этиологических факторов, приведших к развитию воспалительных заболеваний сердца
3.2.Изучить классификацию и клинико-лабораторные, инструментальные признаки ИЭ, миокардита и перикардита,
3.3.Дифференцировать клинико-лабораторные проявления, инструментальные признаки ИЭ, миокардита и перикардита
3.4.Овладеть методикой осмотра пациентов ИЭ, миокардита и перикардита
3.6.Разобрать принципы патогенетического и симптоматического лечения при ИЭ, миокардита и перикардита, показания к хирургическому лечению ИЭ и перикардита
3.7.Изучить принципы профилактики ИЭ, миокардита и перикардита
3.8 Овладеть методикой пункции перикарда
4.ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 часа
5.МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: учебная комната
6.ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ:
6.1.Рекомендации Европейского общества кардиологов по профилактике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита
6.2.Истории болезни больных с ИЭ, миокардитами и перикардитами;
6.3.ЭКГ пациентов с воспалительными заболеваниями сердца
6.4.Биохимические анализы крови УЗИ сердца, рентгенографии, КТ пациентов с ИЭ, миокардитами и перикардитами
6.5.Таблицы: «Классификация инфекционного эндокардита», «Классификация перикардитов», «Классификация миокардитов», «Алгоритм диагностики инфекционного эндокардита», «Антибиотикотерапия инфекционного эндокардита», Рисунок «Методика перикардиальной пункции»
6.5.Тестовые вопросы два варианта 7. ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И БЮДЖЕТ УЧЕБНОГО ВРЕМЕНИ:
7.1.Организационный момент - 5 мин. 7.2.Тестовый контроль - 10 мин.
7.3. Контроль исходного уровня знаний - 10 мин.
7.3.Курация больных - 30 мин
7.4.Разбор данных жалоб, объективного обследования и лабораторно-инструментальных данных с участием группы и коррекцией преподавателя - 30 мин.
7.5.Обсуждение диагноза больного и тактики ведения, показаний к госпитализации - 30 мин
7.6.Обсуждение вопросов лечения данного больного на стационарном и амбулаторном этапах, контроль за эффективностью терапии - 20 мин
7.7.Подведение итогов занятия – 10 мин
7.8.Задание к следующему занятию - 5 минут.
1
8. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЯ
Инфекционный эндокардит (ИЭ) - это инфекционное полипозно-язвенное воспаление эндокарда, сопровождающееся образованием вегетаций на клапанах или подклапанных структурах, их деструкцией, нарушением функции и формированием недостаточности клапана
ЭТИОЛОГИЯ
Инфекционный эндокардит является полиэтиологичным заболеванием. В настоящее время в качестве возбудителей болезни известны более 128 микроорганизмов.
Чаще всего – стрептококки (60-80%), в частности зеленящий (Streptococcus viridans);
Энтерококки - у 18,4-21,7% ;
Золотистый стафилококк (St. aureus) у 17,1-19,7%;
Грамотрицательная микрофлора;
Полимикробная этиология;
Грибы, риккетсии, хламидии, вирусы, микоплазма и др.
Современная этиология ИЭ - у 20–40% больных этиология заболевания остается неизвестной из-за: назначение антибиотиков до исследования крови на стерильность; использование в лабораториях малочувствительных питательных сред.
ПАТОГЕНЕЗ
Врожденные/приобретенные дефекты клапанов
↓
Увеличение скорости, появление турбулентности трансклапанного потока крови
↓
Механическое повреждение эндотелия клапанов
↓
Отложение тромбоцитов, фибрина на поврежденных участках эндокарда
↓
Формирование хр. неинфекционного эндокардита с тромботическими вегетациями
↓
Преходящая бактериемия на фоне снижения реактивности организма
↓
Адгезия и колонизация патологических бактерий в фибринотромбоцитарных вегетациях
↓
Воспаление эндокарда, формирование МВ, разрушение клапанов
↓
Отложение тромбоцитов, фибрина на поврежденных участках эндокарда
2
↓
Формирование CН, системного инфекционного процесса с эмболическим, тромбогеморрагическим, иммунокомплексным поражением внутренних органов и тканей
↓
Кожа: |
Сердце: |
Нервная |
Сосуды: |
Легкие: |
Почки: |
Печень: |
Селезенка: |
|
|
|
система: |
|
|
|
|
|
|
Абсцесс |
Абсцесс |
Абсцесс |
Васкулит |
Абсцесс |
Абсцесс |
Абсцесс |
Сплено- |
|
мегалия |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Узелки |
Миокардит |
ОНМК |
Аневризма |
Пневмония |
Нефрит |
Гепатит |
Абсцесс |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ослера |
Перикардит |
Менинго- |
Тромбоз |
Плеврит |
Инфаркт |
Инфаркт |
Инфаркт |
|
энцефалит |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Острая |
|
|
|
Пурпура |
Инфаркт |
Киста |
Геморрагии |
Инфаркт |
почечная |
|
|
|
недоста- |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
точность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эмпиема |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Инициальные механизмы патогенеза:
повреждение эндокарда,
бактериемия,
адгезия,
размножение,
колонизация патогенных бактерий на клапанах.
