Ответы на билеты / билет 13

1. Патогенетическая терапия. Коррекция нарушений внутренней среды организма. Методы и средства дезинтоксикационной терапии.

Методы и средства патогенетической терапии играют очень важную роль в лечении инфекционных больных, а при холере, например, именно они определяют исход заболевания.

Принципы патогенетической терапии основаны на результатах детального изучения важнейших характеристик гомеостаза и закономерностей его нарушения при инфекционных болезнях. Патогенетическая терапия проводится с учетом показателей кислотно-основного состояния, минерального и водного обмена, реологических свойств крови, иммунного статуса организма, расстройств микроциркуляции в органах и тканях и т.д.

Среди препаратов первое место занимают дезинтоксикационные и корригирующие средства в форме коллоидных и кристаллоидных растворов. К коллоидным относятся растворы поливинилового спирта (полидез, поливинол), поливинилпирролидона (гемодез, гемовинил, перистон, неокомпенсан), частично гидролизованного декстрана (полиглюкин, реополиглюкин, макродекс, реомакродекс), а также желатиноль, альбумин, протеины и т.д. Среди кристаллоидных растворов наибольшее применение находят растворы Рингера, «Дисоль», «Трисоль» (раствор Филлипса № 1), «Квартасоль», «Ацесоль», «Хлосоль», «Лактасол». Кроме внутривенных кристаллоидных препаратов, большое распространение получили оральные полиионные растворы, предназначенные для дезинтоксикации, а также (в первую очередь) для регидратации и реминерализации – оралит, регидрон, цитроглюкосолан.

В последние годы широкое применение в клинической медицине, в том числе в лечении инфекционных больных с выраженным интоксикационным синдромом, находят энтеросорбенты – энтеродез, полифепан, полисорб, лигносорб, активированные угли, ионообменные смолы. В особо тяжелых случаях (вирусные гепатиты, лептоспироз, менингококковая инфекция, сепсис и т.д.) в режиме интенсивной терапии и реанимации применяют и другие методы искусственного внепочечного очищения организма от токсинов (диффузионные, конвекционные, адсорбционные).

Значительное место в лечении инфекционных больных занимают средства неспецифической стимуляции, иммунотерапии и иммунокоррекции. Показания к их назначению определяются особенностями патогенеза инфекционного заболевания, зависят от фазы и тяжести течения болезни, преморбидного фона, состояния специфических и неспецифических защитных факторов, выраженности аллергического и иммунопатологического компонента в патогенезе. Большинство препаратов, применяемых для иммунокоррекции, относятся к иммуностимуляторам (различные пирогены, производные пиримидина, левамизол, природные и синтетические полимеры) и иммуносупрессорам (антилимфоцитарная сыворотка, антилимфоцитарный иммуноглобулин, азатиоприн, или имуран, циклофосфан и т.п.). Все иммунотропные препараты могут быть использованы только под динамическим контролем показателей иммунитета и состояния неспецифической реактивности организма.

Широкое применение в патогенетической терапии инфекционных больных нашли глюкокортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон, триамцинолон и др.). Воздействуя на ткани как физиологические регуляторы обменных процессов, они предотвращают развитие чрезмерных воспалительных и аллергических реакций организма. Абсолютным показанием к глюкокортикостероидотерапии являются острая надпочечниковая недостаточность, которая может развиваться при многих инфекционных заболеваниях и прежде всего при менингококковой инфекции (синдром Уотерхауса—Фридериксена), дифтерии, брюшном тифе, вирусном гепатите (печеночной коме). Глюкокортикостероиды показаны и при тяжелом течении различных инфекционных заболеваний с выраженными проявлениями воспаления и аллергии (бруцеллез, трихинеллез, инфекционный мононуклеоз), а также при тяжелых поствакцинальных реакциях, осложнениях серотерапии и т.д.

Средства из группы нестероидных противовоспалительных препаратов, сердечно-сосудистые, спазмолитические, противосудорожные, гемостатические и другие средства патогенетического действия. Для долечивания больных с кишечными инфекциями, для коррекции дисбактериоза (в том числе лекарственного) широко используют бактерийные препараты (коли-бактерин, лактобактерин, бифидумбактерин, бификол, бактисубтил и т.д.).

13. 2. Кишечный иерсиниоз (этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, диф. диагноз, лечение, профилактика).

Иерсиниоз (Yersiniosis) — острое инфекционное заболева­ние, характеризующееся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта и выраженной токсико-ал-лергической симптоматикой.

