Ответы на билеты / Билет 29

билет 29

Глюкокортикостероидная терапия (показания, противопоказания, осложнения). Неотложная терапия при инфекционных болезнях.

Широкое применение в патогенетической терапии инфекционных больных нашли глюкокортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон, триамцинолон и др.). Воздействуя на ткани как физиологические регуляторы обменных процессов, они предотвращают развитие чрезмерных воспалительных и аллергических реакций организма. Абсолютным показанием к глюкокортикостероидотерапии являются острая надпочечниковая недостаточность, которая может развиваться при многих инфекционных заболеваниях и прежде всего при менингококковой инфекции (синдром Уотерхауса—Фридериксена), дифтерии, брюшном тифе, вирусном гепатите (печеночной коме). Глюкокортикостероиды показаны и при тяжелом течении различных инфекционных заболеваний с выраженными проявлениями воспаления и аллергии (бруцеллез, трихинеллез, инфекционный мононуклеоз), а также при тяжелых поствакцинальных реакциях, осложнениях серотерапии и т.д. Методы интенсивной терапии и реанимации включают комплекс экстренных мероприятий, направленных на восстановление острых нарушений жизненно важных функций организма и проводимых под контролем экспрессных лабораторных и инструментальных исследований.

Методами интенсивной терапии являются инфузионная терапия и фармакотерапия, искусственная вентиляция легких, гипербарическая оксигенация, искусственная гипотермия, различные способы экстракорпорального гемодиализа, заменные переливания крови, гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез, перфузия печени, брюшинный гемодиализ, диализ с помощью аппарата «искусственная почка» и др.

В комплекс средств интенсивной терапии инфекционных больных по показаниям необходимо включать иммунные сыворотки, иммуноглобулины, гамма-глобулины, антитоксины, анатоксины. Использование химиотерапевтических препаратов при интенсивной терапии является непременным условием ее успеха при абсолютном большинстве инфекций (особенно демонстративно при менингококковой инфекции, малярии, брюшном тифе, сальмонеллезе, чуме, лептоспирозе, сибирской язве и др.).

Вирусный гепатит А (этиология, эпидемиология, патогенез).

Гепатит А (ГА, Hepatitis А) — острая циклическая вирус­ная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся нарушением функции пе­чени и нередко желтухой.

Этиология. Возбудитель (ВГА, HAV) — энтеровирус тип 72, отно­сится к роду Enterovirus, семейству Picornaviridae. Известны 7 геноти­пов. Это РНК-содержащий вирус, имеющий диаметр около 28 нм

Возбудитель устойчив во внешней среде: при комнатной темпера­туре может сохраняться в течение нескольких недель или месяцев, а при 4 °С — несколько месяцев или лет. Вирус инактивируется при кипячении в течение 5 мин, чувствителен к формалину и ультрафио­летовому облучению, стандартным дезинфекционным средствам (хлорамин в концентрации 1 г/л вызывает полную инактивацию ви­руса при комнатной температуре через 15 мин).

Эпидемиология. ГА — антропонозная кишечная инфекция. Источ­ником возбудителя являются больные субклиническими и манифест­ными формами заболевания. Выделение больными вируса с фека­лиями обычно продолжается 2—3 нед и начинается в конце инкуба­ционного периода, интенсивно происходит весь продромальный (преджелтушиый) период и сохраняется первые дни желтухи (разгара болезни).

Фекально-оральный механизм заражения ГА реализуется через водный, пищевой и контактно-бытовой пути передачи вирусов. Осо­бое значение имеет водный путь передачи вируса ГА, обеспечиваю­щий возникновение эпидемических вспышек инфекции. Крупные водные эпидемии и вспышки связаны с фекальным загрязнением во­доемов, служащих источником водоснабжения.

Регистрируются групповые заболевания, связанные с пищевым путем передачи инфекции.

Патогенез. ГА — доброка­чественная циклическая инфекция, протекающая со сменой фаз и периодов.

