Ответы на билеты / Билет 9

билет 9

Диагностическое назначение определений микробных антигенов в биологических средах. Методы экспресс диагностики. Методики флюоресценции, иммуноферментный и радиоиммунный анализ. Инструментальные методы.

бактериологические, так и вирусологические исследования могут быть полными, ускоренными и экспрессными в зависимости от конкретной ситуации.

Практически важным представляется экспрессный метод диагностики инфекционных болезней с использованием иммунофлюоресценции (метод Кунса). Иммунофлюоресцентная диагностика, основанная на специфическом свечении комплекса антиген—антитело, позволяет получить ответ через несколько минут после обработки препарата из первичного материала специфической флюоресцирующей сывороткой.

Для некоторых инфекций, вызываемых вирусами (герпес-вирус I и II типа, цитомегаловирус,ВИЧ, вирус гепатита В) и бактериями (энтеротоксигенные Е. coli, возбудитель гонореи, (Chlamydia trachomatis), разработаны молекулярно-биологические методы диагностики: ДНК-ДНК-гибридизации и(или) полимеразной цепной реакции (амплификации). Эта группа методов отличается исключительной, практически предельной чувствительностью, с их помощью можно обнаружить одну бактериальную клетку или вирус, если они присутствуют в материале.

При бактериальных инфекциях наибольшее распространение получили реакции агглютинации, пассивной (непрямой) гемагглютинации, преципитации, связывания комплемента, при вирусных – реакции торможения гемагглютинации, связывания комплемента, задержки гемабсорбции, нейтрализации.

Широко используется иммуноферментный анализ (ИФА), который предложен для специфической диагностики паразитарных и вирусных болезней. Высокая чувствительность и специфичность, низкая стоимость одного исследования, простота и доступность метода, объективность учета результатов реакции и быстрота получения ответа делают ИФА одним из лучших и надежных методов серологической диагностики многих инфекций. Разработаны и другие иммунологические методы диагностики инфекционных болезней: встречный иммуноэлектрофорез (ВИЭФ), радиоиммунный анализ (РИА) и др. Определение принадлежности антител к определенным классам иммуноглобулинов (IgM, IgG, IgА и др.) позволяет дифференцировать инфекционную болезнь от искусственной иммунизации, первичное инфекционное заболевание от повторного, уточнить фазу инфекционного процесса.

Инструментальные методы.

Включают большой арсенал традиционных и новых методов. Рентгенологические, ректороманоскопия, колоноскопия, лапароскопия, ФГС, КТ, ЯМР и другие. Используются чаще при проведении дифференциальной диагностики желтух, нейроинфекций, опухолей и другой патологии.

13. Холера (диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика). Мероприятия в очаге.

Холера — вызываемая холерными вибрионами антропонозная острая кишечная инфекция, протекающая с развитием водянистой диареи и рвоты, приводящих к дегидратации, деминерализации и нередко к дегидратационному шоку. В связи со склонностью к тяжелому течению и способностью к развитию пандемий холера входит в группу болезней, на которые распространяются Международные медико-сани­тарные Правила (карантинные инфекции).

Диагностика. Клиническое распознавание холеры основы­вается на возникновении острой водянистой диареи бескало­выми массами с последующей рвотой при отсутствии болей в животе и лихорадочной реакции у пациента из неблагополуч­ного по холере региона.

В гемограмме определяется увеличение количества гемо­глобина, числа эритроцитов и лейкоцитов, замедление СОЭ. Плотность крови повышена до 1,030—1,035, показатели гема­токрита увеличены до 0,55—0,65, определяются гипокалие-мия, гипонатриемия, метаболический ацидоз, снижение р0₂ и увеличение рС0₂, увеличение в крови содержания лактата и азотистых метаболитов. Плотность мочи повышена. ЭКГ выявляет снижение вольтажа, признаки миокардиодистро-фии

Дифференциальный диагноз проводят с пищевыми токси-коинфекциями, сальмонеллезом, эшерихиозами, вызванными энтеротоксигенными Е. coli (ЕТКП), вирусными диареями, токсическим поражением кишечника ядохимикатами, солями тяжелых металлов и ядовитыми растениями.

Диагноз холеры требует обязательного подтверждения спе­цифическими методами лабораторных исследований, из кото­рых первостепенное значение имеет выделение в первые дни болезни культуры холерных вибрионов из испражнений и рвотных масс больного или содержимого отрезков тонкой кишки погибших лиц. У реконвалесцентов холеры и вибрио-ноносителей исследуют дуоденальное содержимое. Патологи­ческий материал от больных следует брать до применения ан­тибактериальных препаратов и не ранее 24—36 ч после пре­кращения их приема (забор жидких выделений осуществляют с помощью стерильных трубочек, реже — тампонов).

