Ответы на билеты / Билет 17

1. Санитарно-гигиенические и клинические требования к устройству инфекционных больниц и отделений. Устройство и организация работы приемного отделения. Боксы и смотровые комнаты. Транспортировка больного в отделение.

Основным структурным подразделением больницы является лечебно-диагностическая часть состоящая из следующих функциональных единиц:

1. приемное (боксированное) отделение;

2. специализированные отделения (боксированные или палатные) для госпитализации больных одним видом инфекции (кишечные, гепатитные и др.);

3. диагностическое (боксированное) отделение, в составе которого имеются боксы, подготовленные для приема больных с особо опасными, редкими инфекциями и ВИЧ;

4. отделение (или палаты) интенсивной терапии и реанимации;

5. хирургическое отделение в больницах свыше 500 коек;

6. рентгено диагностическое и физиотерапевтическое отделения (кабинеты);

7. клиническая, бактериологическая, серологическая, вирусологическая (крупные клиники), биохимическая лаборатории;

8. централизованная стерилизационная;

9. патологоанатомическое отделение с моргом (крупные клиники).

В состав вспомогательных (дополнительных) подразделений входят: пищеблок, хлораторная, площадка обработки санитарного транспорта, дезинфекционные камеры и другие хозяйственные службы (электрик, сантехник, столяр и т. д.).

Отличия состоят в наличии специальных структурных подразделений, обеспечивающих прием (отсутствие санитарной обработки в приемном покое), размещение больных (боксы, полубоксы), кормление, проведение специфической лабораторной диагностики, дезинфекции (помещений, транспорта, сточных вод) автономная система коммуникаций, обеспечение санитарно- противоэпидемического режима (особенности приема и выписки).

Приемное отделение является важнейшим лечебно- диагностическим отделением больницы. Основными функциями приемного отделения больницы являются:

1. прием и регистрация больных;2. осмотр, первичное обследование больных и лабораторная экспресс- диагностика (по показаниям);3. оказание экстренной квалифицированной медицинской помощи;4. заполнение медицинской документации;

5. транспортировка больных в лечебные отделения больницы.

Приемное отделение состоит из смотровых боксов специализированных на приеме профильных больных, кабинета дежурного врача, поста дежурной медицинской сестры.

Кабинет, где проходит осмотр пациента, освещается лампами дневного света для выявления экзантем, желтушной окраски кожи и слизистых оболочек. В нем обязательно должны быть судна для осмотра мочи, испражнений, необходимые принадлежности для осмотра пациента (шпатели, термометры, тонометр и др.) и забора материала. После осмотра каждого инфекционного больного медицинская сестра обрабатывает кушетки медицинские и стулья дезраствором. Для оказания медицинской помощи в КИЗ должны иметься наборы медикаментозных средств, необходимых для оказания помощи пациентам при развитии инфекционно-токсического шока, энцефалопатии, дегидратационного синдрома и прочих осложнений

Осмотр больных в приемном покое больницы (отделения) дежурный врач производит непосредственно в приемно-смотровых боксах (при необходимости приглашаются консультанты). В смотровых боксах осуществляется оказание экстренной медицинской помощи. Больные, находящиеся в тяжелом состоянии, поступают в отделение реанимации или палаты интенсивной терапии, минуя приемный покой. Врач определяет лечебно-диагностическую тактику в отношении осмотренного больного и фиксирует все данные в истории болезни.

Вся сестринская мед документация оформляется мед сестрой приемного отделения в кабинете (или на посту) дежурной мед сестры после осмотра больного врачом и решения им вопроса о госпитализации больного в данное лечебное учреждение.

Санитарная обработка поступающих больных проводится в отделениях (боксах). Поблизости с приемным отделением расположены рентгеновский кабинет, лаборатории, санитарный узел для персонала. Санитарный узел для больных размещается в каждом из боксов приемного отделения, а при их отсутствии – отдельно.

Транспортировка больных в лечебно-диагностические отделения после оформления документации осуществляется по поточно-пропускному принципу.

В инфекц больницах для изоляции больных используются мельцеровские боксы. В таких боксах полностью исключается возможность контакта с др больными при поступлении в стационар, во время нахождения в нем и при выписке, так как каждый больной поступает в предназначенный для данной инфекции бокс непосредственно с приёмно-смотрового бокса и при выписке уходит домой из того же бокса.

