Ответы на билеты / Билет 11

билет 11

Серотерапия. Антитоксические и антимикробные сыворотки, способы их введения. Способы предварительной десенсибилизации. Использование иммуноглобулинов. Осложнения серотерапии.

Серотерапия. Применение иммунных сывороток в терапии инфекционных заболеваний было связано с открытием в 1 884 г. возбудителей дифтерии и столбняка и разработкой технологии получения противодифтерийной и противостолбнячной сывороток. В дальнейшем стали широко использовать иммуноглобулины, полученные из сывороток крови переболевших или вакцинированных доноров или из плацентарной крови, а также гетерологичные гамма-глобулины, полученные из сыворотки крови гипериммунизированных животных.

Различают сыворотки антитоксические и антибактериальные. Антитоксические сыворотки содержат специфические антитела против токсинов – антитоксины и дозируются антитоксическими единицами (АЕ). Действие их сводится к нейтрализации токсинов, вырабатываемых возбудителями. Антитоксическими являются противодифтерийная, противостолбнячная, противоботулиническая, противогангренозная, противосибиреязвенная сыворотки. Антибактериальные сыворотки содержат антитела против бактерий (агглютинины, бактериолизины, опсонины). В большинстве случаев сыворотки вводят внутримышечно и лишь в особых случаях внутривенно.

Эффект от применения сыворотки зависит от дозы и сроков ее введения. Чем раньше от начала заболевания введена сыворотка, тем лучше результат. Это обусловлено тем, что сыворотка хорошо инактивирует свободно циркулирующий в крови токсин. Продолжительность циркуляции его ограничена 1—3 днями, в дальнейшем он связывается клетками и тканями.

В лечении больных некоторыми инфекционными заболеваниями большое место занимают иммуноглобулины и гамма-глобулины. Они имеют высокую концентрацию антител, лишены балластных белков, лучше проникают в ткани и пр. Гомологичные иммуноглобулины можно вводить без предварительной гипосенсибилизации больного к чужеродным белкам, гетерологичные гамма-глобулины — только после соответствующей подготовки больного (как при введении гетерологичных сывороток).

В настоящее время имеются иммуноглобулины(гамма-глобулинами) против натуральной оспы, гриппа, кори, клещевого энцефалита, стафилококковой инфекции, сибирской язвы, лептоспироза, коклюша, герпетической инфекции и др заболеваний.

Осложнения при серотерапии инфекционных больных могут быть двух видов – анафилактический шок и сывороточная болезнь.

Шок развивается сразу после введения сыворотки или гамма-глобулина.

Сывороточная болезнь развивается спустя 5—12 дней после введения препарата. Клинически она проявляется лихорадкой, отеком слизистых оболочек, лимфаденитом, пятнисто-папулезной сыпью и зудом в местах экзантемы; возможны радикулиты, невриты, синовиты. Заболевание длится около 6—12 дней, прогноз обычно благоприятный. Иногда реакция на сыворотку может быть только в месте ее введения в виде отека, гиперемии без повышения температуры тела.

Сыворотку вводят внутримышечно в область верхней трети передненаружной поверхности бедра или в ягодицу.

Перед первым введением сыворотки в обязательном порядке ставят кожную пробу с сывороткой, разведенной в отношении 1:100 (ампула маркирована красным цветом), для определения чувствительности к белкам сыворотки животного. Сыворотку, разведенную в соотношении 1:100, вводят в объеме 0,1 мл внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. Учет реакции проводят через 20 мин. Пробу считают отрицательной, если диаметр отека и(или) покраснения, появляющегося на месте введения, меньше 1 см. Пробу считают положительной, если отек и(или) покраснение достигают в диаметре 1 см и более.

При отрицательной кожной пробе сыворотку (ампула маркирована синим цветом) вводят в объеме 0,1 мл подкожно в область средней трети плеча. При отсутствии местной или общей реакции через 45+15 мин вводят внутримышечно назначенную дозу сыворотки, подогретой до температуры 36±1 °С. Максимальный объем препарата, вводимого в одно место, не должен превышать 8±2 мл. Больной, получивший сыворотку, должен находиться под наблюдением врача в течение 1 ч.

При положительной кожной пробе, а также в случае развития реакций на подкожное введение 0,1 мл сыворотки препарат применяют только по жизненным показаниям. Для гипосенсибилизации сыворотку, разведенную в соотношении 1:100, вводят подкожно в объеме 0,5, 2, 5 мл с интервалами 15—20 мин, затем с теми же интервалами вводят подкожно 0,1 и 1 мл неразведенной сыворотки и в случае отсутствия реакции вводят назначенную дозу сыворотки. Одновременно с началом гипосенсибилизации больному вводят средства противошоковой терапии. В случае появления симптомов анафилактического шока на одну из вышеуказанных доз введение сыворотки проводят под наркозом.

