Ответы на билеты / Билет 8

Лабораторные методы исследования: вирусологический, бактериологический,

В диагностике инфекционных болезней используются и многочисленные лабораторно-инструментальные методы, среди которых важнейшее место занимают специфические методы (бактериологический, вирусологический, иммунофлюоресцентный, паразитологический, серологический), имеющие целью установление этиологического (нозологического) диагноза.

Материал для специфических методов исследования в зависимости от характера, формы и периода болезни может быть самым разнообразным: кровь, спинномозговая жидкость, мокрота, фекалии, моча, дуоденальное содержимое, пунктаты и биоптаты органов, рвотные массы, отделяемое из язв, смывы со слизистых оболочек, трупный материал.

Паразитологическое обследование основано на микроскопии толстой капли и мазков крови (малярии), мазков крови и костного мозга (лейшманиоз), мазков крови и пунктатов лимфатических узлов (трипаносомоз, токсоплазмоз), кала (амебиаз, балантидиаз), испражнений и дуоденального содержимого (лямблиоз).

Бактериологическое исследование включает посев материала, взятого у больного, на питательные среды, выделение чистой культуры возбудителя и его идентификацию. Определение типовой принадлежности микроорганизма-возбудителя имеет эпидемиологическое значение при выявлении источника инфекции.

Вирусологическая диагностика по сравнению с бактериологической более сложна и трудоемка, что связано с особенностями биологии вирусов.

серологические исследования. В основе лежит взаимодействие антигена и антитела. В сыворотке крови инфицированного или иммунизированного организма антитела находятся в глобулиновой фракции и относятся к различным классам иммуноглобулинов.

С диагностической целью серологические реакции применяют для обнаружения антител в сыворотке крови обследуемого больного, поэтому исследование проводится с заведомо известными антигенами.

При серологической диагностике бактериальных и протозойных инфекций в качестве антигенов применяют взвеси живых и убитых бактерий и простейших, экстракты или изолированные химические фракции из них. Для диагностики вирусных инфекций в качестве антигена используют аллантоисную, амниотическую жидкость, суспензию хорионаллантоисных оболочек и желточных мешков куриных эмбрионов, жидкую фракцию и клетки тканевых культур, суспензии из органов животных, зараженных определенными вирусами, и т.д.

Достоверные результаты серологической диагностики получают при изучении «парных» сывороток крови больных, взятой в первые дни болезни и через разные промежутки от начала заболевания

Холера — вызываемая холерными вибрионами антропонозная острая кишечная инфекция, протекающая с развитием водянистой диареи и рвоты, приводящих к дегидратации, деминерализации и нередко к дегидратационному шоку. В связи со склонностью к тяжелому течению и способностью к развитию пандемий холера входит в группу болезней, на которые распространяются Международные медико-сани­тарные Правила (карантинные инфекции).

Этиология. Возбудитель — Vibrio cholera. Патогенные вибрионы облада­ют сходными морфологическими, тинкториальными и культуральны-ми свойствами, являются подвижными грамотрицательными слегка изогнутыми микроорганизмами размером (1,5—3,0) х (0,2—0,6) мкм, на одном из концов имеют, спор не образуют.

Патогенные свойства холерных вибрионов обусловлены наличием у них ряда токсинов: связанного с бактериальной клеточной мембра­ной термостабильного липополисахарида (ЛПС), обладающего свой­ствами эндотоксина и индуцирующего синтез вибриоцидных анти­тел, термолабильного экзотоксина (холерного энтеротоксина, или холерогена), обусловливающего ведущий клинический синдром де­гидратации, и группы ферментов, способствующих реализации эф­фекта холерогена — нейраминидазы (инвазии), липазы, протеазы и др.

Вибрионы быстро погибают при высушивании и в кислой среде (при рН 4,5 и ниже), при УФ-облучении и воздействии хлорсодержа-щих дезинфектантов, мгновенно — при кипячении и через 30 мин при нагревании до 56 °С. Вместе с тем вибрионы могут длительно со­храняться в открытых водоемах (несколько месяцев в морской воде), в организме гидробионтов (устрицы, лягушки, ракообразные и др.) и в условиях низких температур. На пищевых продуктах при комнат­ной температуре они выживают в течение 2—5 дней, на незатенен-ных от солнца овощах и фруктах—до 8 ч.

Эпидемиология. Холера — кишечный антропоноз, склонный к пандемическому распространению.

