Ответы на билеты / Билет 5

1. Принцип построения клинических классификаций инфекционных заболеваний. Классификация инфекционных болезней по Л.В. Громашевскому. Классификация болезней ВОЗ.

Классификация инфекционных болезней – важнейшая часть учения об инфекциях, во многом определяющая общие представления о направлениях и мерах борьбы с обширной группой патологии человека – инфекционными заболеваниями.

Классификация по этиологическому принципу. Инфекционные болезни можно подразделять на

вирусные,

микоплазменные (микоплазмозы),

хламидийные (хламидиозы),

риккетсиозные (риккетсиозы),

бактериальные (бактериозы),

спирохетозные (спирохетозы) инфекции.

Болезни, вызванные грибами, называют микозами,

простейшими – протозойными, или протозоонозами.

Различают три главные среды обитания возбудителей заболеваний человека (они же – резервуары возбудителей): 1) организм человека (популяция людей); 2) организм животных; 3) абиотическая (неживая) среда – почва, водоемы, некоторые растения и пр.

Соответственно все инфекции можно разделить на три группы: 1) антропонозы (брюшной тиф, корь, дифтерия); 2) зоонозы (сальмонеллезы, бешенство, клещевой энцефалит); 3) сапронозы (легионеллез, мелиоидоз, холера).

Эксперты ФАО/ВОЗ (1969) рекомендуют в рамках сапронозов выделять еще и сапрозоонозы, возбудители которых имеют две среды обитания – организм животных и внешнюю среду, а их периодическая смена и обеспечивает нормальную жизнедеятельность этих возбудителей как биологического вида. К этой группе инфекций в настоящее время относят сибирскую язву, синегнойную инфекцию, лептоспироз, иерсиниоз, и др.

Классификация инфекционных болезней по механизму передачи возбудителя и его локализация в организме хозяина (Л.В.Громашевский) .

Критериями классификации Л.В.Громашевского служат механизм передачи возбудителя и его локализация в организме хозяина .

По механизму передачи возбудителя и его локализация в организме хозяина инфекционные болезни можно разделить на 4 группы: 1) кишечные инфекции (с фекально‑оральным механизмом передачи)(дизентерия,сальмонеллез,холера); 2) инфекции дыхательных путей (с аэрозольным механизмом передачи),(корь, ветряная оспа, грипп); 3) кровяные, или трансмиссивные, инфекции (с трансмиссивным механизмом передачи с помощью переносчиков‑членистоногих),(малярия, сыпной тиф, клещевой энцефалит); 4) инфекции наружных покровов (с контактным механизмом передачи)(рожа, столбняк, бешенставо).

В настоящее время для зоонозов  предложены свои эколого‑эпидемиологические классификации, в частности наиболее приемлемая для врачей‑клиницистов: 1) болезни домашних (сельскохозяйственные, пушные, содержащиеся дома) и синантропных (грызуны) животных; 2) болезни диких животных (природно‑очаговые).

Клиническая классификация

1. типичные (манифестные и др.) и атипичные (стертые, и др.);

2. локализованные (носительство, кожные формы) или генерализованные (септические);

3. другие (в зависимости от наличия наиболее демонстративного клинического признака: желтушные, безжелтушные, с высыпанием – экзантемой и др.) или ведущего клинического синдрома: диареи, ангины, лимфаденопатии и др.);

4. по степени тяжести -

• легкие

• среднетяжелые

• тяжелые

• особотяжелые (гомогенные)

5. по течению

• острые

• подострые

• затяжные

• хронические

• фульминантные (молниеносные)

6. по осложнениям

• специфические

• неспецифические

7. по исходам -

• благоприятный (выздоровление)

• неблагопритный (хронизация, летальный исход)

2. Эшерихиозы. Этиология. Эпидемиология, патогенез, диагностика. Дифдиагноз, лечение, профилактика.

(эшерихиоз)-острое заболевание, вызываемое некоторыми типами кишечных палочек, протекающее с Sd гастроэнтерита или гастроэнтероколита.

Этиология. Возбудители- кишечные палочки, род Escherichia, семейство Entero-bacteriaceae. Эшерихии - небольшие грамотрицательные палочковидные бактерии .Они хорошо растут на обычных питательных средах. Имеют сложную антигенную структуру. Эшерихии содержат соматический О-антиген, жгутиковый Н-антиген и поверхностный соматический К-антиген. Патогенные для человека Е. coli5 групп: энтеропатогенные (ЭПКП), энтероинвазивные (ЭИКП), энтеротоксигенные (ЭТКП), энтерогеморрагические (ЭГКП) и энтероаггрегативные (ЭАггКП) кишечные палочки.

