Туляремия. Клинические рекомендации

4) Тактика лечениях [3, 4, 10, 14[ : на амбулаторном уровне лечение туляремии не проводится, для проведения лабораторного обследования и лечения больной направляется в региональное инфекционное отделение или больницу.

По жизненным показаниям проводится только симптоматическая и патогенетическая (дезинтоксикационная) терапия, при этом лечение не должно задерживать госпитализацию.

5) Показания для консультации специалистов:

При возникновении подозрения на наличии у больного туляремии, возможно провести консультацию с инфекционистом КИЗ, если такая возможность имеется, однако при использовании стандартного определения случая, можно направлять больного в региональное инфекционное отделение или больницу без дополнительной консультации инфекциониста.

6) Профилактические мероприятия [2527]:

Туляремия не передается от человека человеку, поэтому не требует использования индивидуальных средств защиты, кроме стандартных.

Для предупреждения заражения групп риска, проживающих в эндемичной зоне и имеющих контакт с потенциальными источниками инфекциями, а также лабораторным специалистам, работающим с возбудителем туляремии, проводится вакцинация.

7)Мониторинг состояния пациента: на амбулаторном уровне мониторинг состояния больного туляремией не проводится.

8)Индикаторы эффективности лечения: на амбулаторном уровне лечение больного туляремией не проводится.

10.ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:

10.1 Показания для плановой госпитализации: нет.

10.2 Показания для экстренной госпитализации: все случаи предположительного или вероятного диагноза туляремии нуждаются в экстренной госпитализации в региональное инфекционное отделение или больницу.

11.ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ [7, 8, 1113]:

1) Диагностические мероприятия: см. пункт 9, подпункт 1.

На этапе скорой неотложной помощи проводится диагностика:

Предположительного диагноза туляремии и вероятного диагноза туляремии После чего больной эвакуируется в региональное инфекционное отделение или

больницу.

2) Медикаментозное лечение:

На этапе скорой неотложной помощи лечение туляремии не проводится, для проведения лабораторного обследования и лечения больной эвакуируется в

региональное инфекционное отделение или больницу.

По жизненным показаниям проводится только симптоматическая и патогенетическая (дезинтоксикационная) терапия, при этом лечение не должно задерживать госпитализацию.

12. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [24,28,29]:

Больной госпитализируется в бокс для особо опасных инфекций.

1)Диагностические критерии [28]: диагностические критерии аналогичные таковым на амбулаторном уровне см. пункт 9 подпункт 1.

2)Диагностический алгоритм [24]: (схема) см. пункт 9, подпункт 2

3)Перечень основных диагностических мероприятий:

Лабораторно-клинические исследования

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

Лабораторно-этиологические исследования

Бактериологическое исследование – отделяемого кожного аффекта, содержимого лимфоузлов, мокроты, мазков с конъюнктивы, из ротоглотки, испражнений и крови;

Биологическое исследование – отделяемого кожного аффекта, содержимого лимфоузлов, мокроты, мазков с конъюнктивы, из ротоглотки, испражнений и крови;

ПЦР исследование – отделяемого кожного аффекта, содержимого лимфоузлов, мокроты, мазков с конъюнктивы, из ротоглотки, испражнений и крови;

ИФА на антиген – отделяемого кожного аффекта, содержимого лимфоузлов, мокроты, мазков с конъюнктивы, из ротоглотки, испражнений и крови;

ИФА на антитела (IgM и IgG) - крови;

Серологические агглютинационные тесты на антитела (РА, РПГА) - крови.

4) Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Коагулограмма – при развитии ИТШ и ДВС синдрома;

Биохимическое исследование крови (глюкоза, общий белок, мочевина, креатинин, электролиты) – при развитии ИТШ и ДВС синдрома.

Следует учесть, что в крови у больного может находиться высококонтагиозный возбудитель, поэтому работа с выделениями больного, прежде всего с кровью, проводится в соответствующих средствах индивидуальной защиты, с последующим обеззараживанием объектов, соприкасавшихся с материалами от больного.

5) Инструментальные исследования:

Рентгенологическое исследование и/или компьютерная томография грудной клетки – при наличии у больного легочной формы туляремии.

Компьютерная томография брюшной полости – при наличии у больного

абдоминальной формы туляремии.