Резервуар возбудителей и источник инфекции — больной мани­фестной или субклинической формами человек, выделяющий холер­ные вибрионы с испражнениями во внешнюю среду. Наиболее ин­тенсивным источником инфекции являются больные манифестными формами холеры, которые в первые 4—5 дней болезни выделяют до 10—20 л жидких испражнений.

Механизм заражения холерой — фскально-оральный, реализуе­мый посредством водного, алиментарного и контактно-бытового пу­тей передачи возбудителей. Ведущим служит водный путь передачи вибрионов, обеспечивающий эпидемическое, эксплозивное распро­странение холеры.

Алиментарный путь инфицирования реализуется при употребле­нии в пищу зараженных продуктов (овощей, фруктов, молока, уст­риц, креветок и других гидробионтов), не подвергавшихся достаточ­ной термической обработке.

Контактно-бытовой путь передачи вибрионов наблюдается реже и реализуется при несоблюдении гигиенических правил во время пря­мого контакта с больным или вибрионовыделителями.

Восприимчивость к холере всеобщая, но большему риску заболе­вания подвержены люди с нарушенной барьерной функцией желудка (больные с гипоацидными состояниями), дети (кроме детей, находя­щихся на грудном вскармливании) и люди преклонного возраста.

Патогенез. Холера — цик­лический (самоограничивающийся) инфекционный процесс, характеризующийся развитием выраженной дегидратации и деминерализации вследствие специфического повреждения ферментных систем энтероцитов холерным энтеротоксином (ХЭТ).

Заглоченные с водой или пищей и преодолевшие желудоч­ный барьер холерные вибрионы попадают в благоприятные для их размножения условия (щелочная среда тонкой кишки и оптимальная температура) и быстро колонизируют просвет и поверхность слизистой оболочки тонкой кишки. Проду­цируемый вибрионами ХЭТ с помощью ферментов (инвазии и др.) моделирует клеточные рецепторы энтероцитов, связывается с ними посредством В-фраг-мента и обеспечивает последующее проникновение в энтеро-цит А-фрагмента ХЭТ. Под действием внутриклеточного глу-татиона происходит высвобождение активного компонента ХЭТ А-1, который посредством переноса АДФ-рибозы с ни-котинамид-аденин-динуклеотида (NAD) на гуанозин 5'-три-фосфатсвязывающий регуляторный белок изменяет регуля­цию системы аденилатциклазы, «переключая» ее на повышен­ное образование циклического 3'—5'-аденозинмонофосфата (цАМФ). Под влиянием большого количества цАМФ наруша­ется функция трансмембранного электролитного насоса энте­роцитов с усилением секреции в просвет кишки ионов хлора. Изменение вследствие этого осмотического и электрического градиента приводит к значительно усиленному поступлению в просвет тонкой кишки ионов натрия, калия, хлора, гидрокар­боната (в меньшей степени других электролитов) и воды в по­стоянном соотношении .

Быстрое увеличение объема тонкокишечного содержимого, превышающего резорбтивную способность слизистой оболоч­ки кишечника, вызывает появление большеобъемной водяни­стой диареи секреторного типа и рвоты с потерей до 10—30 л жидкости в сутки, развитие изоосмолярной интерстициальной дегидратации и деминерализации. Прогрессирование болезни может сопровождаться развитием гиповолемии со сгущением крови, дегидратационного шока, нарушением перфузии тка­ней и их гипоксии, клеточной дегидратации, деминерализа­ции с метаболическим ацидозом и респираторным алкалозом, возникновением полиорганной недостаточности..

Инкубационный период продолжает­ся от 6 ч до 5 дней, в среднем около 48 ч. Клинические про­явления болезни, вызванной различными биоварами холер­ных вибрионов, сходны.

Различают типичную форму холеры, протекающую в зави­симости от степени дегидратации в легкой, средней тяжести и тяжелой формах, и атипичные: стертая, молниеносная и «су­хая» формы холеры

В соответствии с классификацией ВОЗ, легкой форме хо­леры соответствует дегидратация I степени (потеря жидкости менее 5 % от массы тела), форме средней тяжести — дегидра­тация II степени (6—9 % массы тела), тяжелой форме — де­гидратация III степени (10 % массы тела и более). Классификация В. И. Покровского, выделяю­щая 4 формы тяжести холеры в соответствии со степенью обезвоживания: I степень — потеря жидкости в объеме менее 3 % массы тела, II степень — в объеме 4—6 % массы тела, III степень — в объеме 7—9 % массы тела, ГУ степень — в объ­еме 10 % и более.

