Ответы на билеты / Билет 10

1. Принцип комплексной этиотропной и патогенетически обоснованной терапии больных. Антибиотикотерапия. Химиотерапия. Устойчивость микробов к антибактериальным препаратам. Осложнения при этиотропном и патогенетическом лечении инфекционных болезней. Лекарственная болезнь.

Лечение инфекционных больных должно быть комплексным, этиологически и патогенетически обоснованным и индивидуализированным с учетом состояния организма больного, тяжести и фазы болезни.

При проведении комплексной терапии принимают во внимание все взаимосвязанные факторы, участвующие в развитии инфекционного заболевания. Используют различные лечебные средства, действие которых направлено на снижение активности возбудителя и нейтрализацию его токсинов, на повышение защитных сил организма в борьбе с инфекцией и др.

Воздействие на возбудителя заключается в применении антибактериальных препаратов (химиотерапия, антибиотикотерапия), бактериофагов (фаготерапия), иммунных сывороток, специфических иммуно– или гамма-глобулинов (серотерапия), интерферонов.

Патогенетическая терапия, направлена на коррекцию нарушений внутренней среды организма (восстановление водно-электролитного и белкового обмена, кислотно-основного равновесия, устранение печеночной, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, и др.).

Комплексная этиологическая и патогенетическая терапия требует рационального и обдуманного подхода к выбору и назначению адекватных доз лечебных препаратов.

Важными факторами в лечении инфекционных больных являются соблюдение режима, диетическое питание, гигиена тела, безупречное содержание предметов ухода, нательного и постельного белья, поддержание необходимого санитарного уровня помещения, где находится больной.

Этиотропная терапия. Из средств этиотропной терапии следует выделять препараты специфического действия, т.е. действия, направленного на один-единственный вид возбудителя. Это иммунные сыворотки, специфические иммуноглобулины, гамма-глобулины, лечебные вакцины, бактериофаги, химиопрепараты.

Химиотерапия.играет в большинстве случаев решающую роль в общем комплексе лечебно-профилактических мероприятий в инфекционной практике.

Основные принципы антибиотикотерапии инфекционных болезней сводятся к следующему.

1. Выделение и идентификация возбудителей заболеваний, изучение их антибиотикограмм.

2. Выбор наиболее активного и наименее токсичного препарата.

3. Определение оптимальных доз и методов введения антибиотика.

4. Своевременное начало лечения и проведение курсов химиотерапии (антибиотикотерапии) необходимой продолжительности.

5. Знание характера и частоты побочных явлений при назначении препаратов.

6. Комбинирование антибактериальных препаратов с целью усиления антибактериаль эффекта, улучшения их фармакокинетики и снижения частоты побочных явлений.

Выбор антибиотика определяется в первую очередь видом возбудителя и, следовательно, этиологическим (нозологическим) диагнозом заболевания. Известно, что препараты группы пенициллина высокоэффективны в отношении грамположительных (стрептококки, стафилококки, пневмококки) и грамотрицательных (гонококки, менингококки) кокков, также сибиреязвенной палочки, клостридий, трепонем, лептоспир.

цефалоспорины (цефалоридин) обладают более широким спектром действия: эффективны преимущественно в отношении кокков, но оказывают выраженное воздействие на большинство грамотрицательных бактерий.

Препараты группы стрептомицина в прошлом были высокоэффективны в отношении грамотрицательных бактерий (кишечная палочка, возбудители дизентерии, чумы, туляремии, бруцеллеза) и микобактерий (возбудитель туберкулеза).

Левомицетин эффективен в отношении многих грамотрицательных и грамположительных бактерий, риккетсий и спирохет, поэтому относится к группе антибиотиков широкого спектра действия, широко используется в инфекционной практике, а в лечении больных брюшным тифом остается препаратом выбора.

Тетрациклины (тетрациклин, окситетрациклин, доксациклина гидрохлорид, или рондомицин) и рифампицин также обладают широким антибактериальным спектром действия, подавляют рост большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий, риккетсий, хламидий.

Аминогликозиды — антибиотики неомициновой группы (неомицина сульфат, канамицин, гентамицина сульфат) – действуют на большинство грамположительных и грамотрицательных бактерий; они активны в отношении микроорганизмов, устойчивых к пенициллину, левомицетину, тетрациклинам.

Антибиотики-макролиды (эритромицин, олеандомицина фосфат) эффективны в отношении большой группы бактерий, но преимущественно грамположительных.в первую очередь их назначают больным стафилококковыми инфекциями.

Полимиксины оказывают губительное действие на грамотрицательные бактерии (шигеллы, сальмонеллы, эшерихии, синегнойная палочка).

2. ПТИ (этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение, профилактика).

Пищевые токсикоинфекции (ПТИ) — это острые, кратко­временные заболевания, вызываемые условно-патогенны­ми бактериями, способными продуцировать экзотоксины вне организма человека (в продуктах питания) и протекаю­щие с симптомами поражения верхних отделов ЖКТ (гастрит, гастроэнтерит) и нарушениями водно-солевого обмена.

