36.Лептоспироз (клиника, лабораторная диагностика).

Клиника. Инкубационный период в среднем 6-14 дн. Различают желтушные и безжелтушные формы, протекающие в легкой, средней тяжести и тяжелой формах.

Периоды в течении болезни: началь­ный (лихорадочный), разгар (органных повреждений), реконвалесценции. Начальный период продолжительностью 1 нед проявляется синдромом интоксикации и признаками генерализации инфек­ции. Начало острое, внезапное. На­блюдаются озноб, быстрое ↑ температуры тела до 39-40, сильная головная боль, головокружение и резкая общая слабость, могут быть боли в поясничной области, тош­нота и рвота. Интенсивные боли в разных группах мышц, особен­но в икроножных мышцах; пальпа­ция мышц болезненна. Может быть бо­ль при пальпации мышц брюшной стенки. Лихорадка сохраняется 5-8 дней, имеет постоянный или ремиттирующий характер и ↓ критически или по типу ускоренного лизиса. Больные возбуждены, бес­покойны. Характерны одутловатость и гиперемия лица и ино­гда шеи, расширение сосудов склер и конъюнктивы, часто - герпетические высыпания на губах и крыльях носа с геморрагическим пропитыванием. С 3-6 дня болезни на коже туловища и конечностей воз­никает полиморфная, быстро исчезающая сыпь (кореподобная, точечная, розеолезная, уртикарная и др.). При тяжелом течении уже в этом периоде могут быть геморрагии на склерах и конъюнктиве, петехиальные элементы на коже в подмышечных и паховых областях, в локтевых сгибах. Часто - носовые кровотечения.

Характерны тахикардия, ↓ АД, глухость сердечных тонов. Дыхание учащено соответст­венно уровню температуры. При тяжелом течении - признаки дыхательной недоста­точности, может быть кровянистая мокрота. Часто отмечаются признаки бронхита.

Язык со 2-3-го дня болезни становится сухим, покрывается бурым налетом. Пальпация живота может быть болезненна, определяются увеличенная и слегка болезненная печень, у 1/3 больных ↑ селезенка. Часто выявляет­ся микрополилимфаденит. Могут быть признаки поражения почек: положительный сим­птом Пастернацкого, ↓ мочеотделения, ОАМ - белок, лейкоциты, эритроциты, гиалиновые цилиндры, ре­же - зернистые; в крови - незначительное ↑ содер­жания азотистых метаболитов. Нередко развивается менингеальный, симптомокомплекс: ↑ головной боли, головокружение, тошнота, рвота, положительные симптомы Кернига, Брудзинского. В спинномозговой жид­кости - увеличение содержания белка, лимфоцитарный или лимфоцитарно-нейтрофильный умеренно выра­женный плеоцитоз, обнаруживаются лептоспиры. Гемограмма характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево и ↑ СОЭ (40-60 мм/ч и более). В конце 1-й - начале 2-й нед болезни (период разгара) температурная реакция и общетоксические проявления начи­нают ↓, состояние больного не улуч­шается, прогрессируют ор­ганные расстройства. У ряда больных развиваются недостаточность функции пече­ни, почек и геморрагический синдром. Желтуха, появляющаяся в течение 1-й нед болезни, в период разгара быстро про­грессирует, приобретает яркий, шафрановый оттенок, часто сопровождается кровоизлияниями в слизистые и кожу. Геморрагии могут возникать и при безжелтушной форме. По мере нарастания желтухи больше ↑ печень и селезенка, при пальпации становятся болезненными; отмечают зуд кожи. В б/х крови - гипербилирубинемия (повышением уровня связанного и свободного билирубина), умеренно повышен­ная активность АлАТ и АсАТ, ↑ ак­тивности ЩФ, 5-НУК. Белково-осадочные пробы не изменяются. Поражение почек - характерное проявление пе­риода разгара. Отмечается ↓ диурез до анурии при тяжелом течении; ↑ протеинурия (2-30 г/л), в осадке мочи много лейкоцитов, эритроцитов, клеток почечного эпителия, зернистых и восковидных цилиндров. В сыворотке крови - ↑ уровня мочевины, остаточного азота и креатинина, гиперкалиемия, ацидотические сдвиги КОС. Из мочи можно выделить возбудителя. Признаки поражения сердечно-­сосудистой системы: частый и иногда аритмичный слабого наполнения пульс, ↓ АД, глухие тоны сердца; на ЭКГ - признаки дистрофии миокарда и нарушения проводи­мости. В тяжелых случаях - острый миокардит (инфекционно-токсический). Появляется менингеальный син­дром, уси­ливаются проявления геморрагического синдрома в виде кровоизлияний в кожу и слизистые и в виде желудочных, кишечных и маточных кровотечений. У части больных - кровохарканье, признаки дыхательной недостаточности. Нередко - кровоизлияния в мышцы, особен­но поясничные, мышцы брюшной стенки, симулирующие картину «острого живота», кровоизлияния в надпочечники. Характерно ↑ признаков анемии.

Гемограмма - ↓ эритроцитов, ретикулоцитов и тромбоци­тов, ↓ уровня гемоглобина, умеренно выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, лимфопения, анэозинофилия и ↑ СОЭ. При благо­приятном течении болезни с 3 недели заболевания призна­ки органных расстройств начинают регрессировать (период реконвалесценции): ↓ интенсивность желтухи, олигоанурия сменяется полиурией, ↓ показатели азотемии и восстанавливаются показатели КОС, ↑ самочувствие боль­ных. В этом периоде возможно разви­тие осложнений: поражение глаз (ирит, увеит, иридоциклит), гемолити­ческая анемия, миокардит и др. Могут быть признаки ассоциированной инфекции - пневмония, отиты, стоматиты, абсцессы на месте пролежней и др. У части больных возникают рецидивы болезни, протекающие с менее значительными клиническими признаками токсиче­ских и органных поражений. В случае возникновения реци­дивов - повторное, менее значительное ↑ температуры тела в течение 3-6 дн (волнообразная лихорадка). Продолжительность болезни в среднем составляет 3-4 нед, при наличии рецидивов может удлиняться до 2-3 мес.

Специфическая диагностика включает методы обнаружения лептоспир и серологические тесты. В начальный период заболевания лептоспиры могут быть обнаружены в крови и цереброспинальной жидкости, в разгар болезни - в моче.

Бактериоскопия биологического материала от больного при исследовании методом «раздавленной капли» в темнопольном микроскопе позволяет обнаружить лептоспиры в виде се­ребристых подвижных нитей (метод ранней диагностики). Более информативный ме­тод - выделение культуры возбудителей путем посе­ва материала от больного на питательные среды. Лептоспиры могут быть иден­тифицированы путем заражения живот­ных, в органах которых обнаруживают возбудителей при окра­ске нитратом серебра. Используют метод ПЦР-диагностики для обнаружения лептоспир в биологических мате­риалах. Для серологической диагностики применяют реакцию микроагглютинации и лизиса (РМА). Могут использо­ваться РСК и РИГА.