Ответы на билеты / Билет 22

1. Вакцинно-, серопрофилактика. Виды вакцин. Анатоксины. Сыворотки.

IgСпецифическая профилактика-создание искусственного иммунитета (активного и пассивного) против инфекционных болезней. Для выработки искусственного активного иммунитета применяют вакцины, в том числе анатоксины (вакцинопрофилактика). Для создания искусственного пассивного иммунитета пользуются иммунными сыворотками и иммуноглобулинами, или гамма-глобулинами (серопрофилактика).

Искусственный активный иммунитет. Вакцины.2 вида: традиционные (первого и второго поколения) и вакцины третьего поколения, сконструированные на основе методов биотехнологии. Среди вакцин 1 и 2-го поколения различают живые, инактивированные (убитые) и химические вакцины. Для создания живых вакцин используют микроорганизмы (бактерии, вирусы, риккетсий) с ослабленной вирулентностью, возникшей в естественных условиях или искусственно в процессе селекционирования штаммов. Вакцинный штамм живой вакцины лишен гена патогенности.(вакцина против натуральной оспы, бешенства, БЦЖ, вакцины против полиомиелита. Живые вакцины создают длительный иммунитет. Инактивированные (убитые) вакцины-препараты, приготовленные с использованием производственных штаммов возбудителей соответствующих инфекций и сохранением корпускулярной структуры микроорганизма (штаммы обладают полноценными антигенными свойствами.) Вакцинация убитой вакциной против коклюша, инактивированная вакцина против полиомиелита ,убитые вакцины против гриппа, клещевого энцефалита, брюшного тифа, Ку-лихорадки, холеры. Химические вакцины содержат специфические антигенные компоненты, извлеченные из бактериальных клеток или токсинов разными способами (экстрагирование трихлоруксусной кислотой, гидролиз, ферментативное переваривание). Наиболее высокий иммуногенный эффект наблюдается при введении антигенных комплексов, полученных из оболочечных структур бактерий, например Vi-антигена возбудителей брюшного тифа и паратифов, капсульного антигена чумного микроорганизма. Химические вакцины оказывают менее выраженные побочные действия, они ареактогенны, длительно сохраняют свою активность.

Для создания искусственного активного иммунитета против инфекционных болезней, которые вызываются микроорганизмами, продуцирующими экзотоксин, применяют анатоксины-обезвреженные токсины, сохранившие антигенные и иммуногенные свойства. Обезвреживание токсина достигается путем воздействия формалина и длительного выдерживания в термостате при 39-40 °С. Применяют дифтерийный, столбнячный, ботулинический и стафилококковый анатоксины .Вакцины могут содержать антигены одного или нескольких возбудителей. Вакцины, содержащие антигены возбудителя одной инфекции-моновакцины (холерная, коревая).

Ассоциированные вакцины, состоящие из нескольких антигенов и позволяющие вакцинировать одновременно против нескольких инфекций, ди- и тривакцины: относятся адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная (АКДС) вакцина, адсорбированная дифтерийно-столбнячная (АДС) дивакцина.Кживым ассоциированным вакцинам относится вакцина против кори, краснухи и паротита (TTR). Вакцины третьего поколения- синтетические вакцины, генно-инженерные и антиидиотипические вакцины.

Искусственные (синтетические) вакцины-комплекс макромолекул, несущих несколько антигенных детерминант разных микроорганизмов и способных иммунизировать против нескольких инфекций, и полимерный носитель -иммуностимулятор. Применение вакцины, когда традиционные вакцины неэффективны.Генно-инженерные вакцины разрабатываются на основе антигенов, синтезированных в рекомбинантных бактериальных системах (Е. coli), дрожжах (Candida) или вирусах 52 (вирус осповакцины). Такие вакцины могут оказаться эффективными при иммунопрофилактике вирусного гепатита В, гриппа, герпетической инфекции, малярии. Есть вакцины против гепатита В - Энджерикс В. Внедряется в практику вакцина против пневмококковой инфекции - Пневмо 23. Расширен спектр вакцин против гриппа - Гриппол, Агрип-пал.

Способы введения вакцин. Вакцины и анатоксины вводят накожно или внутрикожно (против туберкулеза), подкожно (против кишечных инфекций, столбняка, коклюша, дифтерии), интраназально (против гриппа), перорально (против полиомиелита). Среди современных методов используются безыгольный и аэрогенный методы вакцинации. Прививки :плановые(в обязательном порядке независимо от наличия инфекционных болезней), и прививки по эпидпоказаниям - при угрозе вспышки инфекции или наличии эндемического очага (против сибирской язвы, холеры, чумы, бруцеллеза и др.) или отъезжающим в эндемические очаги той или иной инфекции (против желтой лихорадки).