После проникновения вируса ГА в организм больного с пишей или водой происходит первичная репликация в эндо­телии слизистой оболочки тонкой кишки и мезентериальных лимфатических узлах. Затем вирус попадает в кровь. Вирусемия сопровождается возникновением интоксикационного синдрома в начальный (продромальный) период болезни и диссеминацией возбудителя в печень. Проникновение вируса в гепатоциты и его репликация приводят к нарушению функ­ции клеточных мембран и внутриклеточного метаболизма с развитием цитолиза и дистрофии печеночных клеток. Наряду с прямым цитопатическим действием вируса в повреждении гепатоцитов имеют значение иммунные механизмы.

Воспалительные и некробиотические процессы развивают­ся преимущественно в перипортальной зоне печеночных до­лек и портальных трактах. При морфологическом исследова­нии выявляют различную степень дистрофии гепатоцитов и их фокальные некрозы (при ГА объем некроза печеночной ткани ограничен), пролиферацию и активизацию звездчатых эндотелиоцитов (клеток Купфера), лимфомоно цитарную ин­фильтрацию.

В результате морфологических изменений печеночной тка­ни развиваются характерные клинико-биохимические синдро­мы — цитолитический, мезенхимально-воспалительный и хо-лестатический.

Из пораженных гепатоцитов вирус с желчью попадает в кишечник и выделяется из организма с фекалиями.

Инфекция имеет самолимитирующий характер, сопровож­дается обратимыми структурно-функциональными измене­ниями печени.

Вирус ГА отличается высокой иммуногенностью. Быстрый и мощный иммунный ответ блокирует репликацию возбудите­ля и прекращает его распространение на неинфицированные печеночные клетки. В результате специфической сенсибили­зации лимфоцитов происходит антителоопосредованный ли­зис инфицированных гепатоцитов натуральными киллерами, что приводит к элиминации возбудителя.

Гуморальный иммунный ответ характеризуется ранним синтезом антител к вирусу ГА (анти-HAV): в кон це инкубаци­онного, продромальном и начале периода разгара обнаружи­вается в нарастающем титре анти-HAV IgM. С появлением желтухи в период разгара, как правило, происходит освобож­дение организма от вируса и в период реконвалесценции вы­являются анти-HAV IgG, которые обнаруживаются спустя много лет после перенесенного ГА. Формируется стойкий им­мунитет.

Хронические формы инфекции, в том числе вирусоноси-тельство, при ГА не установлены. Прогрессирующие и мол­ниеносные формы вирусного гепатита у лиц, инфицирован­ных вирусом ГА, связывают с ассоциированной вирусной ин­фекцией (HBV, HCV, аденовирусы, герпесвирусы и др.) и воздействием дополнительных факторов (токсические пора­жения, дефекты иммунной системы и др.).

Клиническая картина. Различают инаппарантную (субкли­ническую) и манифестные формы — стертую, безжелтушную и желтушную, по тяжести — легкую средней тяжести и тяже­лую. По течению выделяют острую и затяжную формы.

При ГА в большинстве случаев развивается инаппарантная форма, выявление которой затруднено и основано исключи­тельно на результатах лабораторного обследования.

