Лекции / ТЭЛА

Лечебные дозы НМГ

далтепарин — 100 МЕ/кг через 12 ч

подкожно или 200 МЕ/кг подкожно один раз в сутки;

надропарин — 86 МЕ/кг болюс, затем 86 МЕ/кг через 12 ч подкожно;

эноксапарин — 1 мг/кг(100 МЕ/кг) через 12 ч подкожно.

Противопоказания к назначению гепарина (НФГ или НМГ):

геморрагический синдром любой этиологии;

неконтролируемая тяжелая артериальная гипертония;

язвенная болезнь или опухоль желудочно-кишечного тракта с высоким риском развития кровотечения;

инфекционный эндокардит;

ретиноангиопатия;

тромбоцитопения (менее 100 000 мкл);

заболевания, сопровождающиеся нарушениями процессов свертывания крови;

операции на головном мозге и позвоночнике;

•известная гиперчувствительность к гепарину.

Оральные (непрямые) антикоагулянты

Терапия AВK (варфарином) снижает частоту рецидивов венозных тромбоэмболии с 47 до

2%.

2 группы AВK: производные индандиона (фенилин) и кумарина (варфарин, синкумар). Механизм действия OAK связан с ингибированием в печени четырех витамин- К-зависимых факторов свертывания крови —

II, VII, IX и X

Клинически значимые изменения в свертывании крови после приема первой дозы AВK определяются через 8-12 ч, максимальный эффект через 72-96 ч, продолжительность действия от 2 до 5 дней.

Стартовая доза варфарина - 5,0 мг/сут (синкумара — 2-4 мг/сут). Для пожилых пациентов начальную дозу варфарина целесообразно уменьшить до 2,5 мг/сут.

Цель лечения АВК:

MHO 2,0-3,0 при лечении венозных тромбоэмболии и профилактики их рецидивов

при выявлении антифосфолипидного синдрома MHO 2,5-3,5

При подборе дозы рекомендуется ежедневное определение MHO. Доза считается подобранной при получении MHO в «терапевтическом интервале» в течение 2 дней

Факторы, влияющие на активность АВК:

взаимодействие лекарств, которые изменяют фармакокинетику или фармакодинамику АВK;

влияние сопутствующих заболеваний на фармакокинетику или фармакодинамику АВK;

диета (изменения количества получаемого витамина К), прием алкоголя и возраст, влияющее на доступность витамина К;

физиологические факторы (связывание АВK в кишечнике холестирамином, генетическая резистентность к АВK и др.), которые нарушают синтез или метаболизм витамин-К-зависи-мых факторов свертывания крови;

факторы, связанные с самим пациентом (строгое или невнимательное выполнение терапевтического плана);

способность лечащего врача обеспечить правильное дозирование и дальнейшую коррекцию терапии

Контроль MHO:

первое определение MHO - через 5-10 дней

второе — через 2 нед

третье - через 3 нед

четвертое и все последующие - через 4 нед

Пероральные антикоагулянты из группы прямых ингибиторов фактора Xa

Пероральный прием лечебной дозы дабигатрана этексилата (прадакса) (150 мг 2 раза в сутки) как минимум после 5-дневного парентерального введения антикоагулянтов.

Пероральный прием лечебных доз апиксабана (эликвис) (10 мг 2 раза в сутки 7 дней, затем 5 мг 2 раза в сутки) или ривароксабана (ксарелто) (15 мг 2 раза в сутки в течение 3 нед с переходом на однократный прием 20 мг в сутки) с первого дня лечения ТГВ или переход на эти лекарственные средства в первые 2 сут после начатого введения парентеральных антикоагулянтов.

Длительность лечения антикоагулянтами после эпизода ТГВ/ТЭЛА

Примечание. * — основания для продления антикоагулянтной терапии после впервые возникшего неспровоцированного эпизода проксимального ТГВ/ТЭЛА: — тромбофилии, сопряженные с наиболее высоким риском рецидива ВТЭО (антифосфолипидный синдром, дефицит антикоагулянтных протеинов C или S, мутации фактора V Лейдена или протромбина G20210A); — плохая реканализация проксимальных сегментов глубокого венозного русла по данным компрессионной ультрасонографии через 3 мес от начала лечения (данный фактор через 6 мес можно не учитывать); — сохранение дисфункции правого желудочка по данным

ЭхоКГ при выписке из стационара; — повышенный уровень D-димера на фоне использования антикоагулянтов или его повышение

через 1 мес после отмены антикоагулянтов.

При признаках передозировки:

1.Высокий показатель MHO без кровотечения

А. Если MHO более 5, но менее 9:

пропустить 1-2 приема препарата, контроль MHO, возобновление терапии при терапевтических значениях MHO или

пропустить 1 прием, витамин К 1-2,5 мг;

если необходима срочная коррекция - витамин К 2-4 мг, если MHO сохраняет высокие значения на протяжении суток, - витамин К 1-

2,5 мг.

Б. Если MHO более 9:

•пропустить 1 прием препарата, витамин К 5 мг, если MHO сохраняет высокие значения на протяжении 24-48 ч - витамин К 1-

2,5 мг;

•возобновить терапию при терапевтических значениях MHO.

2. Небольшое кровотечение (гематурия, носовое кровотечение):

•прекратить прием препарата на 1 —2 дня. Витамин К 0,5 мг внутривенно или 5—10 мг per os.

3. Жизнеугрожающее кровотечение (внутричерепное или желудочно-кишечное):

•прекратить прием препарата. Внутривенное введение витамина К 5—10 мг (при необходимости повторить). Внутривенное введение концентратов факторов II, IX, X или свежезамороженной плазмы (15 мл/кг)