7. У чому виражаються економічні аспекти правових наслідків ятрогеній?
Оскільки ятрогенна патологія в загальнолюдському аспекті - це проблеми для хворого, по суті і відповідно до чинного законодавства, останній повинен володіти правом на відшкодування шкоди і компенсацію збитку. Відповідальність лікаря і медичної організації повинна наступати тільки у разі коли, згідно правової кваліфікації дефекту, медики відповідальні за погіршення здоров'я пацієнта. У таких випадках необхідно говорити про правопорушення і відшкодування збитку. Шкода, заподіяна хворому, за загальною юридичною практикою компенсується в грошовій формі. Установа охорони здоров'я має право вимагати в порядку регресного позову стягнення грошових коштів з особи, яка безпосередньо заподіяла шкоду. За наявності дійсного порушення хоч б одного критерію правомірності надання медичної допомоги така ситуація є виправданою.
Ятрогении
Учение о ятрогениях (буквально с греческого— «болезни, порожденные врачом») возникло в 20-х годах прошлого века и обязано своим появлением немецкому врачу О. Витке, который рассматривал ятрогению как душевное расстройство вследствие отрицательного влияния врача на психику больного. Позже Р.А. Лурия указывал, что «...ятрогения носит чисто психологический характер и является прямым или косвенным результатом внушения врача всегда помимо воли или даже помимо сознания больного».
Один из основоположников русской внутренней медицины М.Я. Мудров, впервые предложивший анамнестический метод обследования больного, считавшийся лучшим русским терапевтом первой четверти XIX века, писал: «...врач посредственный более опасен, нежели полезен. Больные, оставленные натуре, выздоравливают, а использованные этими врачами мрут».
В 70-годах XX в., когда благодаря научно-техническому прогрессу появились новые возможности профилактики, диагностики и лечения заболеваний, мнение о ятрогении как исключительно психогенных расстройствах, возникших по вине врача, изменилось.
3
Глобальная проблема ятрогений возникла после того, как получили широкий общественный резонаї осложнения при применении эстрогенов при беременности с целью ее сохранения (рождение более 10 тысяч детей аномалиями половых органов, и это только в США), отрицательные результаты рентгенотерапии тимуса по пової предполагавшегося так называемого тимико-лимфатического состояния (рост числа опухолей щитовидной железы средостения), бесконтрольных рентгенологических исследований (рост частоты рака молочной железы у женщин г 60%), применение эликсира сульфаниламида— раствора сульфаниламида в диэтиленгликоле (108 случае летальных исходов в США), использование препарата «АУ-8» для лечения онкобольных в СССР (эксперимент показали, что данный препарат стимулировал рост опухоли).
Впервые понятие ятрогений расширил И.А. Кассирский, который определил ятрогенные заболевания кг «болезни функциональные и органические», непосредственной причиной которых являются действия врача. Он дає следующую характеристику форм ятрогенных заболеваний в зависимости от причин их развития:
прямое травмирование больного неумелым подходом врача, медицинского персонала;
непрямое травмирование, связанное с чтением медицинской литературы;
ятрогенное заболевание, в основном связанное с личностными свойствами пациента, склонного психопатическим, психастеническим, навязчивым реакциям;
неправильное проведение врачом инструментального исследования, ошибочное введение лекарсті
- форма ятрогений, когда даже успешное лечение какого-либо заболевания специалистом того или иног профиля влечет за собой возникновение другого заболевания, требующего компетенции врача друго специальности.