Патогенетические механизмы формирования ХСН:
формирование недостаточности клапана(ов);
септическое поражение миокарда, перикарда;
изменения гемодинамики;
нарушение ритма, проводимости;
задержка жидкости, связанная с нарушением функции почек;
увеличение постнагрузки при длительном повышении периферического сосудистого сопротивления.
Патогенетические фазы:
1. Инфекционно-токсическая (септическая):
-транзиторная бактериемия с адгезией бактерий на эндотелий,
-формирование микробнотромботических вегетаций.
2. Иммуновоспалительная:
-полиорганная патология,
-декомпенсация органов и систем.
3. Дистрофическая:
- формирование тяжелых, необратимых изменений внутренних органов.
3
Источники бактериемии:
очаги хронической инфекции;
инвазивные медицинские исследования и манипуляции (бронхоскопия, гастроскопия, колоноскопия, хирургические вмешательства);
тонзилэктомия, аденоидэктомия, вскрытие и дренирование инфицированных тканей, стоматологические процедуры.
Закономерности в локализации инфекции:
поверхность МК со стороны ЛП;
поверхность АК со стороны аорты, хорды;
при незаращении МЖП чаще поражается эндокард ПЖ в области дефекта.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В МКБ 10-го пересмотра (1995) выделяют:
133.0. Острый и подострый инфекционный эндокардит:
бактериальный,
инфекционный без детального уточнения,
медленно текущий,
злокачественный,
септический,
язвенный.
Классификация Тюрина В.П. 2001г
1. Острый (септический) ИЭ:
длительность до 2-х месяцев,
вызван высоковирулентными микроорганизмами,
протекает с выраженными инфекционно-токсическими проявлениями, частым формированием гнойных метастазов, преимущественно без иммунных проявлений.
2. Подострый ИЭ:
от 2-х до 6-ти месяцев ,
обусловлен наличием внутрисердечного инфекционного очага,
рецидивирующая септицемия, эмболии, нарастающие изменения в иммунной системе, приводящие к развитию васкулита, нефрита, синовита, полисерозита.
3. Хронический (рецидивирующий) ИЭ:
течение более 6-ти месяцев,
отсутствуют гнойные метастазы,
преобладание иммунопатологические проявления, обусловленные поражением ЦИК
Рецидивы ИЭ
Ранние (2-3 мес. после лечения);
Поздние (от 3-х до 12-х месяцев);
Повторный ИЭ - развитие заболевания через год и более после завершения лечения или выделение из крови другого возбудителя в срок до 1года.
4
Вторичный ИЭ - поражение ранее измененных клапанов и подклапанных структур, в том числе у больных с ревматическими пороками сердца, дегенеративными изменениями клапанов, ПМК, искусственными клапанами и т.д;
Первичный ИЭ (41-54% случаев ИЭ) - развивается на фоне неизмененных клапанов.
Особые клинические формы:
1.ИЭ у наркоманов;
2.ИЭ протеза клапана (ИЭПК);
3.Нозокомиальный ИЭ;
4.ИЭ у лиц с имплантированным ЭКС;
5.ИЭ у лиц, находящихся на программном гемодиализе;
6.ИЭ у реципиентов трансплантированного органа;
7.ИЭ у лиц пожилого и старческого возраста.
КЛИНИКА
Особенности современной клиники ИЭ:
значительное преобладание подострых форм;
возрастание числа атипичных вариантов течения заболевания со стертой клинической симптоматикой;
преобладание иммунопатологических проявлений (васкулит, миокардит, гломерулонефрит).
Основные симптомы
1.Лихорадка, интоксикация.
В начале заболевания лихорадка может быть разнообразного характера. Через 4-6 недель она становится ремиттирующего типа (реже гектическая или постоянная). Температура тела повышается обычно до 38–39 С, сопровождается ознобами, обильным липким потом с неприятным запахом.