В манифестных случаях болезни выделяют следующие пе­риоды: инкубационный, преджелтушный (продромальный), разгара (желтушный) и реконвалесценции. Инкубационный период ГА составляет в среднем 21— 28 дней (7—50 дней). Продромальный (преджелтушный) период продолжается в среднем 5—7 дней и характеризуется разнообразными клини­ческими проявлениями. По ведущему синдрому выделяют не­сколько вариантов его течения: гриппоподобный (лихорадоч­ный), диспепсический, астеновегетативный и смешанный. Заболе­вание начинается остро с повышения температуры тела до 38—39 °С, которая сохраняется 1—3 дня. Больных беспокоят головная боль, общая слабость, разбитость, возможны уме­ренно выраженные признаки воспаления верхних дыхатель­ных путей, как при ОРЗ. При этом с большим постоянством больные отмечают снижение или отсутствие аппетита, дис­комфорт и ощущение тяжести в эпигастральной области. При диспепсическом варианте преджелтушного периода возника­ют боли разной интенсивности в эпигастральной области и правом подреберье, тошнота и рвота. Через 2—4 дня изменяется цвет мочи, она становится тем­но-коричневой, цвета крепкого чая. В конце преджелтушного периода кал обычно обесцвечивается (ахолия), приобретает вид белой глины, может быть неоформленным. В этот период при осмотре больного выявляют важный диагностический признак заболевания — увеличение размеров печени, причем пальпация ее может быть болезненной. Период разгара продолжается в среднем 2—3 нед (с коле­баниями от 1 нед до 1,5—2 мес). Наиболее полно картина болезни представлена при заболевании средней тяжести, протекающем обычно с желтухой. Как правило, возникнове­ние желтухи сопровождается заметным улучшением самочув­ствия больных — нормализацией температуры тела, уменьше­нием или исчезновением головной боли и других проявле­ний интоксикации, что служит важным дифференциально-диагностическим признаком ГА. В разгаре заболевания со­храняются общая слабость, астения, выраженность и продол­жительность которых зависят от формы тяжести ГА. Характерны ощущения тяжести и распирания в эпигастральной области и в правом подребе­рье, усиливающиеся после приема пищи, тошнота, редко — рвота. В развитии желтухи различают фазы нарастания, макси­мального развития и угасания. В первую очередь желтуха об­наруживается на слизистой оболочке рта (уздечка языка, твер­дое небо) и склерах, в дальнейшем появляется на коже. Обыч­но интенсивность желтухи соответствует тяжести болезни. При тяжелых формах заболевания желтуха приобретает шаф­рановый оттенок. При обследовании больных обращают на себя внимание склонность к брадикардии и артериальной гипотензии, при­глушение сердечных тонов. Язык обложен белым или желто­ватым налетом. Размеры печени увеличены, определяется ее закругленный и болезненный край. В '/3 случаев отмечается небольшая спленомегалия. В этот период наиболее выражены потемнение мочи и обесцвечивание кала. Фаза угасания желтухи протекает обычно медленнее, чем фаза нарастания, и характеризуется постепенным исчезнове­нием признаков болезни. С исчезновением желтухи наступает период реконвалес­ценции, продолжительность которого весьма вариабельна (от 1—2 до 8—12 мес). В это время у больных восстанавливается аппетит, угасают астеновегетативные симптомы, нормализу­ются размеры печени и функциональные печеночные тесты.

Безжелтушные и стертые формы ГА протекают легко, ма-лосимптомно. При этом важное диагностическое значение приобретают обнаружение гепатомегалии и результаты лабо­раторных методов диагностики.

У 5—10 % больных развивается затяжная форма болезни продолжительностью до нескольких месяцев, характеризую­щаяся монотонной динамикой клинико-лабораторных пока­зателей. Как правило, затяжные формы ГА заканчиваются вы­здоровлением больных.

Лихорадка Западного Нила

Лихорадка Западного Нила - острое вирусное зооантрапанозное природноочаговое заболевание, с трансмиссивным механизмом передачи, характеризующееся полиаденопатией, эритемой и воспалением менингиальных оболочек, протекающих на фоне лихорадочно-интоксикационного синдрома.

Первая эпидемическая вспышка была зарегистрирована в 1937 году при исследовании японского энцефалита. В середине XX века была зарегистрирована ещё одна эпидвспышка в Африке и Азии, позднее в странах средиземноморья (особенно в Израиле и Египте), Южной части России, в Белоруссии, на Украине, Румынии, Чехии и Италии. В дальнейшем было проведено серологическое исследование, подтверждающее наличие антител к вирусу – в Краснодарском крае, Омской и Волгоградской областях, в Белоруссии, Азербайджане, Таджикистане и Украине – эти исследования ставят вопрос о эндемичности территорий и подтверждают факт перенесения заболевания, пусть даже в стёртой/ субклинической форме. Актуальность этого заболевания возросла в 1999-2003 гг, когда заболеваемость стала возрастать в Астраханской области, Волгоградской и Краснодарском крае.