УЗИ лимфоузлов – при развитии лимфаденитов разной локализации.

ЭКГ – при развитии явлений выраженной интоксикации и миокардита.

5) Тактика лечения [30,31]: лечения больного туляремией проводится только в

инфекционных отделениях многопрофильных больниц или в инфекционных больницах, - боксах для особо опасных инфекций.

−Немедикаментозное лечение:

постельный режим;

−Медикаментозное лечение: Этиотропная терапия.

Перечень основных лекарственных средств: Этиотропная терапия [30, 31] (УД – А):

Амикацин по 5 мг/кг каждые 8 ч или по 7.5 мг/кг каждые 12 ч в течение 10 дней;

Гентамицин по 5 мг/кг веса тела в/м 2 раза в день 10 дней;

Стрептомицин по 500-1000 мг в/м 2 раза в день 10 дней;

Препараты второго ряда:

Ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день перлорально 10 дней, при тяжелом течении можно вводить внутривенно по 400 мг 2 раза в день.

Другие фторхинолоны: Пефлоксацин, Офлоксацин и другие;

Доксициклин по 100 мг 2 раза в день 2-3 недели;

Хлорамфеникол по 15 мг/кг веса тела 4 раза в день 2-3 недели;

Цефтриаксон 1-2г 1р/сут парентерально.

Лечение антибиотиками продолжается до 3-5 дня нормальной температуры

Беременные женщины:

Перечень основных лекарственных средств:

Цефтриаксон 1-2г 1р/сут парентерально;

Гентамицин по 5 мг/кг веса тела в/м 1 раз в день;

Стрептомицин по 500 мг в/м 2 раза в день.

Препараты второго ряда (с учетом результатов антибиотикочувствительности, по жизненным показаниям):

Доксициклин по 100 мг 2 раза в день;

Ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день.

Необходимо отметить, что поначалу врачи не могут быть точно уверены в наличие у больного именно туляремии, поскольку клинические проявления синдромов характерных для различных клинических форм туляремии весьма схожи с аналогичными синдромами листериоза, иерсиниозов, пастереллеза, а также множества других этиологических факторов их обусловливающих. Поэтому врачи точно не знают туляремия это или нет, тем более не знают чувствительности патогена, обусловившего данный синдром, к антибиотикам, вследствие чего начальный этап этиотропной терапии является эмпирическим, и при определенной тяжести течения, этот этап должен проводиться двумя антибактериальными препаратами. После получения результатов чувствительности выделенного штамма к антибиотикам выбор антибиотиков при необходимости может быть скорректирован, либо при подтверждении диагноза в ПЦР или серологическими методами, окончательный выбор антибиотиков основывается на имеющихся данных по чувствительности штаммов Fr. tularensis выделенных в этом регионе и на клинической эффективности применяемых препаратов[32].

Патогенетическая терапия (в зависимости от степени тяжести заболевания):

при интоксикации выше II степени – внутривенное введение дезинтоксикационных растворов, сочетание сбалансированных кристаллоидных (солевых) расторов и коллоидных растворов как 2-3 : 1

Объем вводимых внутривенно жидкостей должен соответствовать степени интоксикации и составлять от 1 до 3 литров в сутки, под контролем диуреза.

При развитии инфекционно-токсического шока выше II степени, целесообразно назначать преднизолон в дозе 3мг на кг веса тела, внутривенно, на 4 введения. Преднизолон назначается коротким курсом 1-2 (не более 3) дня, для купирования нарушений гемодинамики и микроциркуляции, с последующей одномоментной отменой на фоне внутривенного введения жидкостей и антибиотиков. Более длительный прием преднизолона закономерно приводит к подавлению иммунитета и развитию септизации процесса.

При отсутствии мочи вводятся только солевые сбалансированные растворы для восполнения объема эффективно циркулирующей жидкости в сосудах. После появления мочи добавляют коллоиды [33].

− Таблица сравнения препаратов:

− Хирургическое вмешательство:

эвакуация гнойно-некротических масс из нагноившегося периферического регионального лимфоузла с последующим его дренажом при необходимости при нагноении региональных периферических лимфоузлов при любой форме;

удаление мезентериальных лимфоузлов при их нагноении при абдоминальной форме туляремии.