Известный детский хирург проф. С.Я. Долецкий предложил, наиболее совершенную классификацию. Автор выделяет следующие формы ятрогений:
ятрогения от общения — составная часть деонтологии;
алиментарная — нерациональное питание больных и, как следствие, развитие или возникновение болезней о нерационального питания;
медикаментозная — возникает наиболее часто и может выражаться в побочном действии лекарственны средств: от аллергических реакций и шока до медикаментозных язв ЖКТ и кровотечений из неге
манипуляционная — обусловленная обилием инвазивных диагностических методов диагностики и приемои биопсии,эндоскопии;
наркозно-реанимационная — это все осложнения, которые возникают или регистрируются в этой облает медицины: остановка сердца, дыхания, повреждение мозга и т.д.;
хирургическая— в ней концентрируются все сложные и самые трагические проявления ятрогений. Ест мнение эту группу ятрогений относить к врачебным ошибкам;
лучевая — патологическое воздействие на организм при повышении дозировок лучей рентгена, радиоизотопоЕ лазерного излучения.
Существует несколько классификаций ятрогений:
С. Я. Долецкий выделяет ятрогений общения и ятрогений воздействия;
Е. С. Белозеров различает среди ятрогений общие реакции организма, поражения отдельных органов и тканей медикаментозный тератогенез и онкогенез, побочное действие лекарств;
П. Ф. Калитиевский с соавт. классифицируют ятрогений на обусловленные лекарственными, хирургическими физическими и прочими методами лечения;
- В. Л. Коваленко с соавт. в группе ятрогений выделяют болезни, связанные с диагностическим) исследованиями, лекарственным лечением, профилактическими мерами, ятрогенные псевдоболезни информационные и прочие ятрогений;
- Е. Д. Черствой с соавт. в основу классификации положили вид медицинского вмешательства, выделив группь ятрогений, связанных с медикаментозной терапией, хирургическими вмешательствами, диагностическими про цедурами и профилактическими мероприятиями;
- М. М. Балясный различает ятропсихогении, ятрофармакогении, ятрофизиогении. Исходя из этого ятрогений следует разделить на 5 групп:
психогенные,
лекарственные,
травматические,
инфекционные,
смешанные.
Психогенные ятрогений проявляются в форме неврозов, психозов, неврастений, истерий, фобий, депрессий чувства тревоги, депрессивных и ипохондрических расстройств. Они вызываются неосторожными и неправильне понятыми высказываниями медицинского работника о состоянии здоровья пациента, ознакомлением с собственно? историей болезни и специальной медицинской литературой, прослушиванием публичных лекций, особенно пс телевидению. Их называют еще "болезнями слова". Эта группа ятрогений развивается также в случая> неэффективности лечения, недоверия к врачу, страха перед методами диагностики, лечения, резкого перехода оі активного образа жизни к пассивному, из привычных условий семьи и трудового коллектива в группу людей с обостренным и измененным личностным восприятием. В статье с анализом причин самоубийств, опубликованное во "Всемирном форуме здравоохранения", говорится, что большинство лиц, которые совершили самоубийства, незадолго до этого посещали врачей общей практики или других медицинских работников.
Существует много случаев на практике, когда пациенты настолько проникаются речами своего лечащего врача, что случается непоправимое.
Так, например, у одной женщины было больное сердце. Она очень волновалась за свое здоровье, что, впрочем, понятно. А врач, дабы успокоить излишне мнительную даму, как-то сказал ей, чтобы она не волновалась, что все у нее будет хорошо. Только в конце еще добавил, что раньше его она не умрет. И все бы действительно было бы хорошо, но по роковой случайности на следующий день этот доктор внезапно умирает. Узнав об этой печальной новости и памятуя вчерашние слова, умерла и пациентка.
Вот еще случай. Пациентка прочитала в своей истории болезни такую фразу: «Нижний полюс желудка расположен в малом тазу». Не узнав сразу, что бы это могло значить, она начала придумывать себе, что у нее опущение желудка из-за крупной опухоли, которая постепенно поражает весь организм. К сожалению, впоследствии как медики ни старались ее разубедить в своих придуманных выводах, она сникла окончательно и ждала только одного - скорой смерти. Но все же эта история - история с более счастливым концом, нежели предыдущая, так как стационарное лечение в психиатрической клинике, лекарственные препараты, а также работа с психотерапевтом помогли женщине снять внушение и вернуть ее к нормальной жизни.