Эпидемиология. Основной источник инфекции-больные эшерихиозом (чаще стертой формой заболевания); меньшее значение имеют бактериовыделители. Механизм передачи фекально-оральный. Среди путей распространения инфекции ведущая роль -пищевому, основные факторы передачи -молоко и молочные продукты. Второй по значению -водный путь передачи. В некоторых случаях, особенно при заболеваниях, вызванных ЭПКП,- контактно-бытовой путь. Восприимчивость к эшерихиозам значительно выше в детском возрасте. ЭПКП вызывают заболевания лишь у детей в возрасте до 2 лет.

Патогенез. Основные патогенетические звенья при дизентериеподобном эшерихиозе (вызываемом ЭИКП и ЭГКП) как при дизентерии. Наибольшее значение среди них имеет инвазия бактерий в эпителиальные клетки кишечника и продукция ими токсинов. Возбудители холероподобногоэшерихиоза - ЭТКП -способностью к инвазии не обладают. После проникновения бактерий в тонкую кишку происходит их адгезия к эпителиальным клеткам. Дальнейшее развитие патологического процесса обусловлено действием выделяемыхэшерихиями энтеротоксинов. Клиника. Наиболее полно изучена клиника дизентериеподобногоэшерихиоза, вызываемого ЭИКП .Инкубационный период -1-3 дня. Заболевание начинается остро. В большинстве случаев признаки интоксикации выражены незначительно. Но у некоторых быстро ↑tдо 37,5-38 °С, иногда до 39 "С, сопровождаясь ознобом. Головная боль, слабость, иногда головокружение, схваткообразные боли в животе. Спустя несколько часов от начала болезни появляется понос. Частота дефекаций ↑ до 3-5, стул становится жидким, с примесью слизи, иногда с кровью. В некоторых случаях испражнения теряют каловый характер, становятся слизисто-кровянистыми. Могут наблюдаться тенезмы. Язык влажный, обложен белым или сероватым налетом. Живот при пальпации мягкий, как правило, несколько вздут. Пальпация толстой кишки обычно болезненна во всех отделах, нередко определяется ее спазм. Часто -болезненность вокруг пупка по ходу петель тонкой кишки, урчание. При ректороманоскопии- симптомы катарального, реже катарально-геморрагического или язвенного проктосигмоидита. Заболевание обычно протекает легко и заканчивается выздоровлением через 5-7 дней. Реже встречаются формы средней тяжести,тяжелое течение. Клиника холероподобногоэшерихиоза, вызываемого ЭТКП, напоминает легкое течение холеры. Инкубационный период обычно не> 1-3 дней. Заболевание начинается остро. Недомогание, слабость, тошнота. Затем появляются схваткообразные боли в эпи- и мезогастрии, сопровождающиеся усилением тошноты и появлением рвоты и поноса. У части больных заболевание протекает без болей в животе. Рвота, как правило, повторная. Стул жидкий, водянистый, без примеси слизи и крови, частый (5-10 раз и более в сутки) и обильный. Из-за значительной потери жидкости с испражнениями и рвотными массами обычно развиваются симптомы дегидратации. Важнейшая особенность- часто отсутствие лихорадки. Длительность дисфункции кишечника >3-4 дня.

Диагностика. лабораторная :наибольшее значение -бактериологический метод. Исследуемый материал: испражнения и рвотные массы.

Дифдиагнозс др острыми диарейными инфекциями: холерой, шигеллёзом, сальмонеллёзом, , пищевой токсикоинфекцией и вирусными диареями: ротавирусной, энтеровирусной, инфекцией.В отличие от эшерихиозов холера характеризуется отсутствием интоксикации, лихорадки, болевого синдрома, наличием многократной рвоты, быстрым развитием дегидратации III-IV степени. Помогает в постановке диагноза эпидеманамнез - пребывание в эндемичных для холеры регионах.Шигеллёзу, в отличие от эшерихиозов, свойственна высокая лихорадка, боли локализуются в левой подвздошной области. Пальпируют спазмированную, болезненную сигму. Стул скудный, в виде «ректального плевка».