Вскрытие ампул и. процедуру введения препарата проводят при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Вскрытую ампулу с сывороткой хранят, закрыв стерильной салфеткой при температуре 20±2 °С не более 1 ч. Вскрытая ампула с сывороткой, разведенной в соотношении 1:100, хранению не подлежит.

Непригоден препарат в ампулах с нарушенной целостностью или маркировкой, при изменении физических свойств (цвет, прозрачность, наличие неразбивающихся хлопьев), при истекшем сроке годности, при неправильном хранении.

Место проведения прививок должно быть обеспечено средствами противошоковой терапии.

ЭНТЕРОВИРУС

Бешенство (этиология, эпидемиология, патогенез).

Бешенство (Rabies) — острая вирусная болезнь теплокров­ных животных и человека, характеризующаяся прогресси­рующим поражением центральной нервной системы (энце­фалитом), смертельным для человека.

Этиология. Возбудитель — нейротропный вирус семейства Rab-doviridae рода Lyssavirus. пулевидную форму, достигает раз­мера 80—180 нм. Нуклеокапсид вируса представлен однонитчатой РНК. Известны два варианта вируса: уличный (или «дикий»), цирку­лирующий в естественных условиях среди животных, и фиксирован­ный, применяемый для получения антирабических вакцин, а также естественные биовары вируса бешенства («вирус дикования» и вирус «безумной собаки»).Вакцинные штаммы фиксированного вируса создают полноцен­ный иммунитет к уличному вирусу, что свидетельствует об их анти­генном единстве.Репликация вируса в нейронах сопровождается форми­рованием специфических включений — телец Бабеша—Негри, окра­шивающихся кислыми красками в рубиновый цвет, размером 0,5— 2,5 нм.Вирус бешенства нестоек во внешней среде. Кипячение убивает его в течение 2 мин, он быстро погибает в 2—3 % растворе лизола и хлорамина, 0,1 % растворе сулемы. Вирус устойчив к низким темпе­ратурам.

Эпидемиология. Бешенство — зоонозная инфекция. Основными резервуарами-плотоядные животные: ли­сицы(!), енотовидные собаки, волки, скунсы, шакалы, летучие мыши-вампиры, собаки, кошки, выделяющие вирус со слюной в последние 7—10 дней инкубационного периода и на протяжении все­го заболевания.Заражение животных и человека>укус или ослюнении больным животным поврежденных кожных покро­вов,слизистых оболочек. От человека в естественных усло­виях вирус не передается.Восприимчивость всеобщая. Заболевание регистри­руется преимущественно среди сельского населения, чаще у детей.Наибольшая заболеваемость летне-осенние месяцы.

Патогенез и патологоаиатомическая картина. Входными во­ротами -кожные покровы и слизистые оболочки>по периневральным пространствам и нервным волокнам центро­стремительно >ЦНС, где фиксируется и реплицируется в нейронах продолговатого моз­га, гиппокампа, в узлах основания мозга и в поясничной час­ти спинного мозга.> повышениt рефлекторной возбудимости с последующим развитием параличей. Пораже­ние высших вегетативных центров в гипоталамусе, подкорко­вых областях, в продолговатом мозге с повышением их возбу­димости >судорожные сокращения дыхательных и глотательных мышц, гиперсаливацию, повышенную потли­вость, расстройства сердечно-сосудистой и дыхательной дея­тельности, характерные для данного заболевания.Из центральной нервной системы > вирус центробежно > различные органы: слюнные железы, надпо­чечники, почки, легкие, печень, скелетные мышцы, кожу, сердце.

Гистологические исследования выявляют картину очагово­го энцефалита, наиболее резко выраженного в области дна IV желудочка, а также «узелки бешенства» (пролиферация олигодендроглиальных клеток с образованием гранулем мили-арного типа). Решающее диагностическое значение имеет вы­явление у погибших от бешенства людей и животных в клетках гиппокампа, в секторе Зоммера и в клетках Пуркин ье мозжеч­ка цитоплазматических включений — телец Бабеша—Негри.

Клиническая картина. Бешенство — прогрессирующая нейровирусная болезнь, в развитии которой выделяют следующие периоды: инкубационный; начальный, или продромальный (депрессии); разгара (возбуждения) и терминальный (парали­тический).