В сексологии наиболее характерным примером массовой ятрогении может служить, например, популяризация взглядов учёных прошлого и некоторых современных специалистов об отрицательных последствиях онанизма. Это формирует у некоторых мужчин ложное убеждение, что онанизм явился для них главной причиной нарушений в сексуальной сфере. Наиболее частыми результатами ятрогенных поражений бывают неврозы, которые без квалифицированного психотерапевтического лечения могут принимать затяжное течение, отрицательно влияя на самочувствие больного.
Лекарственные ятрогении. Лекарственные ятрогении многообразны в своих проявлениях, многочисленны и их классификации. Согласно этиопатогенетической классификации, выделяются следующие группы лекарственных болезней:
фармакологически негативные эффекты (например, гипогликемический шок после введения инсулина);
лекарственные интоксикации, включая токсическое, мутагенное, онкогенное, тератогенное, эмбриотоксическое, иммунодепрессивное действие;
лекарственная аллергия;
лекарственная непереносимость псевдоаллергической природы;
лекарственная зависимость;
лекарственные психозы;
реакции обострения, например бактериальный (эндотоксический) шок;
осложнения основной болезни, вызванные физико-химической, фармакодинамической и фармакокинетической несовместимостью одновременно вводимых лекарств;
поствакцинальные реакции и осложнения.
Приведенный перечень лекарственных ятрогении следует дополнить еще одной формой — лекарственные инфекции. К лекарственным инфекциям следует отнести любые инфекционные и паразитарные болезни, заражение которыми происходит в результате приема (введения) контаминированных микробами лекарственных средств. С одной стороны, лекарственные инфекции должны быть отнесены к инфекционным ятрогениям, поскольку вызываются микробами-возбудителями и больные могут служить источником инфекции для других людей по схеме контаминированное лекарство — лекарственная инфекция — вторичная инфекция. С другой стороны, эти инфекции относятся к лекарственным ятрогениям, так как связаны с приемом или введением назначенных врачом лекарств. Введение таких лекарств может быть жестко, но объективно расценено как заражение медицинским работником пациента.
Травматические ятрогении. Для заболеваний, вызванных действием медицинских повреждающих факторов физической и механической природы, обычно применяют термин "медицинские травмы и их последствия" (неблагоприятные последствия хирургических методов лечения). В этой группе выделяют хирургические, манипуляционные и случайные медицинские травмы, ожоги (лучевые, термические, химические) и последствия травм. Особенно серьезны и многочисленны последствия и осложнения хирургических и манипуляционных травм и ожогов. Вот их неполный перечень: операционный, бактериальный, гемотрансфузионный и анафилактический шок, коллапс операционный, острая сердечно-сосудистая недостаточность, спаечная болезнь, пострезекционный синдром, постхолецистэктомический синдром, синдром короткого кишечника, болезнь оперированного легкого, синдром массивных трансфузий, воздушная эмболия, тромбоз сосудов, ателектаз легкого, гемоторакс, гидроторакс, бронхоспазм, отек легкого, отек мозга, холестаз, эмфизема подкожной клетчатки, кровотечение, асфиксия, атония кишечника, бесплодие после удаления матки, лучевая болезнь и другие менее тяжелые поражения. К этой группе ятрогении условно можно отнести также последствия чрезмерного вмешательства, вмешательства без показаний (так называемая хирургическая агрессия) и, наоборот, оставление больного без медицинской помощи и ухода.
Инфекционные ятрогении (ятрогенные инфекции). К ним относят все случаи инфекционных заболеваний, заражение которыми произошло в процессе оказания любых видов медицинской помощи. Их чаще (более щадяще для совести и чести врача) называют внутрибольничными (госпитальными, нозокомиальными) инфекциями, что не полностью отражает суть явления, поскольку, во-первых, эти заболевания возникают также при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях и на дому, во-вторых, к ним не относятся заболевания, заражение которыми произошло вне больницы. Термин "ятрогения" прямо указывает на связь заболевания или осложнения с оказанием медицинской помощи, что побуждает врача искать способы предотвращения подобных явлений в своей практике. Термин "внутрибольничные" может быть сохранен для ятрогенных инфекций, которые развиваются в стационарах.