Типичная форма холеры начинается остро, часто внезапно: в ночное время или утром у больных возникают повторные императивные позывы на дефекацию без тенезмов или болей в животе, но нередко сопровождающиеся дискомфортом в околопупочной области, переполнением и переливанием жид­кости в кишечнике.

Стул быстро утрачивает каловый характер, становится обильным, приобретает водянистый вид, иногда окрашен желчью и содержит плавающие хлопья. В последующем стул становится похожим на рисовый отвар, утрачивает каловый запах, сменяющийся нередко запахом рыбы или сырого терто­го картофеля.

При легкой форме болезни частота дефекаций составляет от 3 до 10 раз в день и сопровождается умеренно выраженными жаждой и мышечной слабостью. При осмотре больных отме­чаются нормальная температура тела, небольшая сухость язы­ка, незначительная тахикардия, западение передней брюшной стенки. Физико-химические свойства крови не изменяются. При своевременной терапии диарея прекращается в течение нескольких часов или 1—2 дней, наступает клиническое вы­здоровление больных. В случаях холеры средней тяжести частота дефекаций дос­тигает 15—20 раз в сутки, нередко возникает повторная рвота «фонтаном»; рвотные массы, как и испражнения, напоминают рисовый отвар и часто прокрашиваются желчью. В этих слу­чаях становятся более выраженными клинические признаки дегидратации: выраженная жажда, не купируемая приемом воды, резкая мышечная слабость, кратковременные тониче­ские судороги мышц предплечий, кистей, голеней и стоп, уменьшается мочеотделение. При обследовании пациентов выявляются сухость слизи­стых оболочек и кожи, снижение звучности голоса, подчерки­вание черт лица, тахикардия в сочетании с умеренной артери­альной гипотонией. Передняя брюшная стенка западает, тур-гор кожи слегка понижен, но кожная складка на животе быст­ро расправляется (менее 1 с).

В гемограмме может отмечаться небольшое увеличение числа эритроцитов, повышается относительная плотность крови (1,026—1,029, в норме 1,026) и увеличиваются показате­ли гематокрита (0,51—0,54, в норме 0,40—0,50). Может выяв­ляться увеличение относительной плотности мочи.

Для тяжелой формы холеры характерны короткий инкуба­ционный период, многократный обильный водянистый стул и неукротимая рвота «фонтаном», приводящие в течение не­скольких часов к потере 7—9 % массы тела (дегидратация III степени). Состояние больных быстро ухудшается, их беспокоят выра­женная мышечная и психическая слабость, некупируемая жа­жда, частые и продолжительные тонические судороги скелет­ных мышц. Физическое обследование выявляет сухость кожи и слизистых оболочек, осиплость голоса, заострение черт лица с западением глазных яблок ( «лицо Гиппократа»), цианоз дистальных частей тела. У грудных детей западает большой род­ничок. Кожная складка на животе расправляется медленно (в течение 1—2 с) , на пальцах кисти кожа может соби­раться в складки («рука прачки»). Температура тела нормаль­ная или немного пониженная, артериальное давление стойко понижено, частота пульса и дыхания увеличена, выражена олигоурия.

В гемограмме определяется увеличение количества гемо­глобина, числа эритроцитов и лейкоцитов, замедление СОЭ. Плотность крови повышена до 1,030—1,035, показатели гема­токрита увеличены до 0,55—0,65, определяются гипокалие-мия, гипонатриемия, метаболический ацидоз, снижение р0₂ и увеличение рС0₂, увеличение в крови содержания лактата и азотистых метаболитов. Плотность мочи повышена. ЭКГ выявляет снижение вольтажа, признаки миокардиодистро-фии.

При особо тяжелых, молниеносных (фульминантных) фор­мах холеры неукротимые диарея и рвота могут привести к развитию дегидратационного шока в течение первых 10—12 ч заболевания. Для этой формы болезни характерны общее тя­желое состояние и психическая угнетенность больных, афо­ния, почти непрекращающиеся тонические мышечные судо­роги, икота. Кожная складка на животе не расправляется бо­лее 2 с, кожа в области суставов нередко собирается в склад­ки, веки не смыкаются (симптом «заходящего солнца»), рот полуоткрыт, язык сухой.

Отмечается диффузный кожный цианоз с багровым про­крашиванием кончика носа, ушных раковин, кончиков паль­цев. Температура кожи снижается до 34—35 °С («холерный ал-гид», от греч. algus — холодный). Пульс нитевидный, частый, АД не определяется, дыхание частое и поверхностное, мочеот­деление отсутствует. В этот период выделение испражнений и рвотных масс может прекратиться, что служит мрачным про­гностическим признаком.