Сальмонеллёз в отличие от эшерихиозов, характеризуется более выраженной интоксикацией, разлитыми болями в животе, болезненностью при пальпации в эпигастральной и околопупочной областях, урчанием. Характерен зловонный стул зеленоватого цвета.Для пищевой токсикоинфекции стафилококковой этиологии, в отличие от эшерихиозов, характерны острое, бурное начало заболевания, короткий инкубационный период (30-60 мин), более выражены симптомы интоксикации, рвота неукротимая. Боли в животе режущего характера, с локализацией в эпигастральной и околопупочной областях. Характерны групповой характер заболевания, связь заболевания с пищевым фактором, быстрый регресс болезни

. Лечение.Принципы и способы лечения больных дизентериеподобным эшерихиозом те же, что и дизентерией .На дому,в стационаре. Госпитализации подлежат больные со средней тяжести и тяжелым течением, лица с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, больные, представляющие повышенную эпидемиологическую опасность (пищевики).1)Лечебно-охранительный режим -↓воздействия раздражителей, постельное или полупостельное содержание больных, удлиненный сон. 2) Вначале -диета № 4 (химическое и механическое щажение ЖКТ). После нормализации стула -перевод на диету N2. 3)Из этиотропных средствпри легкой формой Ш -1)препараты нитрофуранового ряда. Фуразолидон (фуразолин, фурадонин, фурагин, эрсефурил) по 0,1-0,15 г 4 р в сут после еды 5-7 дней. 2)Производные хинолина. Хлорхинальдол внутрь по 0,2 г 4 р в сут после еды, интетрикс - по 2 капс 3 р в сут во время еды, интерикс по 1-2 таблетки 3 р в сут. Курс 5-7 дней.При средней тяжести -препараты группы сульфаметоксазола(бактрим, септрин, бисептол, гросептол) по 2 табл 2 р в сут (утром и вечером после еды) или производные фторхинолона: ципрофлоксацин (ципробай, цифран) по 0,25-0,5 г 2 р в сут. Больным с тяжелой сопутствующей патологией, нарушениями питания, пожилым людям с хинолонами назначают АБ из группы аминогликозидов (гентамицина сульфат, сизомицина сульфат)-вводят парентерально. При тяжелом течении заболевания -парентерально фторхинолоны (,офлоксацин по 200 мг 2 р В\В капельно) с аминогликозидами (гентамицина сульфата по 80 мг 3 р всут В\М), комбинации этих препаратов с цефалоспоринами 4)Патогенетическая терапия больных тяжелой, а иногда и средней тяжести -дезинтоксикационные средства. Изотонические солевые р-ры (р-р Рингера, р-ры «Трисоль»), В\В 1-2 л. С кристаллоидами при тяжелом течении -коллоидные р-ры (гемодез, реополиглюкин ) в суточной дозе 400-800 мл, а иногда и глюкокортикостероиды (короткий курс).С дезинтоксикационной целью –энтеросорбенты-полифепан, лигносорб, полисорб, энтеросорб, энтерокат М, энтеродез, смекту . 5)Витаминные комплексы (декамевит, комплевит, глутамевит.).Синтетические препараты пиримидиновых оснований -влияние на процессы тканевого обмена. Пентоксил внутрь по 0,2-0,4 г, Для устранения кишечного дисбактериоза -колибактерин (сухой, жидкий, в таблетках, в капсулах). Назначают их через 24-48 ч после прекращения терапии антибактериальными. Курс 2-4 нед. Местное лечение в острый период должно -очень осторожно. В период реконвалесценции -средства, усиливающие регенерацию слизистой оболочки толстой кишки: растительные масла, рыбий жир, винилин (бальзам Шостаковского) по 30-50 мл на клизму. Орошение прямой и сигмовидной кишки полиглюкином, повышающим резистентность эпителиоцитов -5 дней ежедневно или через день (50 мл препарата на процедуру

При холероподобномэшерихиозе -восстановление водно-электролитного баланса-пероральная регидратацияглюкозо-электролитными р-рами, а в тяжелых случаях – В\В введение полиионных р-ров. Кишечные антисептики (нитрофурановые, хинолоны).

Профилактика.-комплекс лечебно-профилактических,санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий. Мероприятия, направленные на источник инфекции - раннее выявление, обязательную регистрацию всех больных с острыми кишечными инфекциями и их лечение. Поиски источника инфекции -в очагах Ш, при плановом и внеплановом обследовании декретированных профессиональных групп, в детских коллективов. В очаге -текущая дезинфекция, а после госпитализации- заключительная.Реконвалесцентов выписывают после полного клинического выздоровления при «-«результатах бактериологического исследования. После выписки из больницы реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению в кабинете инфекционных заболеваний в поликлинике.

3. Лечение вирусных гепатитов (патогенетическое, противовирусное).