2.Кардиальные симптомы обычно проявляются позже, при формировании порока.
одышка при небольшой физической нагрузке или в покое;
боли в области сердца;
стойкая синусовая тахикардия, не зависящая от степени повышения температуры тела.
3.Симптомы СН.
Симптомы, связанные с поражением других органов и систем:
симптомы гломерулонефрита или инфаркта почки;
цереброваскулит или тромбоэмболия мозговых сосудов;
инфаркт селезенки;
высыпания на коже по типу геморрагического васкулита;
клинические проявления инфарктной пневмонии;
внезапная потеря зрения;
боли в суставах и др.
Осмотр больного
1.Бледность кожных покровов с серовато-желтым оттенком (цвет «кофе с молоком»).
2.Похудание.
5
3.Фаланги пальцев в виде «барабанных палочек» и ногтей по типу «часовых стекол».
4.Признаки сердечной недостаточности
5.Периферические симптомы, обусловленные васкулитом или эмболией:
петехиальные геморрагические высыпания ( на передней верхней поверхности грудной клетки, на ногах);
пятна Лукина;
пятна Рота;
узелки Ослера;
положительная проба Румпеля–Лееде–Кончаловского.
6.Другие внешние проявления
Перкуссия, пальпация, аускультация сердца
Определяются видом сформировавшегося порока.
Аускультативная картина появляется спустя 2-3 месяца после лихорадочного периода.
Острый, подострый ИЭ. Клинико-морфологическая картина
Характерны мелкие, множественные пиемические очаги в органах;
Полисиндромность;
Прогрессирование гипохромной анемии, выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышением СОЭ до 50-60 мм/ч;
Обширные воспалительные и дистрофические изменения миокарда;
Затяжной ИЭ. Клинико-морфологическая картина
Преобладают вторичные формы (71%) с изолированным поражением клапанов (74%);
Основные причины: ревматизм (45%), ВПС (10%);
Множественные септические эмболии, иммуннокомплексное поражение ЦИК, прогрессирование СН на фоне панартериита.
Преобладают вторичные формы (71%) с изолированным поражением клапанов (74%);
Основные причины: ревматизм (45%), ВПС (10%);
Множественные септические эмболии, иммуннокомплексное поражение ЦИК, прогрессирование СН на фоне панартериита.
ИЭ правых камер сердца
Причины развития:
Длительные катетеризации вен;
Внутрисердечные диагностические и лечебные манипуляции;
Гемодиализные шунты ;
Инъекционные наркоманы Патогенез:
Во время инъекций пузырьки воздуха повреждают эндокард ТК в 100% случаев.
Травмируется эндокард, возникает его шероховатость.
Поврежденные участки служат местом адгезии, агрегации тромбоцитов с последующим формированием тромбов.
Нарушение асептики способствует развитию бактериемии.
Клиника ИЭ правых камер:
Множественные легочные инфекционные очаги;
6
«Лихорадка неясного генеза»;
Озноб без улучшения самочувствия;
Петехии и геморрагическая сыпь;
СН III-IV ФК развивается на поздних стадиях заболевания;
ТЭЛА, осложненные инфаркт-пневмониями, абсцессами легких и двусторонним пневмотораксом;
ИЭ у наркоманов
Заболеваемость составляет 2-6% в год;
Преимущественно поражается ТК, клапан легочной артерии, эндокард правых предсердия и желудочка;
Золотистый стафилококк -специфический возбудитель;
Атипичность клинической картины;
Поражение легких в результате ТЭЛА;
Выраженность септических проявлений, раннее развитие сепсиса и полиорганной недостаточности;
Резистентностью к АБТ
Инфекционный эндокардит протезированных клапанов
Вариант ангиогенного сепсиса с первичным очагом в протезе клапана;
Риск развития ИЭ в течение 1 года после имплантации искусственного клапана - 2-4%, увеличивается у пожилых;
Летальность при ИЭПК - 23-80%.
ИЭ у детей
Имеет подострое, затяжное течение с поражением аортального и/или митрального клапана;
Развивается на фоне врожденных, ревматических пороков сердца;
Клиническая картина малосимптомна: быстро прогрессирующая СН, сепсис, системное поражения органов в результате множественных тромбоэмболии, иммуннокомплексных реакций.