Лабораторное исследование выявляет гематологические признаки сгущения крови, повышение ее относительной плотности до 1,038—1,050, показателей гематокрита — до 0,60—0,70, выраженную гипоксемию, декомпенсированный метаболический ацидоз в сочетании с респираторным алкало­зом, гипоэлектролитемию, высокое содержание в крови лак-тата, азотистых метаболитов.

К атипичным формам болезни относится сухая холера («cholera sicca»), которая протекает с быстро нарастающими признаками гиповолемического шока: артериальная гипото­ния, анурия, тахипноэ, цианоз, судороги, энцефалопатия, приводящими к гибели больных еще до появления характер­ных водянистой диареи и рвоты.

Стертая и субклиническая формы холеры распознаются в процессе специфического обследования контактных лиц в очагах инфекции или по эпидемиологическим показаниям. Диагностика. Клиническое распознавание холеры основы­вается на возникновении острой водянистой диареи бескало­выми массами с последующей рвотой при отсутствии болей в животе и лихорадочной реакции у пациента из неблагополуч­ного по холере региона.

В гемограмме определяется увеличение количества гемо­глобина, числа эритроцитов и лейкоцитов, замедление СОЭ. Плотность крови повышена до 1,030—1,035, показатели гема­токрита увеличены до 0,55—0,65, определяются гипокалие-мия, гипонатриемия, метаболический ацидоз, снижение р0₂ и увеличение рС0₂, увеличение в крови содержания лактата и азотистых метаболитов. Плотность мочи повышена. ЭКГ выявляет снижение вольтажа, признаки миокардиодистро-фии

Дифференциальный диагноз проводят с пищевыми токси-коинфекциями, сальмонеллезом, эшерихиозами, вызванными энтеротоксигенными Е. coli (ЕТКП), вирусными диареями, токсическим поражением кишечника ядохимикатами, солями тяжелых металлов и ядовитыми растениями.

Диагноз холеры требует обязательного подтверждения спе­цифическими методами лабораторных исследований, из кото­рых первостепенное значение имеет выделение в первые дни болезни культуры холерных вибрионов из испражнений и рвотных масс больного или содержимого отрезков тонкой кишки погибших лиц. У реконвалесцентов холеры и вибрио-ноносителей исследуют дуоденальное содержимое. Патологи­ческий материал от больных следует брать до применения ан­тибактериальных препаратов и не ранее 24—36 ч после пре­кращения их приема (забор жидких выделений осуществляют с помощью стерильных трубочек, реже — тампонов).

Ориентировочное значение может иметь прямая микроско­пия окрашенных фуксином испражнений или рвотных масс, в которых обнаруживаются скопления подвижных вибрионов в виде «стайки рыб».

Разработаны методы обнаружения холерных вибрионов с помощью ПЦР.

Серологические методы исследования (реакция нейтрали­зации, ИФА и др.), направленные на обнаружение вибрионо-цидных и антитоксических антител, приобретают диагности­ческое значение в более поздние сроки болезни.

Лечение. Терапевтические мероприятия направлены в первую оче­редь на купирование или профилактику синдрома дегидрата­ции (регидратационная терапия), а также на элиминацию вибрионов (этиотропная антибактериальная терапия).

Регидратационная терапия осуществляется в 2 этапа: 1-й этап — восстановление имеющегося дефицита воды и элек­тролитов (начальная, или первичная, регидратация), 2-й этап — компенсация продолжающихся водноэлектролитных потерь (компенсаторная регидратация).

Проведение первичной регидратации должно начинаться с момента выявления больного еще на догоспитальном этапе.

У большинства больных легкой и средней тяжести форма­ми холеры (80—90 % случаев) высокоэффективным является метод оральной регидратации с помощью глюкозо-солевых растворов: разработанного ВОЗ стандартного орального соле­вого раствора (ORS), более стойкого при хранении «Регидро-на» и других аналогичных вариантов («Цитроглкжосолан» и др.). При отсутствии готовых глюкозосолевых смесей для начала терапии в домашних условиях может быть использо­ван раствор поваренной соли и пищевого сахара в соответст­вующих пропорциях.