Лечение ГА создать условия для функционирования поврежденной пе­чени и самоизлечения- щадящим режимом и рациональной диетой.,постельный режим показан в период разгара болезни. По мере улучшения состояния больного режим постепенно рас­ширяют, ограничивая физическую активностькалорий­ную пищу, содер­жащую белки, жиры (за исключением бараньего, свиного, говяжьего) и углеводы. исключают :копчености, острые приправы, маринады, чеснок, грибы и др.). Объем жидкости -2—3 л в сутки. Свежие овощи, фрукты богатых вита­минами. Рекомендован частый (5—6 раз в сутки) прием пищи.

Ограничение физических нагрузок и соблюдение диеты показаны в течение 6 мес

*При средней тяжести и тяжелом течении -дезинтоксикационную терапию, с применением энтеральных (полифепан, энтеродез, оралит, цитроглюкосолан и др.) и ин-фузионных (растворы Рингера, глюкозы, коллоидов и др.) средств.

*В период реконвалесценции- метаболическую терапию, включающую сбалансированное введение витаминов группы В, С, жирорас­творимых А, Е, а также гепатопротекторов (легален, карсил или силибор, эссенциале и др.). По показаниям применяют спазмолитики, желчегонные препараты (обычно холекинетики).

ГепатитЕ- Лечение проводится, как при ГА. Больные ГЕ беременные женщины нуждаются в интенсивном стационарном наблюдении и, при тяжелом течении инфек­ции, проведении программы интенсивной терапии острой пе­ченочной недостаточности, геморрагического синдрома и ост­рой почечной недостаточности. Акушерская тактика сводится к максимально возможному сохранению беременности, пре­дупреждению выкидыша и преждевременных родов. Искусст­венное прерывание беременности (на ранних сроках) возмож­но лишь в периоде реконвалесценции.

Лечение ГВ* щадящий двигательный и диетический режим, что достаточно для большинства больных легкими форма­ми болезни.

*При средней тяжести ГВ проводят дезинтоксикацию с применением обильного питья, энтеросорбентов, инфузии рас­творов глюкозы, Рингера, гемодеза и т. д.* средства метаболической терапии (аскорбиновую кислоту, витамины группы В, жирорастворимые витамины Е, А), рибоксин. В период реконвалесценции применяют эссенциале, гепатопротекторы (карсил, легалон, силибор).

*тяжелые формы ГВ. -увеличивают объем дезинтоксикационных средств (до 3 л в сутки). *глюкокортикоиды, ингибиторы протеаз, спазмолитики, диуретики, а\б широкого спектра.

*Базисная патогенетическая терапия направлена на замещение нарушен­ных функций печени и поддержание организма в условиях острой недостаточности печени-массивная дезинтоксикационная терапия путем введения больших объе­мов инфузионных растворов и форсирования диуреза (метод управляемой гемодилюции). *большие дозы ГКС (240—420 мг преднизолона в сутки), ингибиторы протеаз, растворы альбумина, плазму крови, средства для кор­рекции нарушений кщр и элек­тролитного обмена патогенетические: цитохром С, леводопа, гепастерил *плазмаферез с частичным плазмооб-меном, гемосорбцию, лимфосорбцию.

*лечении хронического ГВ -противовирусных химиопрепаратов (ламивудин, фамцикловир) и рекомбинантных препаратов альфа-интерферона (реа-ферон, пегинтрон )Этиотропная применяется в случаях затяжного течения острого ГВ.

При хроническом ГВ применяют патогенетические средст­ва, как и при остром гепатите, направленные на замещение и коррекцию нарушенных функций печени, объем и качество которых зависят от степени декомпенсации хронического ГВ.

При хроническом ГВ с аутоиммунным компонентом при­меняют иммуносупрессивную терапию, включающую предни­золон, азатиоприн, по показаниям — их комбинации. используют экстракорпоральную ге-мокоррекцию на фоне базисной патогенетической терапии.

Лечение ГД проводят как при изолирован­ных формах ГВ. Специфической профилактики нет

Лечение остро­го и хронического ГС в лечении используют основные методы базисной патогенетической и симптоматической терапии, как при ГВ.

В лечении больных ГС доминирующее положение занима­ют препараты альфа-интерферонов (реаферон, пегилированные препараты ). При хроническом курс интерферонотерапии составляет от 6 до 12 мес. При сохранении РНК HCV через 3 мес от начала лечения или при рецидиве болезни после завершения курса лечения назначают комбинированную терапию: препараты интерферона и рибаверин (ребетол).

Профилактические мероприятия в отношении путей и факторов передачи вируса ГС проводятся так же, как при ГВ. Специфическая профилактика ГС не разработана.