1. Раннее выявление инфекционных больных в работе врача общей практики. Регистрация инфекционного больного. Транспортировка. Правила изоляции и госпитализации. Госпитализация обязательная, по клиническим и эпидемиологическим показаниям.

Врач общей практики, первым встречаясь с больным, обязан уметь собрать четкие анамнестические данные, не забывая об эпидемиологическом анамнезе, провести полноценный осмотр пациента. Комплекс этих сведений определяет раннюю диагностику и, при необходимости, неотложную терапию на первичном этапе. Проведение необходимых противоэпидемических мероприятий обеспечивает безопасность окружающих больного людей или, напротив, позволяет выявить источник инфекции - носителя или больного с вялотекущим или хроническим заболеванием.При таких инфекциях, как менингококковая, тяжелые формы холеры и холероподобные энтериты и других, сопровождающихся инфекционно-токсическим или гиповолемическим шоком, неотложные лечебные мероприятия, проводимые на дому и в машине скорой помощи, определяют судьбу больного.

В сложных диагностических случаях необходимо использовать лабораторные исследования. Информативными являются методы экспресс диагностики, способствующие ранней диагностике и решению вопросов эпидемиологического обследования. Ряд больных с легким течением заболевания, после регистрации, могут лечиться амбулаторно без привлечения врача-инфекциониста. Например, грипп, ОРВИ, острые кишечные инфекции (ОКИ) при отсутствии эпидпоказаний к госпитализации. В диагностически сложных случаях врач общей практики привлекает врача ОИПЗИ и решает совместно с ним вопрос лечения на дом у. При необходимости больной госпитализируется в инфекционный стационар с нозологическим или синдромальным диагнозом. В каждой ситуации, совместно с врачом ОИПЗИ или без него, необходимо решить вопрос - госпитализировать больного или лечить на дому.

Госпитализации подлежат пациенты: 1) с тяжелым течением инфекционной болезни (грипп, лептоспироз и др.); 2) с эпидемически опасными заболеваниями: особо опасными и карантинными болезнями (холера, чума); 3) с болезнями с длительным течением и опасными для жизни осложнениями (брюшной тиф, бруцеллез); 4) из общежитий, казарм, густонаселенных квартир

Доставка больных в инфекционный стационар осуществляется специальным санитарным транспортом, который тщательно дезинфицируется после госпитализации пациента. Нельзя в одной машине везти несколько больных из-за возможной ошибки первоначального диагноза, что может привести к перекрестному их заражению и развитию суперинфекции. Задачами после госпитального этапа является диспансерное наблюдение за переболевшими инфекцией пациентами, и лабораторный контроль их выделений в течение времени, установленного нормами противоэпидемических мероприятий.

2. Бруцеллез (этиология, эпидемиология, патогенез)

Бруцеллез (Brucellosis) — зоонозное инфекционное заболе­вание с высоким потенциалом хронизации. Характеризует­ся длительной лихорадкой и поражением опорно-двига­тельного аппарата, сердечно-сосудистой, нервной, мочепо­ловой и других систем организма (рис. 13).

Этиология. В настоящее время известны 6 основных видов возбу­дителей бруцеллеза: Br. melitensis, Br. abortus bovis, Br. abortus suis, Br. neotomae, Br. canis, Br. ovis.

Основными носителями Br. melitensis являются овцы и козы, Br. abortus bovis поражает преимущественно крупный рогатый скот, Вг. abortus suis — свиней; Вг. neotomae — пустынных кустарниковых крыс; Br. canis —собак; Br. ovis —овец. Каждый из видов бруцелл подразделяется на биотипы с различно выраженной патогенностью для человека. Br. neotomae для людей не патогенны, значение Br. ovis в патологии человека изучается.

Бруцеллы характеризуются высокой способностью к инвазии и внутриклеточному паразитированию. При их разрушении выделяется эндотоксин. Бруцеллы не устойчивы к высокой температуре: при 60 °С они по­гибают в течение 30 мин; кипячение губит бактерии моментально. При низких температурах они могут сохраняться длительное время. Бруцеллы быстро погибают под воздействием прямых солнечных лу­чей и обычных дезинфицирующих веществ в рабочих концентра­циях.

Эпидемиология. Бруцеллез относится к типичным зоонозам, чело­век является биологическим тупиком — больной человек не является источником инфекции.