Ятрогенные инфекции многообразны в своих проявлениях. А. П. Красильников и А. И. Кондрусев разделяют их на бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные и метазойные; госпитальные, поликлинические, "домовые" и производственные; эндогенные, экзогенные; метастатические и аутоинфекции; больных, медицинских работников, здоровых пациентов; местные, системные, генерализованные; острые, первично-хронические и остро-хронические; связанные и не связанные с медицинскими вмешательствами.
Их разделяют также по месту локализации патологического процесса: инфекции крови; хирургические раневые инфекции; инфекции мочевыводящих путей; инфекции костей и суставов; инфекции сердечно-сосудистой системы; инфекции центральной нервной системы; пневмония; инфекции нижних дыхательных путей; инфекции глаз, уха, горла, носа, полости рта; инфекции органов пищеварения; инфекции репродуктивных органов; инфекции кожи и мягких тканей; системные инфекции.
Современный смысл ятрогении получили после выхода МКБ-10. В них отмечено, что ятрогении — это любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти; осложнения медицинских мероприятий, развившиеся в результате как ошибочных, так и правильных действий врача. В литературе ятрогении называют также патологиями диагностики и лечения, осложнениями диагностики и лечения, несчастными случаями в медицине, лекарственными болезнями, побочными действиями лекарств, «вторыми болезнями», госпитализмом.
Не расцениваются как ятрогении случаи поздней госпитализации, диагностики и диагностические ошибки.
Причиной ятрогении у пациентов служили невнимательный сбор анамнеза или анализ врачом истории болезни, недостаточное внимание к результатам лабораторного и инструментального исследования, их необоснованное назначение и проведение, неаккуратные записи в истории болезни. В свое время профессор Б.Е. Вотчал сказал, что «мы живем в веке, когда хирургия становится все менее, а терапия все более опасной».
Сегодня как в стационаре, так и в поликлинике немало «гиперинформированных» или, вернее, уродливо информированных пациентов в отношении лабораторных и технических методов исследования. В итоге у ряда больных возникает болезненное стремление контролировать и непременно приводить к нормальным значениям свои СОЭ, уровень холестерина, липопротеидов и триглицеридов, размеры зубцов и интервалов ЭКГ и т.п. Такая лабораторно-инструментальная ятрогения становится сейчас одной из самых частых.
Одной из причин, приводящих к ятрогении (лекарственной), на сегодняшний день является неоправданная полипрагмазия. В первую очередь речь идет о пожилых лицах с возрастными нарушениями метаболизма. В погоне за лечением всех накопившихся за жизнь болезней 65 % амбулаторных и 95 % стационарных больных получают десять и более препаратов. В странах ЕС 10-25% бюджета больниц расходуется на лечение лекарственной ятрогении. В то время как риск развития побочных явлений прямо пропорционален количеству назначенных препаратов. При этом нарушается завет медицины древних, клятва врача «Не навреди», а также установка, которую в свое время давал Б.Е. Вотчал: «...Лечить лекарствами нужно тогда, когда нельзя не лечить». Коммерциализация в системе «бесплатного» здравоохранения привела к получению врачами «гонораров» в конверте в виде «отката» за назначение пациентам дорогостоящих препаратов и в большом количестве, что в итоге приводит к лекарственной ятрогении.
Наиболее высокая частота ятрогении регистрируется в отделениях интенсивной терапии (ОИТ). Большая часть ятрогенных осложнений в ОИТ связана с катетеризацией центральной вены и последующим функционированием катетера, интубацией больных, ИВЛ и дегидратацией, особенно у пожилых больных. Недаром Е.М. Тареев говорил студентам: «...Для того чтобы в наш век лечиться, нужно иметь хорошее здоровье».