Этиология. Возбудитель иерсиниоза относится к семейству ки­шечных бактерий Enterobacteriaceae, роду Yersinia. Иерсинии пред­ставляют собой грамотрицательные палочки размером (1,8—2,7) х х (0,7—0,9) мкм. Возбудитель иерсиниоза содержит О- и Н-антигены.

При разрушении бактериальных клеток выделяется эндотоксин. Большинство штаммов имеют выраженную способ­ность к адгезии, что обеспечивает массивную колонизацию на по­верхности кишечного эпителия. Важной отличительной особенно­стью возбудителя иерсиниоза от псевботуберкулезных бактерий явля­ется энтеротоксигенность, сопровождающаяся продукцией большого количества термостабильного энтеротоксина.

Подобно возбудителям псевдотуберкулеза, иерсинии относятся к психрофилам. При температуре холодильника (от 4 до 8 °С) они спо­собны сохраняться и размножаться на овощах, корнеплодах и других пищевых продуктах. При кипячении погибают через несколько се­кунд. Чувствительны к действию обычных дезинфектантов. Эпидемиология. Основным резервуаром возбудителя являются мелкие грызуны, которые, обсеменяя различные объекты внешней среды, пищевые продукты, воду, способствуют распространению инфекции среди других животных.Основным источником инфекции для человека являются сельско­хозяйственные (свиньи, крупный рогатый скот, овцы, козы, олени и др.), реже — домашние животные и синантропные грызуны. Боль­ной человек и бактериовыделитель как источники инфекции имеют несравненно меньшее значение. Механизм передачи инфекции — фекально-оральный, основной путь распространения, как и при псевдотуберкулезе, пищевой. Фак­торами передачи иерсинии чаще всего являются мясные продукты, молоко, овощи. Это могут быть мясо и молоко больных животных. Патогенез. Проникнув в организм через рот, иерсинии попадают в желудок, где час­тично погибают под действием кислой среды. Освободившие­ся при разрушении бактерий эндотоксины приводят к разви­тию острого гастрита. Иерсинии, преодолевшие защитный барьер желудка, колонизируют слизистую оболочку тонкого отдела кишечника, внедряются в слизистую оболочку под­вздошной кишки и ее лимфоидные образования. Действие эн-теротоксинов обеспечивает активацию ферментных систем энтероцитов, повышение секреции жидкости и солей в про­свет кишки, что сопровождается развитием диареи — ключе­вого синдрома кишечного иерсиниоза. В месте входных ворот инфекции развивается различной выраженности воспалитель­ный процесс (энтерит). В подавляющем большинстве случаев инфекция ограничивается этой фазой и быстро завершается элиминацией возбудителя из кишечника. Возможно проникновение иерсинии по лимфати ческим сосудам в мезентериальные лимфатические узлы, где они раз­множаются, накапливаются и вызывают воспаление — мезаде-нит. Сохранение в лимфатических узлах возбудителя способ­ствует сенсибилизации к нему организма. В патологический процесс могут быть вовлечены червеобразный отросток и сле­пая кишка. Продукты жизнедеятельности микробов и эндотоксины обеспечивают развитие синдрома интоксикации. На фоне изменений в кишечнике и лимфатическом аппа­рате развиваются токсический и аллергический процессы, что определяет возникновение внекишечных проявлений заболе­вания, таких же, как при псевдотуберкулезе. Клиническая картина. Продолжительность инкубационного периода колеблется от 1 до 6 дней, иногда составляет 15 ч. Иерсиниоз характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. Наиболее часто встречается гастроинтестиналь-ная форма заболевания с поражением желудочно-кишечного тракта и развитием острого энтерита, гастроэнтерита, гастро-энтероколита в сочетании с синдромом интоксикации. Заболевание начинается остро с озноба и повышения тем­пературы тела до 38—39 °С. Больных беспокоят головная боль, общая слабость, миалгии и артралгии. Одновременно с инток­сикационным синдромом возникают тошнота, у части боль­ных — рвота, боли в животе, которые имеют схваткообразный или постоянный характер. Боли локализуются в эпигастрии, вокруг пупка, в правой подвздошной области, иногда в пра­вом подреберье. Характерен обильный жидкий стул, вязкий, иногда пенистый, с резким неприятным запахом. У некоторых больных при вовлечении в патологический процесс толстой кишки в стуле обнаруживается примесь слизи, редко — крови. Частота стула от 2—3 до 15 раз в сутки. Часто выявляются «урчание» и «плеск» в правой подвздошной области. В боль­шинстве случаев продолжительность заболевания невелика, колеблется от 2 до 7, реже — 15 сут. На фоне энтерита и интоксикации возможно появление другой абдоминальной симптоматики. Абдоминальная форма представлена острым терминальным илеитом, мезаденитом и аппендицитом, которые существенно не отличаются от тече­ния соответствующих вариантов псевдотуберкулезной ин­фекции. При объективном обследовании в 1-ю неделю заболевания кожа больных нормальной окраски или несколько бледная. У некоторых из них обнаруживается точечная или мелкопятни­стая сыпь на симметричных участках кожи туловища и конеч­ностей, которая исчезает в срок от нескольких часов до 3—4 сут. Возможно развитие симптомов «капюшона», «перчаток» и «носков», как при псевдотуберку­лезе. Нередко отмечаются покраснение конъюнктив, инъек­ция сосудов склер.