В состав бокса входят: предбоксник, палата, где больн остается на все время изоляции, санузел и шлюз для персонала.

Предбоксникоборудован окном для подачи пищи, умывальником для медицинского персонала, вешалкой и снабжён медицинским халатами для посещения данного бокса.

Бокс имеет две входные двери: одну с улицы, вторую – во внутренний коридор, где находится медицинский персонал. При поступлении больного в бокс медицинская сестра входит в шлюз из внутреннего коридора, моет руки, надевает второй халат и шапочку и только после этого входит к больному. В каждом боксе должны быть необходимые предметы ухода и уборочный инвентарь (ведра, ветошь и т. п.) предназначенные лишь для данн бокса.

Существуют также полубоксы (закрытые боксы). Это часть палаты, отделенная застекленными перегородками, достигающими потолка, с дверью, обычно застекленной. Каждый полубокс должен иметь естественное освещение (окно), раковину, водопроводный кран (или умывальник), халаты, шапочки (для персонала). Предметы ухода и уборочный инвентарь выдел отдельно для каждог полубокса. После регистрации и осмотра больн в полубоксе он остается там на период госпитализации.

В боксах (полубоксах) влажную уборку проводят 3 раза в день, используя дезинфицирующие средства (текущая дезинфекция). После выписки больного производят заключительную дезинфекцию помещения и всех находящихся в боксе предметов.

2. Лептоспироз (диф. диагноз с ГЛПС, вирусными гепатитами, иерсиниозом, гриппом). Лечение. Исходы. Профилактика.

Диф. диагностика. ГЛПС. Общие признаки: эпиданамнез, острое начало с озноба и гипертермии, гиперемия кожи лица и шеи, миалгии, боли в пояснице, почечный и геморрагический синдромы. При ГЛПС почечная патология развивается при снижении температуры тела на 4-7-й дни болезни. При лептоспирозе симптомы поражения почек появляются с 1-ых дней болезни. При ГЛПС по мере нарастания диуреза относительная плотность мочи снижается до 1002-1004 и остается на этих цифрах длительное время, что нетипично для лептоспироза. При ГЛПС сыпь геморрагическая, при лептоспирозе возможно развитие не только петехиальной, но и точечной, розеолезной, эритематозной экзантемы. Для ГЛПС не характерно развитие желтухи. При ГЛПС имеет место двухфазное изменение общего анализа крови, при лептоспирозе на протяжении всего заболевания - нейтрофильный лейкоцитоз.

Гепатит А. ИП – 40-50 дней, начало - в преджелтушном периоде температура тела повышается до 39 С и в течение 4 дн не снижается; жалобы - головная боль, боль и тяжесть в правом подреберье, диспепсических расстройств нет, кожа - умеренная желтуха склер и кожных покровов, печень увеличена на 1,5 см, б/х - билирубин повышается до 100, АЛТ повышается в 15-20 раз, тимоловая проба повышается до 15-20 ЕД, сулемовая проба снижается до 2 ЕД.

Лептоспироз. ИП – 4-14 дней, заболевание начинается внезапно, сильный озноб, температура повышается до 40 С и держится до 10 дней, могут быть повторные волны; жалобы - резкая головная боль, мышечная боль, в особенности в икроножных мышцах; кожа - легкая одутловатость лица, гиперемия склер и конъюктивы, иногда геморрагические высыпания, умеренное увеличение печени и селезенки, б/х - билирубин повышается незначительно, АЛТ повышается или может быть в норме, повышается мочевина и креатинин.

Иерсиниоз. ИП – 3-21 дней, начало - температура тела редко повышается до 38 С, нормализуется в течение 5 дней; жалобы - слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах, боли в правой половине живота, диарея, тошнота, рвота, могут быть симптомы катара верхних дыхательных путей; кожа - отечность и гиперемия кожи лица, шеи, ладоней и подошвенной поверхности стоп; сыпь точечная, скарлатинозная, цвет от бледно-розового до ярко красного, сыпь держится до 7 дней и исчезает бесследно; увеличение печени и селезенки; б/х - билирубин в норме или повышен в 2-3 раза, АЛТ повышается в 2-3 раза, тимоловая, сулемовая пробы в норме.