Возбудитель лихорадки Западного Нила 

РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству тогавирусов, роду флавовирусов – на основании этой видовой принадлежности можно понять строение возбудителя, объясняющее клиническую картину:

• Наличие капсульного белка, предохраняющий от фагоцитоза;  • Наличие шипиков в состав которых входит гликопротеин Е1 с гемагглютинирующей активностью (т.е процесс склеивания эритроцитов с последующим их осаждением на сосудистой поверхности) – это объясняет гиперемию (покраснение) лица и слизистых полости рта включая твёрдое нёбо, инъецированность сосудов склер.  • Наличие растворимого антигена, обладающего типоспецифической активностью в органах СМФ (система моноцитарных фагоцитов - гистиоциты соединительной ткани, клетки Купфера печени (звездчатые ретикулоэндотелиоциты), альвеолярные макрофаги легких, макрофаги лимфатических узлов, селезенки, костного мозга, плевральные и перитонеальные макрофаги, остеокласты костной ткани, микроглию нервной ткани, синовиоциты синовиальных оболочек, клетки Лангергаиса кожи, беспигментные гранулярные дендроциты).  • Быстрая генетическая изменчивость – эта особенность играет большую роль в создании белковой оболочки, ответственной за антигенные свойства и за взаимодействие с клетками организма. Из-за высокой генетической изменчивости складывается печальная прогностическая картина – чем совершеннее вирус, тем более тяжёлые осложнения он вызывает, этот факт основан на научном наблюдении: старые штаммы Лихорадки Западного Нила выделенные до 1990 года – не вызывают тяжёлых поражений ЦНС, а вот все остальные эпидемические вспышки зарегистрированные в более поздние сроки связывают с массовыми заболеваниями и тяжёлыми поражениями ЦНС.

Устойчивость вируса:

• Нестабилен при комнатной температуре;  • Сохраняется при температуре «-70°С»;  • Инактивируется эфиром и дезоксихолатом-Na;  • Погибает при температуре 56°С в течении 30 минут.

Восприимчивость высокая и зависит от географического расположения: так в гиперэндемичных районах (например в Египте) болеют дети младшего возраста, а в очагах с низкой распространённостью чаще болеют взрослые. К малоэндемичным областям относят Волгоградскую и Астраханскую области, Краснодарский и Ставропольский край. Половых ограничений нет. Распространённость практически повсеместная, так как заболевание зарегистрировано на всех континентах, но с разной интенсивностью. Сезонность обусловлена активностью комаров-переносчимков и связанно это с двумя типами цикла: сельским (когда активны орнитофильные комары, т.е те которые питаются на птицах) и городским (участие синантропных комаров, т.е питающихся как на птицах, так и на людях), поэтому и сезонность приходится на конец июля и до начала холодов.

Причины заражения лихорадкой Западного Нила 

Источник и резервуар (хранитель) – птицы водно-околоводного комплекса, переносчик – комары. Пути заражения – трансмиссивный (т.е через укус комаров).  

Симптомы лихорадки Западного Нила

Инкубационный период – время от начала внедрения возбудителя, до первых клинических симптомов и, в данном случае он длится 3-8 дней в среднем, но может продлиться и до 3 недель. В этот период возбудитель проходит свой путь от момента укуса комара, с последующим размножением возбудителя в месте укуса, развивающейся в дальнейшем бактериемией и первичнойрепликацией в эндотелии сосудов и органах СМФ (система моноцитарных фагоцитов – всё что относят к этим органам описано выше).

Как только возбудитель достигает определённой концентрации и выходит с этих органов-мишеней, где произошло первичное размножение репликация, возникает вторичная бактериемия и это знаменует начало видимых симптомов. Период клинических проявлений – как только начинается вторичная бактериемия, возникает острое начало с подъёма температуры до 38,5-40°С и увеличивается она в течении нескольких часов, сопровождаясь общеинтоксикационными симптомами в виде: озноба, головной боли локализующаяся чаще в области лба, боли в глазных яблоках, рвотой, генерализованной  миалгией (боль в мышцах особенно ощутима в области шеи и пояснице), артралгией (боль в суставах) и общим недомоганием.

