Лекции / ТЭЛА

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких

выполняется с помощью внутривенного введения макросфер альбумина, меченных технецием-99т. Для ТЭЛА типично выявление клиновидных краевых дефектов (особенно сегментарных и долевых) при нормальной вентиляции. Если результаты перфузионной сцинтиграфии легких соответствуют норме, то вероятность ТЭЛА низка, и проведение вентиляционной сцинтиграфии нецелесообразно

Исследование вен нижних конечностей (цветное допплеровское сканирование, и/или контрастная флебография, и/или флебосцинтиграфия с технецием-99т) является обязательным для всех больных с подозрением на ТЭЛА.

Цветное допплеровское сканирование при наличии современного оборудования и опытного оператора приближается по своей точности к контрастной флебографии

Контрастная флебография является стандартом диагностики венозного тромбоза и редко дает осложнения. Чувствительность и специфичность метода приближается к 100%.

ЭхоКГ - признаки ТЭЛА

- непосредственная визуализация тромбоэмбола (редко)

- дилатация правого желудочка

- гипокинезия стенки правого желудочка (с вовлечением верхушки)

- изменение соотношения объемов правого и левого желудочков

- аномальное движение межжелудочковой перегородки

- трикуспидальная регургитация

- дилатация легочной артерии

- значительное уменьшение степени спадения нижней полой вены на вдохе

Тест с D-димером рекомендуется в качестве скрининг-теста на ТЭЛА

- высокочувствителен (положителен более чем у 90% больных с доказанной ТЭЛА)

- недостаточно специфичен (повышение концентрации D-димера может наблюдаться также при инфаркте миокарда, сепсисе и злокачественных опухолях)

Диагностическая ценность инструментальных методов обследования при разных клинических рисках

Лечение

Антитромботическая терапия при ТЭЛА позволяет снизить летальность с 30 до 2-8%.

Стандартом антитромботической терапии при венозных тромбоэмболиях является назначение гепарина (нефракционированного или низкомолекулярного) и оральных

антикоагулянтов

НФГ

первоначальная дозы 5000 ME внутривенно болюсом с последующей внутривенной инфузией из расчета

- по 1680 МЕ/час без риска кровотечений

- по 1250 МЕ/час при повышенном риске кровотечения

Цель лечения АЧТВ в 1,5-2,5 раза выше нормальных значений первое определение через 4—6 ч после начала терапии, после достижения терапевтического диапазона — 1 раз в сутки

НМГ: далтепарин, надропарин, эноксапарин и др.

Основные преимущества НМГ перед НФГ:

более предсказуемый терапевтический эффект и возможность расчета дозы с учетом массы больного, что исключает необходимость контроля за АЧТВ или мониторинга других показателей свертываемости

более высокая биодоступность НМГ при подкожном введении (примерно 90% против 30% для НФГ), что обеспечивает возможность подкожного введения и длительного применения (до нескольких месяцев) и большую «равномерность» терапевтического эффекта

отсутствие негативного влияния на профиль липидов крови и остеобласты, что особенно важно для длительной терапии