Язык, обложенный в первые дни болезни белым налетом, часто к 5—7-му дню очищается и становится «малиновым». При пальпации живота отмечаются болезненность и урчание в илеоцекальной области, с меньшим постоянством в эпи- и мезогастрии. Выявляются положительные симптомы Падалки, Штернберга. У больных с пониженным питанием можно про­щупать увеличенные и болезненные мезентериальные лимфа­тические узлы. Печень увеличена. У некоторых больных поражение паренхимы печени приводит к появлению желтухи склер, кожи и слизистых оболочек вследствие гипербилируби-немии.

В периферической крови наблюдаются лейкоцитоз, ней-трофилез, палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ, иногда — эозинофилия. В период реконвалесценции температура тела снижается до нормальной, симптомы интоксикации исчезают, нормализу­ются функции внутренних органов. У некоторых больных со 2—3-й недели болезни появляется отрубевидное шелушение кожи на туловище, лице и шее и пластинчатое — на ладонях и стопах. Диагностика. Бактериологиче­ский и серологический. Основными материалами для бактериологического иссле­дования служат испражнения и кровь. Серологическая диагностика осуществляется с помощью РА и РНГА методом парных сывороток. Исследуют сыворотки, взятые в начале и на 3-й неделе болезни. В экспресс-диагностике иерсиниоза используются РНГА с антительными диагностикумами, а также РКА, ИФА, НРИФ — методы выявления антигена-возбудителя. Разработа­на ПЦР-диагностика. Дифференциальная диагностика. Наиболее часто возникает необхо­димость дифференцировать это заболевание от псевдотуберку­леза, других острых кишечных инфекций (пищевых токсико-инфекций, сальмонеллеза), аппендицита, инфекционного по­лиартрита, ревматизма, вирусного гепатита, сепсиса иной этиологии и др. Лечение. В качестве этиотропных средств применяют анти­биотики, сульфаниламидные и химиопрепараты. Из антибио­тиков наиболее эффективны левомицетин (по 0,5 г 4 раза в сутки), тетрациклины, аминогликозиды, фторхинолоны, при тяжелых формах — цефалоспорины. Из сульфаниламидных препаратов чаще других используют бисептол, из антисепти­ков — нитрофурановые (по 0,1 г 4 раза в день). Продолжи­тельность этиотропной терапии зависит от формы заболева­ния, обычно составляет 7—14 дней.

3. ВИЧ-инфекция (этиология, эпидемиология, патогенез).

ВИЧ-инфекция (Infectio HIV) — ретровирусное антропонозное заболевание с преимущественно кровяным нетранс­миссивным, или гемоконтактным, механизмом заражения, характеризующееся хроническим течением и прогресси­рующим поражением нервной, иммунной и других систем с развитием иммунодефицита (СПИДа), проявляющегося оппортунистическими инфекциями, своеобразными опухо­левыми заболеваниями и иммунопатологическими процес­сами.