ИЭ у пожилых
Следует предположить о развитии ИЭ:
1. |
лихорадка с необъяснимой СН или ПН; |
|
2. |
лихорадка с цереброваскулярными |
расстройствами или болью в спине; |
3.анемия неясного генеза и потеря массы тела;
4.впервые появившийся сердечный шум;
5. |
госпитальная инфекция, лихорадка у больных с в/в катетерами; |
6. |
гипотензия. |
|
Осложнения ИЭ: |
1.Со стороны сердца - миокардит, перикардит, абсцессы, нарушение ритма и проводимости;
2.Со стороны почек - инфаркт, диффузный гломерулонефрит, очаговый нефрит, нефротический синдром, острая почечная недостаточность;
3.Со стороны легких - ТЭЛА, инфаркт-пневмония, плеврит, абсцесс, легочная гипертензия;
4.Со стороны печени - гепатит, абсцесс, цирроз;
7
5.Со стороны селезенки - спленомегалия, инфаркт, абсцесс;
6.Со стороны НС - острое нарушение мозгового кровообращения, менингит, менингоэнцефалит, абсцессы головного мозга;
7.Со стороны сосудов - васкулит, эмболии, аневризмы, тромбозы
Фатальные осложнения:
септический шок,
респираторный дистресс-синдром,
полиорганная недостаточность,
острая сердечная недостаточность,
эмболии в головной мозг, сердце.
Тромбоэмболические осложнения
Ранее ТЭО наблюдали у 25-31% больных, в настоящее время - у 75-85%. Эмболии и инфаркты внутренних органов определяются у 35% больных, множественные эмболические осложнения у - 38%. Это обусловлено значительным ростом первичных форм септического эндокардита (до 50-75%).
Диагностика ИЭ
ОАК
Анемия, чаще нормохромного типа.
Увеличение СОЭ, в ряде случаев достигающей 50–70 мм/ч.
Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево
Биохимический анализ крови:
выраженная диспротеинемия;
появление С-реактивного протеина;
повышение содержания фибриногена,
увеличение серомукоида,
положительные осадочные пробы (формоловая, сулемовая).
ревматоидный фактор (>50%),
повышенные титры ЦИК (70-75%), высокий уровень С3 и С4 компонентов комплемента.
Посев крови
Правила:
забор крови должен проводиться до начала антибактериальной терапии или (если позволяет состояние больного) после кратковременной отмены антибиотиков;
забор крови осуществляют с соблюдением правил асептики и антисептики только путем пункции вены или артерии и с использованием специальных систем;
полученный образец крови должен быть немедленно доставлен в лабораторию.
ЭКГ
Признаки АВ-блокады, сглаженность или инверсия зубца Т, депрессия сегмента RS–Т – при
8
возникновении миокардита. Патологический зубец Q, изменения сегмента RS–Т и др. – при ТЭ коронарных артерий.
Эхокардиография
Прямой признак – вегетации на клапанах;
Выраженная регургитация;
Абсцессы сердца;
Отрыв хорд и створок;
Выпот в полость перикарда и др.
Рентгеноскопия и рентгенография
Выявление признаков развития, прогрессирования порока сердца.
Определение степени декомпенсации СН.
Определение ТЭЛА с развитием инфаркт-пневмоний, абсцессов легких.
Признаки дисфункции протеза клапана.
Критерии диагностики ИЭ
Большие DUKE-критерии:
1.Положительная гемокультура из 2-х раздельных проб крови (не зависимо от вида возбудителя), взятых с интервалом в 12 ч; или во всех 3-х; или в большинстве проб из 4-х и более посевов крови, взятых с интервалом в один и более часов.
2.Эхо-КГ признаки (MB, абсцесс или дисфункция протеза клапана, появление «нового» порока).
Малые DUKE-критерии:
1.Предшествующее поражение клапанов и/или внутривенная наркомания;
2.Лихорадка свыше 38° С;
3.Сосудистые симптомы;
4.Иммунологические проявления;
5.Увеличение размеров селезенки;
6.Анемия (снижение гемоглобина менее 120 г/л).
Достоверность диагноза:
1.Определение 2 больших критериев
2.Определение 1 большого и 3 малых
3.Определение 5 малых критериев
4.Диагноз не доказан в случае альтернативного объяснения признаков заболевания, разрешения клинических проявлений на фоне кратковременной (менее 4-х дней) АБТ, отсутствии типичных морфологических изменений.