Безжелтушный лептоспироз от гриппа. В диагностике имеет значение наличие при гриппе катаральных симптомов со стороны верхних дыхательных путей, отсутствие гепатолиенального синдрома, лейкопения, лимфоцитоз, нерезко ускоренная или нормальная РОЭ.

Лечение. Госпитализация, щадящая диета. Тщательный уход за больными и профилактика ассоциированной инфекции. Этиотропное лечение – пенициллин (в/м 6 р/сут в дозе 6-12 млн ЕД, при наличии менингита - 24 млн ЕД в сут в течение 7-10 дн). Эффект более выражен при раннем назначении антибиотиков (до 4-го дня). При непереносимости пенициллина - эритромицин в/в по 500 мг каждые 6 ч, реже доксициклин по 100 мг 2 р/сут. Применяют противолептоспирозный гетерологичный гам­ма-глобулин, содержащий антитела возбудителю. Гамма-глобулин вводят в/м в 1-е сут 10-15 мл, в последующие 2 дня по 5-10 мл. Раннее применение гамма-глобулина в начальном периоде снижает частоту и степень выраженности ор­ганных поражений.

Патогене­тические средства: дезинток-ые растворы, диуретические препараты, средства, повышающие резистентность сосудов и свертывание крови, антигис-ные препараты и анальгетики. При тяжелом течении - ГК (преднизолон от 40-60 до 120 мг в сутки и более). При прогрессировании ОПН - коррекция электролитных и ацидотических рас­стройств, повышенные дозы осмо- и салуретиков, а при значительной азотемии и длительной анурии - гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез. При анемии - гемотерапия.Исход лептоспироза зависит от тяжести форм клинической картины. Тяжелые формы заболевания, особенно при нескольких критериях тяжести могут закончиться летально.Профилактика. Проведение комплекса гигиенических и вете­ринарных мероприятий.Запрещается употребление сырой воды из открытых водо­емов, купание в малопроточных водоемах, доступных сельско­хозяйственным животным. В антропоургических очагах водоемы защищают от грызу­нов и сельскохозяйственных животных, ветеринары и живот­новоды должны пользоваться спецодеждой. Осуществляют изоляцию и лечение больных животных. Эффективна вакцинация сельскохозяйственных животных.Контингента высокого риска заражения подлежат вакцинации убитой лептоспирозной вакциной. Вакцина вводится (по 2 мл подкожно) двукратно с интервалом 7-10 дней с ревакцинацией через год.

3, Сальмонеллез. Этиология (возбудители, их свойства, классификация). Эпидемиология. Патогенез.

Сальмонеллез (Salmonellosis) — острая кишечная зоонозная инфекция, вызываемая многочисленными бактериями из рода сальмонелл, характеризующаяся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта и протекающая чаще всего в виде гастроинтестинальных, реже — генерали­зованных форм.

Этиология. Возбудители сальмонеллеза относятся к роду Salmo­nella, семейству кишечных бактерий Enterobacteriaceae. Морфологи­чески сальмонеллы представляют собой палочки с закругленными концами размером (1,0—3,0) х (0,2—0,8) мкм. Они подвижны, имеют жгутики по всей поверхности клет­ки (перитрихи). Спор и капсул не образуют, грамотрицательны.Сальмонеллы способны продуцировать экзотоксины. Они содержат О- и Н-антигены. О-антитен связан с соматической субстанцией клетки, термостабилен;Н-антиген обладает жгутиковым аппаратом, термолабилен. Антиген­ная структура положена в основу Международной серологической классификации сальмонелл (схема Кауфмана—Уайта). Различия в строении О-антигенов позволили выделить серологические группы А, В, С, D, Е и др.

Сальмонеллы относительно устойчивы к воздействию различных факторов внешней среды, некоторые из них не погибают при замо­раживании до —82 "С и хорошо переносят высушивание. На различ­ных предметах при комнатной температуре они сохраняются 45—90 дней, в сухих испражнениях животных — до 3—4 лет. В воде, особен­но при низком рН, сальмонеллы выживают 40—60 дней. В молочных и готовых мясных продуктах сальмонеллы не только сохраняются до 4 мес, но и размножаются, не изменяя органолептических свойств и внешнего вида продуктов. Сальмонеллы устойчивы к солению, коп­чению и действию кислот. Для разрушения бактерий требуется каче­ственно проводимая термическая обработка. Так, для полной инактивации сальмонелл, находящихся в куске мяса массой 400 г, необ­ходимо варить его не менее 2,5 ч.

