Гипераммонийемия – следствие нарушения функции ферментов орнитинового цикла.
Дефицит ферментов орнитинового цикла встречается в популяции с частотой 1 случай на 25000 новорожденных и начинает проявляться в неонатальный период. К настоящему времени описаны врожденные дефекты каждого фермента, участвующего в синтезе мочевины. Все дефекты (за исключением дефицита аргиназы) сопровождаются тяжелой гипераммониемией. Высокий уровень аммиака оказывает токсическое действие на центральную нервную систему. Не поддающаяся лечению гипераммонийемия завершается тяжелым нарушениями психики.
Таблица 8-6. Типы гипераммониемий.
Заболевание |
Дефицит фермента |
Симптомы/Комментарии |
Гипераммонийемия типа I |
КФС I |
На 24-ый - 72-ой часы после рождения у новорожденного мгновенно развивается летаргия, он нуждается в стимуляции для кормления, появляется рвота, усиливается летаргия, гипотермия и гипервентиляция; без измерения уровня аммиака в сыворотке и адекватного вмешательства новорожденный умирает: лечение аргинином, который активирует N-ацетил глутамат синтетазу |
Недостаточность N-ацетил глутамат синтетазы |
N-ацетилглутамат синтетаза |
Тяжелая или умеренная гиперамонийемия, ассоциированная с глубокой комой, ацидозом, поносом, атаксией, гипогликемией, гиперорнитинемией : лечение включает назначение карбамоилглутамата для активирования КФС I |
Гиперамонийемия типа 2 |
Орнитин транскарбомоилаза |
Встречается наиболее часто, уровень аммиака и аминокислот в сыворотке повышены, повышено содержание в сыворотке оротовой кислоты из-за поступления митохондриального карбомоилфосфата в цитозоль и используемого в синтезе пиримидиновых нуклеотидов, лечение диетой богатой углеводами и бедной белками, детоксикация аммиака фенилацетатом натрия или бензойнокислым натрием |
Классическая цитруллинемия |
Аргининосукцинат синтетаза |
Эпизодическая гиперамонийемия, рвота, летаргия, атаксия, возможна кома: лечение назначением аргинина, для увеличения экскреции цитруллина, и бензойнокислого натрия для детоксикации аммиака |
Аргининосукцинат ацилурия |
Аргининосукцинат лиаза (аргининосукциназа) |
Эпизодические симптомы подобны классической цитруллинемии , повышение в плазме и спинномозговой жидкости аргининосукцината: лечение аргинином и бензойнокислым натрием |
Гипераргининемия |
Аргиназа |
Редкое заболевание, прогрессивная спастическая квадриплегия и олигофрения, аммиак и аргинин повышены в спинномозговой жидкости и сыворотке, аргинин, лизин и орнитин повышены в моче: лечение включает диету с незаменимыми аминокислотами (кроме аргинина), низко белковая диета |
Следующие лечебные мероприятия могут ослабить проявления гипераммониемий:
Ограничение поступления белков с пищей только незаменимыми аминокислотами.
Введение свободных от азота аналогов аминокислот.
Введение аргинина (для ускорения образования и выведения некоторых промежуточных продуктов цикла).
Предупреждение стрессовых ситуаций (например, инфекции).
Усиление альтернативных путей выведения азота с использованием.
a) бензоата натрия или б) фенилацетата натрия
Генная терапия.
Альтернативные пути выведения азота показаны ниже. На рисунке 8-16 показаны нормальные пути выделения азота аминокислот в форме мочевины и выделение азота при добавлении фенилацетата и бензоата натрия.
Введение фенилацетата связывает азот аминокислот в форме глутамина, который затем соединяется с фенилацетатом с образованием фенилацетилглутамина. Введение бензоата связывает азот аминокислот в форме глицина с выделением гиппуровой кислоты. Глицин и глутамин находятся в равновесии с аммиаком.
Альтернативные
пути выделения азота