Искусственный пассивный иммунитет создается введением в организм препаратов, содержащих готовые антитела (иммунные сыворотки, иммуноглобулины(Ig)). Это позволяет использовать иммунные сыворотки для профилактики инфекционных болезней в очаге инфекции (экстренная или постэкспозиционная специфическая профилактика), для лечения уже развившихся болезней. По направленности действия 3 группы сывороточных препаратов: антибактериальные, антитоксические и антивирусные. В целях экстренной пассивной иммунопрофилактики для предупреждения столбняка и газовой гангрены при загрязненных почвой ранениях вводят антитоксические антистолбнячную и антигангренозную сыворотки. Для профилактики кори у детей, бывших в контакте с больными-противокоревой Ig . При присасывании клеща -специфический противоклещевой Ig в целях предупреждения развития клещевого энцефалита. Ig человека против гепатита В -гепатект, антиген.В некоторых случаях для профилактики инфекционной болезни с вакциной применяют сыворотку или Ig(одновременное применение для профилактики столбняка противостолбнячной сыворотки и столбнячного анатоксина)

2. Геморрагические лихорадки. ГЛПС (этиология, эпидемиология, патогенез, (клиника, методы лабораторной диагностики).

Геморрагические лихорадки — острые лихорадочные заболе­вания вирусной этиологии, характеризующиеся поражени­ем сосудов, приводящим к развитию тромбогеморрагического синдрома.Возбудители ГЛ относятся к виру­сам пяти семейств: аренавирусы — возбудители лихорадки Лао­са, вирусы Хунин (аргентинская лихорадка), Мачупо (боли­вийская лихорадка), Гуанарито (венесуэльская лихорадка), Сэбия (бразильская лихорадка); буньявирусы — возбудители лихорадки долины Рифт и Крым—Конго; флавивирусы — воз­будители желтой лихорадки; филовирусы — возбудители лихо­радок Марбург и Эбола; тогавирусы — возбудители лихорадки Денге, кьясанурской лесной болезни и ГЛПС.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС)-природно-очаговая хантавирусная болезнь с разнообразными нетрансмиссив­ными путями заражения, протекающая в виде остролихора­дочного заболевания с развитием геморрагического син­дрома и нефрозонефрита.

Этиология. Возбудители-4 вида вирусов рода Hantavirus, се­мейства Bunyaviridae, различающиеся по антигенным свойствам, адаптации к разным видам грызунов и вызывающие различные нозогеографические варианты заболеваний. Вирусы инактивируются в те­чение получаса при нагревании до 50 °С, сохраняются при температу­ре холодильника в течение 12 ч, разрушаются многими дезинфектантами. Эпидемиология. ГЛПС — природноочаговый вирус с разнообраз­ными путями инфицирования. Естественный резервуар хантавирусов-различные мелкие мышевидные грызуны. У грызунов хантавирусы вызывают персистирующую бессимптомную инфекцию. Заражение человека аэрозольным механизмом при вдыхании пыли, алиментарным путем при употреблении воды или пищевых продуктов, или при контакте слизистых оболочек или поврежденной кожи с инфицированной сре­дой или тканями животных.

Патогенез. В инку­бационный период происходит первичная репликация вируса в месте его внедрения. Виремия определяет возникновение обшетоксических проявлений, характерных для начальной фазы клинического периода инфекции, и нередко развитие гипоталамо- гипофизарно-надпочечниковой недостаточности и ИТШ. Шок из-за повышенной проницаемости капилляров и потере большого объема плазмы крови с последующей гиповолемией и сгущением крови. В разгар ГЛПС вследствие флебовазотропности хантавирусов в почках наблюдается венозный стаз +_с серозно-геморраги­ческим отеком→сдавливаются канальцы и собиратель­ные трубочки→дегенеративные изменения в эпите­лиальных клетках и их слущивание; канальцы заполняются фибрином→дву­сторонний интерстициальный серозно-геморрагический нефрит и острый деструктивно-обструктивный гидронефро­з.«Сброса» крови по шунтам в вены пирамид→анемизацией коркового слоя почек. Вирусное повреждение эндотелиоцитов, тромбоцитопения, иммунопатологические меха­низмы →ДВС крови с выраженным ге­моррагическим синдромом в виде кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки, массивных носовых, желудочно-кишеч­ных и легочных кровотечений. Гипоксия, обусловленная циркуляторными рас­стройствами, и гидроэлектролитные нарушения способствуют возникновению глубоких дистрофических изменений в поч­ках, миокарде, печени, легких и дру­гих внутренних органах, которые могут привести к летальному исходу.