Клинические критерии активности инфекционного эндокардита
Критерии активности |
|
Степень активности |
|
|
третья |
вторая |
первая |
||
|
||||
Функциональный класс СН |
III—IV |
II |
I |
|
|
|
|
|
|
Формирование порока |
Быстрое |
Медленное |
Медленное |
|
|
|
|
|
|
Динамика шумов сердца |
Быстрая |
Медленная |
Медленная |
|
|
|
|
|
|
Температура тела |
39-41° С |
38-39° С |
До 38° С |
|
|
|
|
|
|
Озноб |
+ + |
+ |
+ - |
|
|
|
|
|
|
Потливость |
+ + |
+ |
+ - |
|
|
|
|
|
9
Снижение массы тела |
|
+ + + |
|
|
+ + |
|
|
+ |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Увеличение печени |
|
+ + + |
|
|
+ + |
|
|
+ - |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Увеличение селезенки |
|
+ + + |
|
|
+ + |
|
|
+ - |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Поражение почек |
|
|
+ + |
|
|
+ |
|
|
+ - |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Суставной синдром |
|
+ + |
|
|
+ |
|
|
+ - |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эмболии |
|
|
|
+ + |
|
|
+ |
|
|
+ - |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Примечания: +++ - значительное, ++ выраженное, + - умеренное, +---- непостоянно. |
|
|||||||||
|
|
Лабораторные критерии активности инфекционного эндокардита |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Показатели |
|
|
|
|
Степень активности |
|
|
|||
|
|
первая |
|
|
вторая |
|
|
третья |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
А) Основные: |
|
|
|
|
|||
Гемоглобин (г/л) |
|
|
> 100 |
|
|
100-80 |
|
|
<80 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эритроциты (1012/л) |
|
>3,7 |
|
|
3,7-3 |
|
|
<3 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лейкоциты (10 9/л) |
|
|
<9 |
|
|
9-16 |
|
|
>16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лимфоциты (%) |
|
|
>25 |
|
|
15-25 |
|
|
<15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СОЭ (мм/час) |
|
|
<20 |
|
|
20-40 |
|
|
>40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЛИИ (усл. ед.) |
|
|
<2 |
|
|
2-6 |
|
|
>6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЦИК (опт. ед.) |
|
|
<90 |
|
|
90-140 |
|
|
> 140 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Иммуноглобулины А, М, G (г/л) |
|
+ |
|
|
+ + |
|
|
+ + + |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Б) Дополнительные: |
|
|
|
|
|||
ACT (ммоль/мл) |
|
|
<50 |
|
|
50-100 |
|
|
> 100 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АЛТ (ммоль/мл) |
|
|
<40 |
|
|
40-100 |
|
|
> 100 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Креатинин (мг/%) |
|
|
<1 |
|
|
1-2 |
|
|
>2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общий белок крови (г/л) |
|
>80 |
|
|
60-80 |
|
|
<60 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Альбумин крови (%) |
|
>60 |
|
|
60-40 |
|
|
<40 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Глобулин крови (%) |
|
<40 |
|
|
40-60 |
|
|
>60 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Протромбиновый индекс (%) |
|
>90 |
|
|
90-60 |
|
|
<60 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фибриноген (г/л) |
|
|
<4 |
|
|
4-7 |
|
|
>7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тромбоциты (10 3/л) |
|
> 180 |
|
|
180-100 |
|
|
< 100 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Примечания: + + + - значительное, + + - выраженное, + - умеренное |
|
|
|
|
|||||||
Алгоритмы диагностики ИЭ: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Этапы |
|
|
|
Мероприятия |
|
|
|
|
|||
I |
Сбор жалоб и анамнеза заболевания, физикальное обследование, изучение клинической картины, |
||||||||||
выявление клинических признаков ИЭ |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|||||||
|
При подозрении на ИЭЕК провести: |
|
При подозрении на ИЭПК выполнить: |
|
|||||||
|
1. |
полипозиционную ТТЭхоКГ в В-и М- |
1. полипозиционную ТТЭхоКГ в В- и М- |
||||||||
|
|
модальном режимах, дуплексное и |
|
модальном |
режимах, |
дуплексное |
|||||
II |
|
триплексное |
сканирование |
с |
|
сканирование в комбинации В-режима |
|||||
|
использованием комбинации В-режима |
|
с ПВ, ИВ, ЦД допплером или В-режима |
||||||||
|
|
|
|||||||||
|
|
с ПВ-, ИД и ЦД-допплером |
|
|
cDTI |
|
|
|
|
||
|
2. |
трансторакальную |
полипозиционную |
2. триплексное |
|
сканирование |
с |
||||
|
|
ЭхоКГ с использованием В-режима с |
|
использованием В и М-режимов с ЦД, |
|||||||
|
|
DTI |
|
|
|
|
В-режима с ЦД и ПВ допплером |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10