Этиология. К возбудителям ПТИ относят многие виды условно-патогенных бактерий. Наиболее частыми возбудителями ПТИ являются кластридии, протеи, клебсиеллы, энтеробактери, вибрионы. Выраженными термостабильными свойствами отличается энтеро­токсин St. aureus. Он не инактивируется при кипячении до 30 мин (по некоторым данным, до 2 ч) и сохраняет способность в отсутст­вии самих бактерий вызывать клиническую картину заболевания.

Эпидемиология. Возбудители ПТИ широко распространены в природе и встречаются повсюду: в испражнениях людей и животных, в почве, воде, воздухе, на различных предметах; обычно установить источник ПТИ не удается. Среди зоонозных источников ПТИ могут быть выявлены больные маститом животные — коровы, козы, овцы и др. Механизм передачи— фекально-оральный. ПТИ распространяются алиментарным путем. Среди факторов передачи возбудителей — твердые (колбасы, студни, яйца, мясные и рыбные консервы и др.) и жидкие (суп, молоко, соки, компоты, ки­сели, квас, лимонад, пиво, коктейли и др.) пищевые продукты. Восприимчивость к этой группе заболеваний высока. Нередко за­болевает 90—100 % людей, употреблявших инфицированный про­дукт.

Патогенез. К моменту поступления пищи в желудок в ней, кроме бактерий, содержится значи­тельное количество экзотоксина. Энтеротоксины (термолабильный и термостабильный), связываясь с эпителиальными клетками желудка и кишечни­ка, воздействуют на ферментативные системы эпителиоцитов, не вызывая в этих органах морфологических изменений. Сре­ди активируемых энтеротоксинами ферментов — аденилциклаза и гуанилциклаза, повышающие образование в клетках слизистой оболочки биологически активных веществ — цАМФ и цГМФ. Под воздействием токсинов увеличивается также скорость образования простагландинов, гистамина, ки­шечных гормонов и др. Все это приводит к повышению сек­реции жидкости и солей в просвет желудка и кишечника и развитию рвоты и поноса. Цитотоксин повреждает мембраны эпителиальных клеток и нарушает в них белковосинтетические процессы. Это может увеличивать проницаемость кишечной стенки для разного ро­да токсичных веществ (липополисахариды, ферменты и др.) бактериального происхождения, а в некоторых случаях и са­мих бактерий. Все это приводит к развитию интоксикации, нарушению микроциркуляции и местным воспалительным из­менениям слизистой оболочки.

Клиника. Инкубационный период от 30 мин до 24 ч (чаще 2—6 ч). Начало забо­левания острое. Появляется тошнота, к которой присоединя­ется рвота. Рвота редко бывает однократной, чаще она по­вторная, иногда неукротимая, мучительная, изнуряющая, почти одновременно со рвотой начинается понос. Стул жид­кий, водянистый, от 1 до 10—15 раз в сутки, обычно имеет энтеритный характер и не содержит слизи и крови. У значи­тельной части больных заболевание не сопровождается сильными болями в животе и повышением темпе­ратуры тела. Вместе с тем немалое число случаев ПТИ проте­кает со схваткообразными болями в эпи- и мезогастрии и кратковременной гипертермией. В клинической картине этих заболеваний, помимо ЖК симптоматики, наблюдаются озноб, повышение температуры тела, умеренная головная боль, слабость, недомогание. Повышение темпера­туры до максимума (38—39 °С) происходит в первые часы бо­лезни, а через 12—24 ч она, как правило, снижается до нормы.

Объективно - бледность кожных покро­вов, иногда цианоз их, похолодание конечностей. Язык обло­жен бело-серым налетом. Живот при пальпации мягкий, бо­лезненный в эпигастрии, реже вокруг пупка. Закономерно страдает ССС: определяется брадикардия (при гипертермии—тахикардия), артериальное давле­ние снижено, на верхушке сердца выслушивается систоличе­ский шум, тоны сердца глухие. В гемограмме: лейкоцитоз, нейтрофилез, умеренное повышение СОЭ.

Заболевание в большинстве случаев длится 1—3 дня.

Диагностика. Наибольшее значение в диагностике ПТИ имеют следующие клинико-эпидемиологические данные: 1) острое начало и доминирование в клинической картине симптомов гастрита (или гастроэнтерита); 2) отсутствие ги­пертермии или ее кратковременный характер; 3) короткий ин­кубационный период и непродолжительность самого заболе­вания; 4) групповой характер заболеваемости и ее связь с употреблением одного и того же пищевого продукта; 5) экс­плозивный (взрывной) характер заболеваемости.