Этиология.. ВИЧ относится к семейству ретровирусов, подсемейству лентивирусов. Лентивирусы вызывают хронические инфекции с длинным латентным периодом, персистирующей репродукцией вируса и поражением ЦНС. ВИЧ-1 и ВИЧ-2 имеют сходную структуру. Во всем мире большинство случаев СПИДа сегодня вызвано ВИЧ-1. Морфология. Диаметр ВИЧ-1 составляет 100 нм. Снаружи вирус окружен липидной мембраной, в которую встроены 72 гликопротеидных комплекса. Каждый из этих комплексов образован тремя молекулами поверхностного гликопротеида (gpl20) и тремя трансмембранного (gp41). Внутри к липопротеидной оболочке прилежит матриксный белок р 17. Сердцевину вируса (капсид) составляет капсидный белок р24, который окружает белковонуклеиновый комплекс: две молекулы вирусной РНК, связанные с протеидом р7 и обратной транскриптазой рбб. Вирус содержит все необходимые ферменты для репликации: обратную транскриптазу, интегразу р32 и протеазу pi 1. ВИЧ не стоек во внешней среде. Он инактивируется при температуре 56°С за 30 минут, при кипячении — через одну минуту, погибает под воздействием химических агентов, допущенных для проведения дезинфекции. Вирус относительно устойчив к ионизирующей радиации, ультрафиолетовому облучению и замораживанию при — 70°С.

 Эпидемиология. ВИЧ-инфекция — антропонозное заболевание с преимущественно кровяным нетрансмиссивным (гемоконтактным) механизмом заражения..Источник и резервуар возбудителей — зараженный HIV человек в любой фазе инфекционного процесса.Пути передачи возбудителя — при половом контакте с ВИЧ-инфицированным;при переливании инфицированной крови или продуктов крови (заражение возможно также при искусственном оплодотворении, трансплантации кожи и органов);при использовании нестерильных игл и шприцев, которыми делал инъекции ВИЧ-инфицированный; от матери ребенку (во время беременности, родов и при кормлении грудью).

Патогенез.

После проникновения вируса в организм человека ВИЧ определяется в крови уже через 1-5 суток после заражения и с этого момента инфицированный человек становится источником инфекции. Ткани, в которых сосредоточены клетки —лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками ЖКТ, респираторного тракта и др., лимфатические узлы, тимус и костный мозг; центральная нервная система; урогенитальный тракт, кровь. Слизистые ЖКТ и других органов содержат около половины всех СD4+лимфоцитов организма человека, и являются первичным местом репликации ВИЧ уже в период острой инфекции; С первых дней заболевания ВИЧ-инфекция является генерализованной инфекцией, так как репликация (воспроизведение) вируса в инфицированных клетках происходит постоянно, независимо от клинических проявлений заболевания (латентная инфекция). Возбудитель способен прямо инфицировать довольно много разных типов дифференцированных клеток: прежде всего Т4-лимфоциты (СD4-хелперы), а также тимоциты, В-лимфоциты, клетки Лангерганса, моноциты/макрофаги, мегакариоциты, эозинофилы, нейроны, нейроглию, фибробластоподобные клетки мозга, эндотелий сосудов, М-клетки слизистой оболочки кишки, плаценту, возможно, поперечно-полосатую мускулатуру.

Этапов репликации ВИЧ в восприимчивых клетках инфицированного человека.

1.Связывание вириона с поверхностью клетки. Главным рецептором для ВИЧ —является рецептор CD4, основными корецептрами являются хемокиновые рецепторы CXCR4 и CCR5.

2.Слияние мембран вириона и клетки.Вируса внутрь клетки> высвобождению нуклеотида и геномной РНК вируса, обратной траскрипции геномной РНК ВИЧ и образование ДНК (участие фермента обратной транскриптазы). Синтез провирусной ДНК на матрице вирусной РНК в цитоплазме клетки под действием фермента обратной транскриптазы — это ключевой момент в репродукции ВИЧ.

3.Интеграция ДНК ВИЧ в геном инфицированной клетки (участие фермента ВИЧ - интегразы) - образование ДНК провируса ВИЧ.

4.Активация транскрипции с ДНК провируса и последующая транскрипция белков вируса. наработка всех компонентов вируса с формированием новых вирионов и их высвобождением из клетки, (участие фермента ВИЧ — протеазы).

5.Растепление молекул предшественников протеазой ВИЧ — необходимое условие для образование новых вирусных частиц, этот фермент служит еще одной мишенью для антиретровирусной терапии.

6.Сборка вирусов

ВИЧ-инфекция приводит к поражению неспецифического (врожденного иммунитета) и специфического клеточного и гуморального иммунитета. Происходит снижению содержания и нарушению функции центральных клеток иммунитета — Т-хелперов (СD4+лимфоцитов), эффекторных клеток иммунного ответа (натуральных киллеров, цитотоксических СD8+лимфоциов, т_ регуляторных клеток). Развивается хроническая активация иммунной системы что постепенно приводит к глубокому иммунодефициту, неспособности контролировать оппортунистические инфекции, пролиферативные процессы.