Внешний вид больного напоминает геморрагическую лихорадку  - покраснение лица, конъюнктивит, инъецированность сосудов склер, покраснение и зернистость слизистых щёк и твёрдого нёба. Дальнейшая стадия симптоматики будет зависеть от вида поражающего штамма (но в любом случае наиболее часто поражаются следующие органы-мишени: печень, мозг, почки):

• При поражении «старыми» штаммами (т.е те, что были распространены до 90-х годов) возникает: склерит, конъюнктивит, фарингит, полиаденопатия, сыпь, гепатолиенальный синдром, диспепсические расстройства. Но при этих штаммах течение доброкачественное.  • При заражении «новыми штаммами» дальнейшая картина развития может оказаться чуть печальнее, и при том клинические проявления более вариабельны и связаны с различными формами данного заболевания:     - При  субклинической форме никаких клинических проявлений нет, диагностика возможна только с помощью скринингового исследования – определения IgM или возрастание титра IgG в 4 и более раз.     - Гриппоподобная форма наименее изучена, т.к люди часто не обращаются к врачу из-за неспецифической симптоматики, ссылаясь на простуду. Но как только общее состояние ухудшается, то с предыдущими симптомами это никто не связывает. При этой форме ухудшение состояния регистрируется на 3-5 день и проявляется в виде усиления головной боли, появления тошноты и рвоты, тремора, атаксии, головокружения, корешковых болей, гиперестезии кожи, менингивльные симптомы, затяжная лихорадка – стабильно высокая температура, которая держится около 10 дней. Данный симптомокомплекс характерен больше для новых штаммов.    - Менингиальная форма характеризуется выходом на первое место общемозговых симптомов (головная боль, головокружение, заторможенность, рвота не приносящая облегчения, мышечный тремор), к этой клинике присоединяется и очаговая симптоматика – анизорефлексия, нистагм, пирамидные знаки.     - Менингоэнцефальная форма – наиболее тяжёлая форма заболевания, т.к  общемозговые симптомы протекают более выражено с постепенным нарастанием: спутанность сознания, возбуждение, бред, сопор часто переходящий в кому. Также не на последнем месте очаговая симптоматика: судороги, парезы черепных нервов, нистагм, парезы конечностей, дыхательные расстройства, центральные нарушения гемодинамики. При данной форме летальность достигает 50%, а у выздоровевших регистрируют частые осложнения в виде парезов, мышечных треморов и длительной астении.

Диагностика лихорадки Западного Нила

Диагностика основывается в первую очередь на эпидемических данных – рассматривают пребывание в эндемичных районах, наблюдают случаи гриппоподобных заболеваний или нейроинфекций в июле-октябре и, помимо этого стараются проводить серологическую диагностику. Так же собирают анамнез об укусах комаров, выездах за город, наличия жилья возле открытых водоёмов.

Люмбальная пункция – основным и часто единственным показанием для её проведения являются положительные менингиальные симптомы. При ЛЗН в спинномозговой жидкости (люмбальной) есть специфические изменения, характерные для определённой формы данного заболевания: при гриппозной форме – только увеличивается давление спинномозговой жидкости и всё; при менингиальной форме – также увеличенное давление, цитоз варьирует от 15-1000 клеток в 1 мкл, но чаще 200-300, часто смешанного характера. Часто в первые 3-5 дней цитоз нейтрофильного характера – т.е в спинномозговой жидкости преобладают нейтрофилы, и связывают это с тем, что происходит гибель значительной части нейронов. По этой же причине нарушена санация ликвора. Также при этой форме регистрируется увеличение белка (0,45-1,0 г/л) и глюкозы (верхняя граница нормы и выше).

ОАК (общий анализ крови) в инкубационном периоде или в начале клинических проявлений - ↓Лц (лейкопения), а в разгар клинических проявлений - ↑Лц (лейкоцитоз), Нф и СОЭ, ↓Лф (лимфопения).