Клиника: 5 периодов болезни: лихорадочный, гипотензивный, олигоанурический, полиурический и реконвалесценции.Инкубационный период ГЛПС 8-35 дней. ГЛПС начинается остро, иногда короткий продром: астения, легкие миалгий, чувство не­ловкости при глотании, субфебрилитет. Начальный (лихорадоч­ный) период:быстрое ↑ t до 38-40 °С с выраженным ознобом, сильной ГБ, болями в мышцах спины и в поясничной об­ласти, светобоязнью, ретроорбитальными болями, нарушением зрения.

Осмотр:одутловатость и яркая гиперемия лица, шеи, верхних отделов груди, инъек­цию сосудов склер и конъюнктивы, выраженную гиперемию зева и обложенность языка. Пульс учащен, затем раз­вивается относительная брадикардия, ↓АД, приглушаются сердечные тоны. Часто отмеча­ются явления бронхита или пневмонии. Пальпация живота чувствительна в подреберьях, что может объясняться увеличе­нием печени и селезенки. на 2-3-й день удается обнаружить геморрагическую энантему на твердом небе; с 3-4-го дня петехиальная сыпь в подмышечной области, на боковых отделах туловища, иногда в виде полос. Симптомы «жгута» и «щипка» (симптом Кончаловского-Румпеля-Лееде) постоян­но положительны.В гемограмме:лейкопения/умеренно вы­раженный нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитопения, выраженная протеинурия (от 2-3 до 10-20 г/л), гематурия, цилиндрурия.В последние дни начального периода состояние ухудшается: ↑ явления интоксикации, многократная рвота. ↑признаки геморра­гического синдрома. Часто обнаруживаются обширные крово­излияния в склеры.При тяжелом течении на 3-5-й день гиповолемический шок (гипотензивный период):↑ тахикардии в сочетании с ↓ АД и кожной гипотермией тахипноэ, распростра­ненным цианозом, преренальной олигоанурией. При лабора­торном обследовании:нейтро­фильный лейкоцитоз, выраженная тромбоцитопения, увеличение СОЭ (30-40 мм/ч), ↑гематокрита и относительной плотности плазмы крови, ацидоз.

На 6-9-й день ↓температура до субфебрильного или нормального уровня, но состояние больного,.развитием ОПН (олигоанурический период): усиление болей в поясничной области→нестерпимыми→вынужденное положение в постели. Прогрес­сивно ↓диурез вплоть до полной анурии. При ос­мотре:бледность кожных покровов, отеч­ность и геморрагическое пропитывание век, сочетающиеся с цианозом дистальных отделов конечностей, определяются вы­раженная кровоточивость слизистых оболочек, кровоизлияния в месте инъекций, кровохарканье, нередко наблюдаются кро­вавая рвота, дегтеобразный стул. Пульс замедлен, ↑АД. Лабораторные признаки:массивная протеинурия на фоне резкого ↓ диуреза. Выведение белка может достигать 33-85 г/л мочи.В осадке мочи зернистые и «фибринные» цилиндры, азотемия, гиперкалиемия, ↓гематокрита.

С 10-16-го дня полиурический период, продолжительностью 1-2 нед. Суточное количество мочи ↑ и может достигать 5-8 л, наблюдается никтурия. Относительная плотность мочи снижается до 1,001-1,003. Состояние улучшается, ге­моррагические проявления регрессируют, но в связи с ↑ диуреза может развиваться дегидратация. У ряда боль­ных отмечаются пиелонефрит, пневмония и другие вторичные бактериальные осложнения. В период реконвалесценции, продолжительностью от 2-3 нед до 1-2 мес, медленное выздоровление, с постепенной нормализацией функции почек, ла­бильностью СС и ВНС.

Диагностика. Клиника. Дифференциальная диагностика про­водится с другими вирусными геморрагическими лихорадка­ми, тяжелыми формами гриппа, лептоспирозом, менингококкемией, сепсисом, заболеваниями системы крови, неинфек­ционными заболеваниями почек и токсическими пораже­ниями.

Верификация диагноза ГЛПС возможна путем:1)изоляции хантавирусов из крови в лихорадочный период или из тканей погибших пациентов с использованием клеточных линий.2)ПЦР.3)серологическая вери­фикация диагноза -определения анти-Hanta-IgM в ИФА.

3. Менингококкемия. ИТШ (клиника, исходы, дифференциальная диагностика).