Инкубационный период от 10 до 90 дней, в редких случаях до 1 года и более. Вариабельность инкубационного периода связана :локализацией укуса (наиболее короткий — при укусах в голо­ву, кисти рук; наиболее длинный — при укусах в стопы), воз­растом укушенного (у детей короче, чем у взрослых), видом укусившего животного, реактивностью макроорганизма, раз­мером и глубиной раны, дозой возбудителя, попавшего в рану.В продромальный период (продолжительностью 1—3 дня) первые признаки болезни в месте укуса: ру­бец вновь припухает, краснеет, появляются зуд и невралгиче­ские боли по ходу нервных путей, ближайших к месту укуса.общее недомогание, головная боль,диспепсические явления, снижается аппетит, появляет­ся повышенная чувствительность к слуховым и зрительным раздражителям, температура становится субфебрильной. Боль­ной подавлен, плохо спит, кош­марными сновидениями, беспричинный страх, чувство тревоги, тоски. в период разгара( через 2-3 дня) болезни (возбуждения), апатия и депрессия сменяются беспокойством, сопровождаю­щимся учащением дыхания и пульса. Появляются и прогрес­сируют расстройства дыхания и глотания — пароксизмы гид­рофобии(при попытке питья при виде воды, журчании ее, плеске, словесном упоминании)-чувство ужаса и болезненные спазмы мышц глотки и гортани. Приступ начинается с беспокойства, страха> дви­гательное возбуждение (внезапное вздрагивание тела) с болезненным спазмом мышц глотки и гортани, рас­стройством дыхания (резкое затруднение вдоха, становится шумным, прерывистым, ощущение стеснения в груди, нехватки воздуха, боль при глотании. Во время присту­па ,с криком откидывает назад голову и туловище, выбрасывает вперед дрожащие руки, отталкивает сосуд с водой.Судороги искажают лицо, которое становится цианотичным и выражает ужас, зрачки расширяются, взгляд устремляется в одну точку, шея вытягивается. Развивается инспираторная одышка. Больной со свистом вдыхает воздух, умоляет о помощи, иногда наблю­дается рвота. Приступы длятся несколько секунд, после чего спазмы мышц проходят. В этом периоде у больных возникают приступы бурного психомотор­ного возбуждения- агрессивными, царапа­ют и кусают себя и окружающих, плюются, кричат ломают мебель, проявляя нечеловече­скую («бешеную») силу. Приступы сопровождаются помраче­нием сознания с развитием слуховых и зрительных галлюци­наций устрашающего характера.

После окончания приступа больной приходит в состояние относительного покоя, сознание его проясняется, он расска­зывает о своих мучениях.Через 1—2 дня -обильное мучительное слюноте­чение (сиалорея, слюну не глотает, непрерывно ее сплевывает или она стекает по подбородку. Кожа покрыта хо­лодным липким потом, конечности холодные. Температура повышена, уровень ее возрастает параллельно ходу болезни. Усиливаются тахикардия, дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства. Продолжительность стадии возбуждения 2— 3 дня, редко до 6 дней. Если в период приступа больной не погибает от остановки сердца или дыхания, болезнь за 1— 3 дня до смерти переходит в паралитическую стадию- хар-ся психическим ус­покоением. Исчезают страх и тревожно-тоскливое настрое­ние, прекращаются приступы гидрофобии, появляется возможность есть и пить, нарастают вя­лость, апатия, саливация, появляются различные по локализа­ции параличи конечностей и черепных нервов.Нарушается функция тазовых органов, температура до 42 "С. Смерть наступает от паралича сердца или дыхательного центра. Общая продолжительность болезни 3—7 дней, в редких случаях 2 нед и более.

Диагностика. Распознавание бешенства при классическом варианте течения болезни не представляет трудностей.. Важное значение в диагностике-анамнез (указание на укус или ослюнение животным, которое погибло или исчезло). При осмотре больного обращают вни­мание на наличие рубцов от бывших укусов, состояние зрач­ков, слюнотечение, потливость, изменение ритма дыхания (прерывистость с глубоким вдохом), появление симптомов психических нарушений (тоскливо-подавленное настроение, душевное напряжение, расстройства сна с устрашающими сновидениями).

Сходную клиническую картину могут иметь столбняк, ал­когольный делирий («белая горячка»), отравления атропином, стрихнином, истерия.

Бульбарные формы бешенства следует дифференцировать от ботулизма, летаргического энцефалита, полиомиелита; па­ралитические формы — от полиомиелита и инфекционного полиневрита.

Специфическая лабораторная диагностика бешенства за­труднена.

Методы прижизненной ди­агностики : исследование отпечатков роговицы, биоптатов кожи, мозга с помощью методики флюоресцирую­щих антител, выделение вируса из слюны, слезной и спинно­мозговой жидкости путем интрацеребрального заражения но­ворожденных мышей.

Точная диагностика при гисто­логическом исследовании головного мозга -обнаружении в нейронах головного мозга телец Бабеша—Негри, выявлении специфи­ческих антител

Лечение. Специфическая терапия бешенства не разработа­на. Проводят симптоматическое лечение, направленное на уменьшение страданий больного. Для снижения повышенной возбудимости нервной системы -снотворные, противосудорожные,болеутоляющие средства. Для питания и восстановления потерь жидкости осуществляют парентеральное введение солевых растворов, плазмозаменителей, растворов глюкозы, витаминов. В послед­ние годы делаются попытки лечения антирабическим гамма-глобулином в сочетании с церебральной гипотермией, искус­ственной вентиляцией легких и другими методами реанима­ционной терапии.