Ориентировочное значение может иметь прямая микроско­пия окрашенных фуксином испражнений или рвотных масс, в которых обнаруживаются скопления подвижных вибрионов в виде «стайки рыб».

Разработаны методы обнаружения холерных вибрионов с помощью ПЦР.

Серологические методы исследования (реакция нейтрали­зации, ИФА и др.), направленные на обнаружение вибрионо-цидных и антитоксических антител, приобретают диагности­ческое значение в более поздние сроки болезни.

Лечение. Терапевтические мероприятия направлены в первую оче­редь на купирование или профилактику синдрома дегидрата­ции (регидратационная терапия), а также на элиминацию вибрионов (этиотропная антибактериальная терапия).

Регидратационная терапия осуществляется в 2 этапа: 1-й этап — восстановление имеющегося дефицита воды и элек­тролитов (начальная, или первичная, регидратация), 2-й этап — компенсация продолжающихся водноэлектролитных потерь (компенсаторная регидратация).

Проведение первичной регидратации должно начинаться с момента выявления больного еще на догоспитальном этапе.

У большинства больных легкой и средней тяжести форма­ми холеры (80—90 % случаев) высокоэффективным является метод оральной регидратации с помощью глюкозо-солевых растворов: разработанного ВОЗ стандартного орального соле­вого раствора (ORS), более стойкого при хранении «Регидро-на» и других аналогичных вариантов («Цитроглкжосолан» и др.). При отсутствии готовых глюкозосолевых смесей для начала терапии в домашних условиях может быть использо­ван раствор поваренной соли и пищевого сахара в соответст­вующих пропорциях.

Первичная оральная регидратация проводится в течение первых 4 ч с назначением ORS. Растворы применя­ют дробно, детям по 1 чайной ложке в 1 мин, взрослым по 1 столовой ложке в 1 мин. В ряде случаев детям регидратаци-онные растворы вводят через назогастральный зонд. Объем используемых оральных регидратационных растворов достига­ет 200, иногда 350 мл/кг/сут.

В случаях тяжелой степени дегидратации или при невоз­можности приема ORS из-за частой рвоты применяют ин-фузионный метод первичной регидратации с помо­щью стандартного солевого раствора «Трисоль» (раствор Фил-липса № 1, раствор «5-4-1») или других солевых растворов: «Дисоль», «Ацесоль», «Хлосоль», «Квартасоль», «Лактосоль». По окончании первичной регидратации (через 3 ч) проводят всесторонний контроль состояния больного.

Регидратационная терапия сочетается с этиотропным лечением, которое включает применение антибактериальных препаратов, из ко­торых препаратом выбора у взрослых (за исключением бере­менных) и детей старше 8 лет является доксициклин. Высо­кий эффект оказывает тетрациклин. АБ назначают в основном пер-орально, лишь при неспособности больного глотать антибио­тики применяют парентерально. .

Профилактика.. За лицами, прибывающими из неблаго­получных по холере очагов, устанавливается медицинское на­блюдение в течение 5 дней с однократным бактериологиче­ским исследованием испражнений.

В эпидемических очагах холеры наряду с госпитализацией больных и вибриононосителей осуществляется изоляция кон­тактных лиц с трехкратным их бактериологическим обследо­ванием в течение 5 дней, в очаге проводится дезинфекция хлорсодержащими препаратами.

В предупреждении холеры важную роль играют совершен­ствование системы водоснабжения, контроль за продовольст­вием, повышение уровня санитарно-гигиенического образова­ния и обеспечения населения.

Специфическая профилактика холеры возможна с помо­щью холерогена-анатоксина, оральных противохолерных вак­цин. Однако в связи с кратковременностью поствакцинально­го иммунитета (3—6 мес) после использования современных вакцин, создающих «ложную уверенность в защищенности от болезни», в настоящее время ВОЗ не рекомендует широкое применение вакцинопрофилактики холеры. Изучается эффек­тивность более совершенных противохолерных вакцин, созда­ваемых на основе генноинженерных технологий.

10. Профилактика вирусных гепатитов (неспецифические и специфические мероприятия). Правила выписки из стационара. Диспансеризация реконвалесцентов.