Первичная оральная регидратация проводится в течение первых 4 ч с назначением ORS. Растворы применя­ют дробно, детям по 1 чайной ложке в 1 мин, взрослым по 1 столовой ложке в 1 мин. В ряде случаев детям регидратаци-онные растворы вводят через назогастральный зонд. Объем используемых оральных регидратационных растворов достига­ет 200, иногда 350 мл/кг/сут.

В случаях тяжелой степени дегидратации или при невоз­можности приема ORS из-за частой рвоты применяют ин-фузионный метод первичной регидратации с помо­щью стандартного солевого раствора «Трисоль» (раствор Фил-липса № 1, раствор «5-4-1») или других солевых растворов: «Дисоль», «Ацесоль», «Хлосоль», «Квартасоль», «Лактосоль». По окончании первичной регидратации (через 3 ч) проводят всесторонний контроль состояния больного.

Регидратационная терапия сочетается с этиотропным лечением, которое включает применение антибактериальных препаратов, из ко­торых препаратом выбора у взрослых (за исключением бере­менных) и детей старше 8 лет является доксициклин. Высо­кий эффект оказывает тетрациклин. АБ назначают в основном пер-орально, лишь при неспособности больного глотать антибио­тики применяют парентерально. .

Профилактика.. За лицами, прибывающими из неблаго­получных по холере очагов, устанавливается медицинское на­блюдение в течение 5 дней с однократным бактериологиче­ским исследованием испражнений.

В эпидемических очагах холеры наряду с госпитализацией больных и вибриононосителей осуществляется изоляция кон­тактных лиц с трехкратным их бактериологическим обследо­ванием в течение 5 дней, в очаге проводится дезинфекция хлорсодержащими препаратами.

В предупреждении холеры важную роль играют совершен­ствование системы водоснабжения, контроль за продовольст­вием, повышение уровня санитарно-гигиенического образова­ния и обеспечения населения.

Специфическая профилактика холеры возможна с помо­щью холерогена-анатоксина, оральных противохолерных вак­цин. Однако в связи с кратковременностью поствакцинально­го иммунитета (3—6 мес) после использования современных вакцин, создающих «ложную уверенность в защищенности от болезни», в настоящее время ВОЗ не рекомендует широкое применение вакцинопрофилактики холеры. Изучается эффек­тивность более совершенных противохолерных вакцин, созда­ваемых на основе генноинженерных технологий.

1. ВГС (этиология, эпидемиология, патогенез, клинические особенности, дифференциальная диагностика).

Гепатит С (ГС, Hepatitis С) — вирусное заболевание чело­века с гемоконтактным механизмом заражения, склонно­стью к хроническому длительному малосимптомному тече­нию с исходом в цирроз печени.

Этиология. Возбудитель ГС (HCV) — РНК-содержащий вирус, ге­ном которого кодирует структурные (core — сердцевинный и 2 глико-протеина оболочки El, E2/NS1) и неструктурные (NS2, NS3, NS4, NS5) белки. Вирус генетически неоднороден, нестоек во внешней среде.

Эпидемиология. Источником возбудителя ГС является человек, больной острой или хронической инфекцией. Наиболее опасны в эпидемиологическом отношении субклинические формы заболева­ния, преобладающие при гепатите С. ГС имеет гемоконтактный (парентеральный) механизм передачи инфекции. Одним из важнейших путей инфицирования остается пе­реливание крови и(или) ее компонентов. Факторами передачи HCV могут быть различные медицинские и немедицинские инструменты и препараты, контаминированные кровью.

Патогенез. Развитие инфекции связано с проникновением и репликаци­ей вируса в гепатоцитах, при этом доказано его прямое цито­патическое действие. Это не приводит (как при ГА) к элиминации возбудителя из организма, так как HCV обладает слабой иммуногенностью. Гуморальный иммунный ответ при ГС выражен слабее, чем при ГВ, вследствие мень­шего антителообразования. Образующиеся антитела не спо­собны эффективно нейтрализовать вирусы. У большинства (80 %) больных формируется хронический гепатит с длительным персистированием вируса в организме.

В хронизации инфекции имеет значение изменчивость ви­руса с образованием множества одновременно существующих, иммунологически различающихся антигенных вариантов — квазиразновидностей, которые обладают значительными воз­можностями адаптации и избегают иммунного надзора. При этом скорость мутаций существенно превышает скорость реп­ликации вируса, что и определяет многолетнее персистирова-ние вируса в организме. Образующиеся вируснейтрализующие антитела высокоспецифичны и не способны нейтрализовать вновь появляющиеся вирусные варианты, что не только соз­дает условия для «иммунного ускользания» и сохранения ви­руса в организме, но и не исключает вероятность повторного инфицирования. HCV способен подавлять клеточное звено иммунитета, вызывая «Т-клеточную анергию», что также спо­собствует хронизации инфекционного процесса.

