5. Измерения

В зависимости от состояния пациента и характера повреждения или заболевания измерения проводят в положении больного лежа, сидя или стоя. Он должен лежать прямо, без перекоса таза, при перпендикулярном взаимоотношении линий, соединяющих обе передневерхние ости и срединно-сагиттальную плоскость тела. Опознавательными точками обычно служат симметричные костные выступы.

Длина позвоночника определяется в положении больного сидя, рост — в положении стоя.

Укорочение или удлинение конечности может быть истинным (анатомическим), кажущимся (проекционным) и относительным (дислокационным). Определяются анатомическая и функциональная длина верхней конечности плеча, предплечья и кисти, а также анатомическая и функциональная длина нижней конечности, бедра, голени и стопы.

Куратор должен определить окружность плеча в средней трети или на трех уровнях (в верхней, средней и нижней третях), окружность руки в области локтевого сустава, предплечья (также на одном или трех уровнях), окружность лучезапястного сустава и кисти на уровне головок пястных костей. Измеряется также окружность бедра в нижней, средней и верхней третях, в областях коленного сустава, голени на трех уровнях, голеностопного сустава и стопы на уровне головок плюсневых костей.

Сравнительные измерения больных и здоровых сторон сегментов и частей тела дают представление о степени анатомических и функциональных нарушений.

6. Определение мышечной силы

При повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата важное значение имеет определение мышечной силы с помощью динамометра или по пятибалльной системе. Нормальная сила мышцы оценивается в пять баллов, незначительно сниженная — в четыре, отчетливый парез мышц — в три, значительно сниженная сила — в два, полный паралич — в один балл.

VII. Предварительный диагноз

Предварительный диагноз формулируется на основании жалоб больного, анамнеза, объективного исследования. Предварительный диагноз вытекает из первичного представления о больном. В нем указываются: основное заболевание, его осложнение, сопутствующие заболевания, их осложнения.

Здесь же необходимо высказать предположение о наиболее вероятных заболеваниях (травмах), имеющих сходные клинические проявления с патологией данного больного, и определить дифференциально-диагностический ряд (как минимум с тремя нозологическими формами).

VIII. План обследования

План обследования больного приводится с обоснованием дополнительных методов исследования и указанием их цели.

IX. Результаты лабораторных и специальных методов исследования, их оценка

В историю болезни вписываются полностью все результаты лабораторно-инструментальных исследований данного больного за время пребывания его в стационаре.

Если результаты исследования не укладываются в физиологическую норму, следует дать заключение или интерпретацию выявленных изменений.

Подробно описываются рентгенограммы с указанием вида перелома (поперечный, косой, винтообразный, оскольчатый, фрагментарный, многооскольчатый), смещения отломков (по длине, ширине, угловое смещение), интерпозиции костных отломков мягкими тканями, костными отломками, инородными телами.