Менингококкемия - менингококковый сепсис, протекающий бурно, с выраженными симптомами токсикоза и развитием вторичных метастатических очагов. Заболевание начинается остро. Температура тела с ознобом повышается до 39-41. Возникают другие симптомы интоксикации: головная боль, снижение или отсутствие аппетита, общая слабость, боли в мышцах спины и конечностей, жажда, сухость во рту, бледность и цианоз кожных покровов. Наблюдаются тахикардия, снижение АД, тахипноэ и нередко одышка. Уменьшается мочеотделе­ние. У большинства больных заметна тенденция к задержке стула, у некоторых развиваются поносы. Наиболее яркий, постоянный и диагностически ценный признак менингококкемии - экзантема. Кожные высыпания появляются через 5-15 ч, иногда на 2-е сутки от начала заболевания. Сыпь может быть разнообразной по характеру и величине высып­ных элементов и по локализации. Наиболее типична геморрагическая сыпь (петехии, пурпура, экхимозы). Элементы сыпи имеют неправильную (звездчатую) форму, плотны на ощупь, иногда выступают над уровнем кожи. Нередко геморрагическая сыпь со­четается с розеолезной или розеолезно-папулезной. Изредка встречаются везикулезные, буллезные высыпания, сыпь в форме узловатой эритемы. Сыпь обильная. Она преимущественно локализуется на конечностях, туловище, ягодичных областях, реже обнаружи­вается на лице. Встречаются энантема на переходной складке конъ­юнктивы, кровоизлияния в склеры, на сли­зистой рта. В дальнейшем участки некроза отторгаются и образуются медленно заживающие язвы. На конечностях иногда наблюда­ются глубокие некрозы всех мягких тканей с обнажением кос­тей. Нередки случаи некрозов ушных раковин, кончика носа, концевых фаланг пальцев рук и ног. Реже, чем в кожу, наблюдаются метастазы возбудителя в суставы(мелкие). Вторичные метастатические очаги инфекции могут возникать в сосудистой оболочке глаза, в пери-, мио- и эндокарде, легких, плевре. Еще реже подобные очаги возникают в почках, печени, костном мозге. В гемограмме - уме­ренный или высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных и миелоцитов, анэозинофилия, повышение СОЭ, тромбоцитопения. В моче - изменения, свойственные синдрому инфекционно-токсической почки - протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия. В подавляющем большинстве случаев менингококковый сепсис протекает в сочетании с менингитом. Менингококкемия может протекать в легкой, средней тя­жести и тяжелой формах.

Молниеносная менингококкемия (сверхострый менингококковый сепсис, молниеносная пурпура, фульминантная менингококкемия) =инфекционно-токсический шок. Температура тела с оз­нобом быстро повышается до 40-41, через несколь­ко часов она может смениться гипотермией. Уже в первые ча­сы болезни возникает обильная геморрагическая сыпь с тен­денцией к слиянию и образованию обширных кровоизлия­ний, которые могут быстро некротизироваться. На коже появ­ляются багрово-цианотичные пятна, перемещающиеся при перемене положения тела (они получили название «трупные пятна»). Кожные покровы бледные, но с тотальным циано­зом, влажные, покрыты холодным липким потом, черты лица заостряются. Больные беспокойны, возбуждены, нередко по­являются судороги, особенно у детей. В первые часы болезни сознание сохранено, при этом больные жалуются на сильные мышечные боли, артралгии, боли в животе, гиперестезии. Не­редко возникает повторная рвота (часто «кофейной гущей»), возможен кровавый понос. Наступает потеря сознания. СН и анурия («шоковая почка»). Часто - гепатоспленомегалия. Менингеальный синдром не­постоянен, но может быть и резко выраженным. В гемограмме гиперлейкоцитоз (до 60 х 10⁹/л), нейтрофилез, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоци­топения, повышение СОЭ (50-70 мм/ч). Выявляются резкие расстройства гомеостаза - метаболический ацидоз, коагулопатия потребления, снижение фибринолитической активности крови и др. Исход. В отсутствие рациональной терапии больные погибают в первые часы и сутки болезни от острой ССН или ОПН. Диф. диагностику проводят с сепсисом другой этиологии. Решающее значение в диагностике имеет бактериологическое исследование.

Менингококкемия хроническая. Редкая форма менингококковой инфекции. Продолжительность заболевания различная, от нескольких недель до нескольких лет. Лихорад­ка обычно интермиттирующая, но встречается и постоянная; сопровождается высыпаниями по типу полиморфной экссудативной эритемы. В периоды ремиссий температура тела может быть нормальной, сыпь бледнеет и даже исчезает, самочувст­вие больных заметно улучшается. При хронической менинго­коккемии возможны артриты и полиартриты, нередко наблю­дается гепатоспленомегалия. В ОАК - лейкоцитоз, нейтрофилез, уве­личение СОЭ. В моче - небольшая протеину­рия, а при развитии специфического гломерулонефрита - со­ответствующий мочевой синдром. Прогноз относи­тельно благоприятный.