Клиницисты и патологоанатомы отмечают, что осложнения диагностики и лечения приняли характер эпидемии. На сегодняшний день не существует абсолютно безопасных для пациентов методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний. Современные медицинские технологии вошли в противоречие с древней медицинской заповедью— «не навреди». Существенно влияют на частоту развития ятрогении экологические и другие факторы, которые, изменяя реактивность организма, ведут к росту частоты неблагоприятных аномальных реакций на медицинские воздействия.
В современных условиях, когда с больным, как правило, общаются не один, а несколько врачей, а также средние медицинские работники, возможность возникновения ятрогении возрастает. В медицине существует по этому поводу древнее изречение: «Один врач — хорошо, два — плохо, три — чудовищно».
К факторам, которые могут способствовать появлению ятрогении, следует отнести не всегда оправданное расширение медицинской информации СМИ— печатью, радио, телевидением. Это может быть отнесено к информационным ятрогениям. К информационным ятрогениям следует отнести и самолечение, связанное с безответственной и бесконтрольной рекламой различных фармацевтических препаратов и методов лечения, которой медицинские работники не дают должного отпора.
Причины роста и тяжести ятрогенных болезней можно объединить в четыре группы.
Первая группа - это все возрастающая частота контактов населения с медицинскими работниками, имеющая прямую связь с частотой развития ятрогенных заболеваний. Резкое увеличение частоты контактов обусловлено, во-первых, ростом самостоятельных обращений населения за медицинской помощью, вызванным более внимательным отношением к своему здоровью и расширившимися возможностями ее получения; во-вторых, расширением масштабов активной профилактической помощи населению; в-третьих, переходом на специализацию, гиперспециализацию и многоэтапность оказания медицинской помощи, в результате которой пациент в настоящее время в процессе лечения контактирует с десятками медицинских работников (вместо одного-двух в начале века).
Вторая группа - это расширение спектра и увеличение повреждающей силы механических, физических и биологических факторов, которые используются в целях предупреждения болезней, определения состояния здоровья и его восстановления. Врач видит в этих факторах только позитивную ценность и не знает, забывает или игнорирует их отрицательное побочное действие.
Третья группа - это повышение чувствительности многих современных людей к факторам повреждения, особенно психической, химической и биологической (инфекционной) природы.
Четвертая группа - это медицинские факторы субъективной природы, в том числе слабая научная разработанность проблемы безопасности оказания медицинской помощи, особенно методов профилактики ятро-гений; невнимание к ней со стороны органов здравоохранения; низкий уровень преддипломной и постдипломной подготовки и степень компетенции медицинских работников в вопросах безопасности; игнорирование требований безопасности при строительстве и эксплуатации медицинских учреждений, создании и использовании медицинских аппаратов, инструментов, предметов ухода, методов и средств "диагностики, лечения и профилактики болезней; слабая материальная база ряда медицинских учреждений; отсутствие системы учета, отчетности, анализа большинства форм ятрогенных заболеваний; недоверие значительной части населения к деятельности органов здравоохранения.
Основной метод лечения ятрогений — этиопатогенетический. В лечении должна быть использована и психотерапия. При необходимости симптоматическая — применение транквилизаторов, антидепрессантов и других психофармакологических средств. Психотерапия должна быть направлена на изучение этиологии данного ятрогенного заболевания и факторов, которые способствовали его развитию.
Прогноз большинства ятрогений благоприятный. При тяжелом течении ятрогенных заболеваний требуется помощь специалистов. Ятрогений, сопровождающиеся элементами депрессий, требуют наблюдения у психиатра.
Позднее распознавание ятрогений и пропущенный срок лечения способствуют затяжному течению, и ухудшает прогноз.
Лучшей формой профилактики является бережное отношение к больным в различных аспектах медицинской деятельности, то есть соблюдение основных принципов медицинской этики и деонтологии.