Источниками инфекции являются мелкий и крупный рогатый скот, свиньи, а в некоторых местах и северные олени. У животных бруцеллы выделяются с мочой, испражнениями и молоком, а у абортировавших и с околоплодной жидкостью.

В передаче инфекции от животных к человеку большое эпиде­миологическое значение имеют мясо и сырые молочные продукты: молоко, брынза, сыр. В сырых молочных продуктах бруцеллы сохра­няются 15—60 дней, в мясе — до 20 дней.

Заражение человека обычно происходит алиментарным или кон­тактным путями. Однако возможен и аэрогенный механизм зараже­ния, обусловленный проникновением микробов через верхние дыха­тельные пути с пылевыми частицами шерсти, навоза, подстилки и земли.

Патогенез и патологическая анатомия. Бруцеллы проника­ют в организм через кожу или слизистые оболочки, захваты­ваются макрофагами, размножаются в них и током лимфы за­носятся в регионарные лимфатические узлы, а из них по лим­фатическим и кровеносным сосудам распространяются по всему организму.

Схема патогенеза бруцеллеза включает пять фаз инфекции: лимфогенную, гематогенную, фазу полиочаговых локализа­ций, фазу экзоочаговых обсеменений и фазу метаморфоза. Степень проявления отдельных фаз и последовательность их развития зависят от индивидуальных особенностей организма, входных ворот инфекции, вида и дозы возбудителя, условий заражения.

Поступление инфекции по лимфатическим путям в регио­нарные лимфатические узлы — первая фаза патогенеза, т. е. фаза лимфогенного заноса и лимфорецепторных раздраже­ний, — соответствует инкубационному периоду заболевания. Дальнейшее развитие патологического процесса определяется инфицирующей дозой и состоянием защитных сил ор ганизма. Бруцеллы могут длительно сохраняться в лимфатических уз­лах, обусловливая иммунологическую перестройку организма без каких-либо клинических проявлений (первичная латен-ция). При значительном накоплении возбудителя вследствие незавершенного фагоцитоза, характерного для этой инфек­ции, лимфатические узлы становятся резервуарами возбудите­лей, откуда бруцеллы могут поступать в кровь и распростра­няться по всему организму (фаза гематогенного заноса, пер­вичной генерализации). Клинически это соответствует остро­му периоду болезни, проявляется лихорадкой, ознобами, по­тами, микрополиаденитом и другими симптомами.

Из крови бруцеллы захватываются клетками системы мо-нонуклеарных фагоцитов различных органов (печень, селезен­ка, костный мозг и др.) с формированием в них метастатиче­ских очагов инфекции (фаза полиочаговых локализаций).

С началом генерализации возбудителя и формирования мета­статических инфекционных очагов происходит иммуноаллер-гическая перестройка организма, определяющая особенности патогенеза и патоморфологической картины заболевания.

Бруцеллез относится к тем инфекционным заболеваниям, при которых иммунный ответ не обеспечивает у значительной части больных бактериологическое очищение организма. Бру­целлы длительно сохраняются в метастатических очагах, из них происходит повторная многократная диссеминация возбу­дителя с развитием реактивно-аллергических изменений и хронизацией процесса (фаза экзоочаговых обсеменений и ре­активно-аллергических изменений). Суперинфекция, нередко имеющая место в эндемических очагах болезни, является до­полнительным фактором, способствующим развитию обостре­ний, рецидивов и хронизации заболевания. Хроническое тече­ние, сопровождающееся многократной генерализацией возбу­дителя из метастатических очагов, придает бруцеллезу харак­тер хрониосепсиса. Длительное воздействие возбудителя и продуктов его жизнедеятельности на органы и ткани обуслов­ливает иммуноаллергическую перестройку организма и ком­плекс проявлений, характерных для подострого и хроническо­го бруцеллеза. В клинической картине наряду с присущими острому бруцеллезу симптомами появляются очаговые пора­жения различной локализации. В этот период уменьшается вероятность высева бруцелл из крови, выявляются положи­тельные аллергические пробы (проба Бюрне).

Вместе с тем следует отметить, что и в эту фазу болезни возможно выделение бруцелл из крови, чаще в виде L-форм.

Следующая фаза — фаза резидуального метаморфоза — со­ответствует исходам бруцеллеза, завершающегося либо пол­ным рассасыванием воспалительных образований, либо фор­мированием стойких необратимых Рубцовых изменений в по­раженных органах и тканях