Длительное сохранение вируса в организме связано также с возможностью его репликации вне печени: в клетках костного мозга, селезенки, лимфатических узлов, периферической кро­ви. HCV может вызывать индукцию аутоантител, что приво­дит к включению аутоиммунных механизмов прогрессирова-ния заболевания.

Клиническая картина. Продолжительность инкубационного периода составляет от 2 до 26 нед, чаще — 6—8 нед. Выделяют острую форму (или фазу) заболевания, продол­жительностью до 6 мес, и хроническую, которая может быть разделена на субклиническую (латентную) фазу и фазу мани­фестации (реактивации).

Острый ГС у подавляющего большинства больных протека­ет субклинически и остается нераспознанным. Диагноз в этих случаях устанавливают на основании результатов лаборатор­ного обследования: выявляют повышение активности АлАТ, анти-HCV и(или) РНК вируса. Сероконверсия происходит че­рез 6—8 нед после заражения.

Манифестные формы преимущественно легкие и средней тяжести, обычно малосимптомны, чаще протекают без желту­хи. Продромальный период напоминает преджелтушный пе­риод ГВ, сопровождается астеновегетативным, диспепсиче­ским, артралгическим синдромами, реже — лихорадкой. В пе­риод разгара больные отмечают общую слабость, недомога­ние, быструю утомляемость, вялость, снижение аппетита. Возможны дискомфорт и ощущение тяжести в эпигастраль-ной области и правом подреберье. В редких случаях отмечает­ся умеренно или слабо выраженная желтуха кожных покровов и склер. Печень умеренно увеличена. Острый ГС преимуще­ственно протекает нетяжело, но у 80—85 % больных не завер­шается выздоровлением, а переходит в хроническую фазу ин­фекции.

Хронический ГС отличается длительным субклиническим или малосимптомным течением, что существенно затрудняет его диагностику. При этом сохраняется вирусемия с неболь­шой вирусной нагрузкой, иммунитет недостаточен для элими­нации возбудителя.

В эту фазу инфекции самочувствие больных обычно не на­рушается, они считают себя здоровыми. Тщательное обследо­вание больных позволяет выявить незначительное увеличение размеров и уплотнение печени. Периодически отмечается «волнообразное» умеренное повышение активности АлАТ (в 3—5 раз по сравнению с нормой). В крови закономерно обна­руживают анти-HCV, РНК HCV выявляют непостоянно, обыч­но в низких концентрациях. Продолжительность этой фазы за­болевания составляет 15—20 лет, но может значительно сокра­щаться при развитии суперинфекции и под влиянием различ­ных факторов, изменяющих реактивность организма (напри­мер, алкоголизм, наркомания, сопутствующие заболевания). Минимальные клинические проявления не исключают обнару­жения при морфологическом исследовании ткани печени уме­ренной и высокой активности патологического процесса.

Фаза реактивации (манифестации) хронического ГС харак­теризуется последовательным возникновением признаков хро­нического гепатита, цирроза печени и гепатокарциномы. Кли­нические проявления хронического ГС представлены призна­ками печеночной недостаточности. Больные астенизированы, жалуются на утомляемость, снижение трудоспособности, про­грессируют общая слабость, нарушение сна, снижение аппе­тита. Возможны разнообразные диспепсические жалобы, уменьшение массы тела. Закономерно выявляется увеличение размеров печени, нередко в сочетании со спленомегалией. Сравнительно редко возникает желтуха. В клинической кар­тине хронического ГС важное место занимают внепеченочные проявления (васкулиты, гломерулонефрит, криоглобулинемия, тиреоидит, нейромышечные нарушения, суставной синдром, апластическая анемия и др.). Манифестация хронического ГС сопровождается повышением активности АлАТ, увеличением уровня вирусемии. Характерны диспротеинемия, повышение активности гаммаглутамилтранспептидазы.

У 20—40 % больных хроническим ГС происходит форми­рование цирроза печени, причем в течение длительного време­ни цирроз остается компенсированным и, как правило, нерас­познанным. Эволюция хронического ГС в цирроз существен­но быстрее происходит у лиц старше 50 лет. Типичные клини­ческие признаки цирроза печени могут проявиться через годы после его возникновения.