ОАМ – протеинурия (белок в моче), цилиндрурия (наличие в моче цилиндрического эпителия), лейкоцитурия (лейкоциты в моче).

Серологические методы диагностики: РТГА (реакция торможения гемагглютинации), РСК (реакция связывания комплемента), РН (реакция нейтрализации), ИФА (иммуноферментный анализ); С помощью РН и РНГА смотрят на нарастание титра антител в парных сыворотках с интервалом во времени в 10 дней. РСК – направлена на обнаружение антигеннейтрализующих антител и, при положительном результате говорят о последних стадиях заболевания или о недавно перенесённом. ИФА – направлен на обнаружение специфических антител – IgG (указывают на уже перенесённое заболевание или же на завершение инфекционного процесса) и IgM (говорят о разгаре заболевания). Серологические методы целесообразно проводить до 7 дня от начала заболевания (т.е с момента клинических проявлений) и спустя 2-3 недели с момента взятия первой пробы.

Генетический метод – ПЦР (полимеразная цепная реакция) направлена на обнаружение генетического материала возбудителя. При этом методе можно брать на исследование плазму, сыворотку и спинно-мозговую жидкость.

Лечение лихорадки Западного Нила

Т.к все вирусные заболевания лечатся вириоидными препаратами, то лихорадка Западного Нила не стала исключением, но ни один из противовирусных препаратов не дал ожидаемого результата и, на данный момент лечение сводится только к купированию симптомов:

1) При высоком внутричерепном давлении – фуросимид с препаратами калия или верошпирон (он действует медленнее по сравнению с фуросимидом, но является калий сберегающим). 2) При отёке головного мозга – маннитол с последующим введением фуросимида. Если отёк головного мозга быстропрогрессирующий, дополнительно назначают дексаметазон. 3) Компенсация объёма жидкости – назначают внутривенные инфузии полиионных растворов (трисоль) и коллоидных растворов (альбумин, реополиглюкин) – 2:1 4) Для борьбы с гипоксией назначают кислородные ингаляции и переводят наИВЛ по следующим показаниям:     • одышка (частота дыхания увеличивается в 2 раза и более от нормы);     • гипоксия (порционное давление О₂<70 мм рт ст);     • гипокапния (давление СО₂<25 мм рт ст);     • гиперкапния (СО₂>45 мм рт ст), генерализованные судороги или кома.  5) При судорогах назначают реланиум (седуксен) или KMnO₄ 6) Седативные и антиоксиданты 7) Средства улучшающие мозговой кровоток (пентоксифелин) 8) Антибиотикотерапия при вторичных бактериальных инфекциях, также назначают сбалансированное энтерально-парентеральное питание, комплекс витаминов и микроэлементов.

Длительность лечения составляет в среднем 10 суток, при осложнении со стороны ЦНС – до 30 дней и, только по истечению этих сроков осуществляют выписку больных (с учётом нормальной температуры и регресса неврологической симптоматики). После выписки из стационара назначают диспансерное наблюдение неврологом до полного восстановления трудоспособности и регресса неврологических симптомов.

Осложнения лихорадки Западного Нила

Осложнения наблюдаются в основном со стороны центральной и периферической нервной системы – очаговые и общеневрологические симптомы.

Профилактика

Профилактика в основном неспецифическая и направлена на снижение численности комаров, что достигается проведением противокомариных обработок мест выплода комаров в городской части и в близлежащих территориях и территориях отдыха. Дезинсекции подвергают подвалы жилых домов и общественных зданий в городской и сельской местности. Рассматривают искусственное снижение популяции синантропных птиц (вороны, голуби, воробьи и т.д). В период сезонности применяют одежду защищающую от укусов комаров, минимизируется время проведения на открытом воздухе.  

Консультация врача

Вопрос: Опасен ли больной человек для окружающих? Ответ: нет, но является потенциальной угрозой если вблизи есть комары

Вопрос: Формируется ли иммунитет после перенесённого заболевания? Ответ: да, но он является строго специфичным для определённого штамма и непродолжителен.