. Профилактика ГА . Проводят комплекс санитарно-гигиениче­ских мероприятий. Инфицированные лица изолируются на 28 дней от начала болезни. Лица, контактировавшие с боль­ными, подлежат наблюдению и биохимическому обследова­нию на протяжении 35 дней после изоляции больного. В оча­гах проводится дезинфекция хлорсодержащими препаратами, вещи больных подвергаются камерной дезинфекции.

По эпидемическим показаниям проводится иммунопро­филактика ГА с помощью донорского иммуноглобулина (Globuman). Препарат вводят однократно внутримышечно не позже 10—14-го дня после контакта с больным (детям до 10 лет по 1 мл, старше 10 лет и взрослым — 1,5 мл). Защитное действие пассивной иммунизации ограничивается 3—5 мес. Для профилактики ГА применяют коммерческий иммуногло­булин с известным содержанием специфических антител к вирусу ГА.

В настоящее время успешно осуществляется активная им­мунизация в регионах с высоким уровнем заболеваемости ГА. Вакцинопрофилактику проводят также лицам, выезжающим в эпидемиологически неблагоприятные регионы. Применяют инактивированные вакцины (Havrix, Avaxim и др.), обеспечи­вающие иммунитет на 10 лет и более.

Профилактика ГЕ проводится, как при ГА Рекомбинантная вакцина разрабатывается.

ГВ Профилактика включает комплекс мероприятий, направ­ленных на выявление источников инфекции и предупрежде­ние гемоконтактного инфицирования, а также вакцино- и се­ропрофилактику.

Для предупреждения ятрогенного распространения ГВ про­водят раннее выявление больных, контроль за использовани­ем донорской крови и ее препаратов, используют одноразовые инструменты для парентеральных манипуляций и тщательно стерилизуют приборы многоразового использования, приме­няют перчатки при проведении любых парентеральных мани­пуляций, в том числе стоматологических, а также при работе с образцами крови.

Для активной иммунизации в первую очередь континген-тов высокого риска заражения (дети от HBsAg-положительных матерей, больные гемофилией, пациенты и персонал центров гемодиализа, медицинские работники, наркоманы и др.) при­меняют различные типы генно-инженерных вакцин (Engtrix В, Н-В —Vax и др.), которые вводят обычно троекратно (по схеме 0, 1, 6 мес). Протективный эффект сохраняется в тече­ние 5—10 лет. Ревакцинацию проводят через 7 лет. Во многих странах вакцинация охватывает всех детей в рамках календаря прививок.

Для пассивной иммунизации по экстренным показаниям (например, в случаях профессионального заражения) одно­кратно применяют гипериммунный иммуноглобулин против ГВ (HBIG, Антигеп), оказывающий защитное действие при введении его не позднее 48 ч после вероятного заражения, с последующим проведением вакцинации.

Профилактические мероприятия в отношении путей и факторов передачи вируса ГС проводятся так же, как при ГВ. Специфическая профилактика ГС не разработана.

Лечение и профилактику ГД проводят как при изолирован­ных формах ГВ. Специфическая профилактика не разрабо­тана.

Критерии выписки: клиническое выздоровление и восстановление функциональных проб печени. Допустимы остаточные явления:

А) умеренное повышение активности АлАТ (в 2-3 раза выше верхней границы нормы), тимоловой пробы при нормальных размерах печени и нормализации содержания билирубина в сыворотке крови

Б) некоторое увеличение размеров печени (на 1-2 см) при полном восстановлении функциональных проб

В) наличие повышенной утомляемости, незначительной иктеричности склер при нормализации размеров печени и восстановлении ее функции

Сроки ВН: при выписке больные, перенесшие легкую форму гепатита А освобождаются от работы на 7 дней, гепатита В - на 9 дней; после среднетяжелой и тяжелой форм - больничный лист дается на 10 дней и закрывается врачом кабинета инфекционных заболеваний поликлиники в зависимости от состояния больного.

Диспансеризация: при ВГА диспансерное наблюдение за переболевшим проводится не позже 1 мес после выписки лечащих врачом стационара; при отсутствии каких-либо клинических и биохимических отклонений реконвалесцент снимается с учета, при наличии остаточных явлений - через 3 мес ставятся на учет в кабинете инфекционных заболеваний поликлиники (КИЗ), где проходят повторное обследование.

При ВГВ первый осмотр после выписки из стационара проводится врачом того же стационара не позже, чем через 1 мес. Переболевшие, у которых выявлены какие-либо отклонения в период выздоровления, продолжают наблюдаться лечащим врачом стационара. Остальные реконвалесценты наблюдаются в КИЗе через 3, 6, 9, 12 месяцев после выписки.