Хирургическое лечение гнойного медиастинита при нагноении медиастинальных лимфоузлов при легочной форме туляремии.

6) Показания для консультации специалистов:

консультация хирурга – при абдоминальной форме туляремии или при появлении размягчения и/или флюктуации периферического лимфоузла при любой форме туляремии.

консультация рентгенолога – при легочной форме туляремии.

7) Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:

выраженная интоксикация, явления инфекционно-токсического шока;признаки развития гнойного мезаденита/перитонита;признаки развития медиастенита.

8) Индикаторы эффективности лечения:

нормализация температуры;

исчезновение интоксикации,

регресс и исчезновение очаговых проявлений при всех формах туляремии.

9) Дальнейшее ведение:

диспансеризация в течение 6 месяцев, учитывая возможность длительного сохранения возбудителя в лимфоузлах и поздних рецидивов, с плановыми ежемесячными медицинскими осмотрами инфекционистом;

проведение стандартных клинических лабораторных исследований:

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

ИФА на антитела к возбудителю туляремии.

В случае повышения температуры, появления локальной очаговой симптоматики или увеличения и болезненности лимфоузлов, обследование проводится внепланово и включает ПЦР и бактериологическое (биологическое) исследование соответствующего материала.

13.МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ: нет.

14.ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ: нет.

15.Сокращения, используемые в протоколе:

АД – артериальное давление АлТ – Аланинаминотрансфераза АсТ – Аспартатаминотрансфераза

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время в/в – Внутривенно в/м – Внутримышечно

ВГ – вирусный гепатит ВОП – врач общей практики

ВР – время рекальцификации

16. Список разработчиков протокола:

1)Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный инфекционист МЗСР РК.

2)Дуйсенова Амангуль Куандыковна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней.

3)Дмитровский Андрей Михайлович - доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных и тропических болезней, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».

4)Нурпеисова Айман Женаевна – КГП «Поликлиника №1» Управление здравоохранения Костанайской области, заведующая гепатологического центра, врач инфекционист, главный внештатный инфекционист по Костанайской области.

5)Юхневич Екатерина Александровна – и.о. доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», клинический фармаколог.

17.Указания на отсутствие конфликта интересов: нет.

18.Список рецензентов:

1)Кулжанова Шолпан Адлгазыевна – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпи демиологии.

2)Доскожаева Сауле Темирбулатовна – доктор медицинских наук, профессор, АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», проректор по учебной работе, заведующая кафедрой инфекционных болезней с курсом детских инфекций.

19.Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

20.Список использованной литературы:

1)Eliasson H., Lindbach J., Nourti J.P., Arneborne M., Giesecke J. & Tegnell A. The 2000 Tularemia outbreak: a case-control study of risk-factors in disease endemic and emergent areas, Sweden Emerg. Infect. Dis., - 2002.- 8,- P.956-960.

2)Ellis J., Oyston P.C., Green M., Titball R.W. & Clin Microbiol.Rev., 2002,- 15(4) 531-536.

3)Feldman K.A. Tularemia J.Am. Vet. Med Ass., - 2003.- 222 (6), P. 725 – 730

4)Nigrovic LE, Wingerter SL. Tularemia. Infect Dis Clin North Am. 2008; 22, pp. 489504.

5)Sjostedt A. Tularemia: history, epidemiology, pathogen physiology, and clinical manifestations. Ann N Y Acad Sci. 2007; 1105 , pp. 1-29

6)А.М.Дмитровский, Н.В.Зубова, И.Н.Мусабекова, И.В. Кугач, Г.А.Утепбергенова, М.М.Кульбаева К вопросу о классификации листериоза, иерсиниозов, туляремии и других зоонозных инфекций // Материалы Первой международной научнопрактической конференции Агентства Республики Казахстан по защите прав потребителей, посвященной 100-летию противочумной службы Республики Казахстан и Уральской противочумной станции, Уральск, Казахстан, 2014, С.133136

7)Дмитровский А.М., Шарапов М.Б., Жетеева Е.А., Земан В.В., Бумбуриди Е.М., Утепбергенова Г.А. Применение стандартных определений случаев особо опасных инфекций. Стандартное определение случая туляремии: учебное пособие.- Шымкент

2008- C. 399-425.