Эпидемиология. Источником инфекции могут быть животные и люди(больные сальмонеллезом люди или бактериовыделители), роль животных в эпидемиологии является основной. Сальмонеллез у животных встречается в формах клинически выра­женного заболевания и бактериовыделительства. Будучи внешне здо­ровыми, они могут выделять возбудителей с мочой, калом, молоком, носовой слизью, слюной. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляет инфицирование крупного рогатого скота, свиней, овец, лошадей.

Механизм передачи возбудителей — фекально-оральный. Основ­ной путь передачи— пищевой. Факторами передачиявляются пищевые продукты. К ним относится мясо живот­ных или птиц. Инфицирование мяса происходит эндогенно (при жизни животного во время его болезни), а также экзогенно, в про­цессе транспортировки, переработки, хранения.В определенных условиях (тесное общение с больным человеком или животными) при несоблюдении элементарных санитарно-гигие­нических норм может реализоваться контактно-бытовой путь переда­чи.Наиболее восприимчивы к сальмонеллезу дети в возрасте до 1 го­да и лица с различными видами иммунодефицита

Патогенез и патологоанатомическая картина. При попада­нии в ЖКТ сальмонеллы преодолевают эпителиальный барьер тонкого отдела кишечника и проника­ют в толщу тканей, где захватываются макрофагами. Внутри макрофагов бактерии не только размножаются, но и частично погибают с освобождением эндотоксина, поражающего нерв­но-сосудистый аппарат кишечника и повышающего прони­цаемость клеточных мембран. Это способствует дальнейшему распространению сальмонелл по лимфатическим путям и проникновению их в мезентериальные лимфатические узлы.

Эндотоксин обусловливает развитие симптомов общей интоксикации организма. В этой стадии инфекционный процесс, приобретая локализованную (гастроинтестинальную) форму, может завершиться. Однако даже при локализованных формах инфекции возбудитель мо­жет поступать в кровь.

При глубоком нарушении барьерной функции лимфатиче­ского аппарата кишечника происходит генерализация процес­са и возникает длительная бактериемия, что клинически соот­ветствует развитию генерализованной формы сальмонеллеза.

В результате бактериемии сальмонеллы заносятся в различные внутренние органы, вызывая в них дистрофические измене­ния или формирование вторичных гнойных очагов (септико-пиемический вариант).

В основе повышения секреции жидкости в кишечнике ле­жит механизм активации аденилциклазы и гуанилциклазы эн­тероцитов сальмонеллезным энтеротоксином с последующим нарастанием внутриклеточной концентрации биологически активных веществ (цАМФ, цГМФ и др.). Это влечет за собой поступление в просвет кишечника большого количества жид­кости, калия, натрия и хлоридов. У больных возникают рвота и понос. Развиваются симптомы дегидратации и деминерали­зации организма, в сыворотке крови снижается уровень на­трия, хлоридов и калия. Дегидратация приводит к гипоксии тканей с нарушением клеточного метаболизма, что в сочета­нии с электролитными изменениями способствует развитию ацидоза. В тяжелых случаях появляются олигурия и азотемия.

Клинические формы сальмонеллеза.

Сальмонеллез (Salmonellosis) — острая кишечная зоонозная инфекция, вызываемая многочисленными бактериями из рода сальмонелл, характеризующаяся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта и протекающая чаще всего в виде гастроинтестинальных, реже — генерали­зованных форм

Инкубационный период при сальмо-неллезе в среднем составляет 12—24 ч. Выделяют следующие формы и варианты течения инфекции:

I. Гастроинтестинальная форма:1) гастритический вариант; 2) гастроэнтеритический вариант; 3) гастроэнтероколитический вариант.

II. Генерализованная форма:1) тифоподобный вариант; 2) септикопиемический вариант.

III. Бактериовыделение:1) острое; 2) хроническое; 3) транзиторное.

Гастроинтестинальнаяформа встречается наибо­лее часто. При этой форме заболевание может протекать с клинической картиной гастрита, гастроэнтерита и гастроэнте-роколита.Сальмонеллезный гастрит развивается редко, клинически сопровождается умеренными явлениями интоксикации, боля­ми в эпигастральной области, тошнотой, повторной рвотой. Поноса не бывает.