В лабораторной диагностике ПТИ большое значение имеет бактериологический метод, включающий изучение токсиген-ных свойств выделенных возбудителей. Материалом для ис­следования служат рвотные массы, промывные воды желудка, испражнения больного, остатки несъеденной пищи и др. При ПТИ выделение у больного того или иного микроорганизма еще не позволяет считать его возбудителем болезни. Необхо­димо доказать его идентичность со штаммами, которые были выделены у одновременно заболевших, а также с теми, кото­рые получены из загрязненного продукта.

Серологический метод в диагностике ПТИ самостоятель­ного значения не имеет, так как доказательным является лишь нарастание титра антител к аутоштамму выделенного микроорганизма.

Дифференциальная диагностика. ПТИ следует дифференци­ровать от острых кишечных инфекций и обострений хрониче­ских заболеваний органов ЖКТ, дру­гих видов отравлений, хирургических заболеваний органов брюшной полости, гинекологической патологии, инфаркта миокарда, заболеваний ЦНС.

Лечение. необходимо произвести тщательное и много­кратное промывание желудка до получения чистых промыв­ных вод. Промывание осуществляется 2—4 % раствором на­трия гидрокарбоната или 0,1 % раствором калия перманганата. При выраженной диарее назначают активированный уголь или другие адсорбенты (полифепан, карбонат кальция). В случае отсутствия стула делают встречную высокую клизму типа сифонной. Ускоряют купирование диареи препараты кальция (глюконат, лактат, глицерофосфат) по 5,0 г на прием.

Дальнейшая терапия производится с учетом степени дегид­ратации организма больного. При обезвоживании I—II степе­ни (потеря массы тела до 3—6 %) и отсутствии неукротимой рвоты проводится пероральная регидратация глюкозо-электролитными. В тяжелых случаях за­болевания при дегидратации III—IV степени (потеря массы тела более 6 %) показано внутривенное введение полиионных растворов «Квартасоль», «Ацесоль», «Лактасоль», «Трисоль» и др.

Профилактика. создание современных, механизированных и автоматизированных пред­приятий пищевой промышленности, разработка и внедрение в практику новых методов консервирования и хранения ско­ропортящихся продуктов.

3. Лабораторная диагностика вирусных гепатитов (специфические антигенные и антительные маркеры).

Гепатит А 

Антитела к вирусу гепатита А (anti-HAV) IgM- в крови с первых дней болезни(появляются в последние 5-10 дней инкубационного периода и продолжают выявляться на протяжении 6-7 месяцев от начала заболевания)

anti-HAV IgG- завершение болезни и вырабатки иммунитета

Гепатит В

Поверхностный АГвируса ГВ (HВsAg)- маркер острого и хр. ГВ. обнаруживается уже в ИП и при остром теченииГ. в крови в течение 5 - 6 месяцев. >6 мес -хр процесс.

АТ к поверхностномуАГ вируса ГВ (anti–HВs) - показатель наличия иммунитета к ГВ, проводиться перед вакцинацией и через 4 – 8 недель после вакцинации для контроля за эффективностью вакцинации.

АГинфекционности вируса ГВ (HВeAg)- HBeAg – маркер активной репликации вируса ГB. HBеAg продуктом распада сердцевинного антигена вируса ГВ.

АТ кАГ инфекционности вируса ГВ (anti-HВe) суммарные- свидетельствует о прекращении репликации вируса.

АТ к ядерному АГвируса ГВ (anti-HBc) IgM- при остром гепатите и реактивации хронического гепатита.

АТ к ядерному АГвируса ГВ (anti-HBc) IgG – в целях диагностики текущего или перенесенного в прошлом гепатита В. наличие антител не дает возможности дифференцировать острую, хроническую или перенесенную в прошлом инфекцию.

ДНК-НBV- чувствительный показатель репликации вируса

Гепатит С.

АТк вирусуГС (anti-HCV) - определяются спустя 6-8 недель после инфицирования. + результат -острый или хр. ГС..

АТа к вирусу ГС (anti-HCV) IgМ- «+»результат -острый ГС или обострении хронического.

ВирусГ С (HCV) качественно, ПЦР- Определяется РНК вируса гепатита С в крови. «+» результат-репликации вируса.

Гепатит D.

АТ к вирусу ГD (anti-HDV) IgM- острый период «дельта-инфекции» (со 2-й недели). IgМ-активная репликации вируса. «+»результат – острый период , ранней стадии реконвалесценции, или персистирующем ГD. «-« отсутствие антител класса IgM

Вирус гепатита D (HDV) ПЦР- РНК к вирусу ГD обнаруживается в крови при появлении клинических признаков заболевания..

Гепатит Е.

АТ к вирусу ГЕ (anti-HEV) IgM- острая стадия ГЕ. IgM -после появления желтухи. «-«результат исследования не исключает инфицирования ГЕ.

АТ к вирусу ГЕ (anti-HEV) IgG- появляются в период разгара заболевания. АТкласса IgG могут исчезать после перенесенного заболевания в течение 6 месяцев, но у некоторых лиц могут определяться в крови до 6 – 8 лет и более.