Гастроэнтеритический вариант. Начало заболева­ния острое. Почти одновременно появляются симптомы ин­токсикации и признаки поражения ЖКТ, которые быстро, в течение нескольких часов, достигают максимального развития. Рвота чаще повторная, обильная, иногда неукротимая. Стул жидкий, обильный, как правило, сохраняет каловый характер, зловонный, пенистый, коричневого, темно-зеленого или желтого цвета.

Гастроэнтероколитический вариант. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела и симптомы интоксика­ции. С первых дней болезни стул частый, жидкий, с приме­сью слизи и иногда крови. Могут быть тенезмы и ложные по­зывы. При ректороманоскопии воспалительные изменения различной интенсивности: ката­ральные, катарально-геморрагические, катарально-эрозивные.

По течению гастроинтестинальная форма сальмонеллеза может быть легкой, средней тяжести и тяжелой. При легком течении интоксикация умеренная, Рвоты мо­жет не быть или она однократная, боли в животе незначитель­ные или отсутствуют, стул кашицеобразный или жидкий 1—3 раза в сутки, быстро нормализуется.\

Средней тяжести течение сопровождается интоксикацией, температура тела повышается до 39—40 °С. Отмечаются сла­бость, головная боль, головокружение, обморочное состояние, судороги в конечностях. Больные жалуются на боли в животе. Рвота мучительная, многократная, вначале съеденной пищей, затем желчью или мутной жидко­стью. Стул до 10 раз в сутки, обильный, при гастроэнтероко-литическом варианте — слизистый. Спустя 2—4 дня состояние больного улучшается, боли в животе исчезают, температура тела и функции желудочно-кишечного тракта нормализуются.\

При тяжелом течении симптомы интоксикации достигают максимального Т повышается до 39—40 °С и сопровожда­ется ознобом. Лихорадка чаще всего носит постоянный харак­тер с незначительными суточными колебаниями; Одновременно появляют­ся сильные режущие боли в животе, мучительная тошнота, за­тем обильная, повторная, иногда неукротимая рвота. Стул 10—20 раз в сутки, обильный, водянистый, зловонный, иногда по виду напоминает рисовый отвар. При вовлечении в про­цесс толстой кишки стул может быть со слизью, редко с кро­вью. Развиваются симптомы дегидратации, деминерализации и связанного с ними ацидоза. Больные выглядят обессилен­ными. Кожные покровы бледные, с синюшным оттенком, су­хие, лицо осунувшееся, голос слабый, бывают судороги , возможны олигурия и анурия. При таком состоянии необходимы реанимационная дезинтоксикационная терапия, быстрая регидратация и реминерализация.

Тифоподобный вариант генерализованной формы сальмонеллеза обычно начинается с поражения ЖКТ, но может с самого начала протекать без дисфункции кишечника. Клинически он весьма напоминает брюшной тиф и особенно паратифы. Синдром интоксикации резко выражен и сопровождается угнетением ЦНС. Больные жалуются на головную боль, из­вращение сна (сонливость днем и бессонница ночью), вя­лость, резкую слабость. В тяжелых случаях они становятся безразличными, адинамичными, сознание помрачено, воз­можны бред и галлюцинаторный синдром. Лихорадка с темпе­ратурой, достигающей 39—40 °С, часто носит постоянный ха­рактер. Длительность лихорадочного периода колеблется от 6—10 дней до 3—4 нед.

Септикопиемический вариант сальмонеллеза с самого нача­ла развивается как сальмонеллезный сепсис. Заболевание теряет цикличность, температурная кривая принимает неправильный, ремиттирующий характер, появляются потрясающий озноб и профузный пот —сальмо­неллез принимает септическое течение. Клиническая картина зависит от локализации метастатических гнойных очагов. Всегда выявляется увеличение печени и селезенки.

Бактериовыделение как следствие перенесенного сальмонеллеза может быть острым или хроническим. Острое бактериовыделение, при котором возбудитель продолжает вы­деляться до 3 мес после клинического выздоровления, встре­чается значительно чаще, чем хроническое.При хроническом бактериовыделениивозбудитель обнаружи­вается в испражнениях более 3 мес после клинического вы­здоровления.Транзиторное бактериовыделениедиагностируется в тех слу­чаях, когда имеется лишь одно-двукратное выделение сальмо­нелл с последующими многократными отрицательными ре­зультатами бактериологического исследования кала и мочи.