12.10. Психотерапия и психофармакотерапия

Когда противопоставляют друг другу два различных метода те­рапии, следует отдавать себе отчет в том, что в разных видах терапии исходят из различных способов рассмотрения, которые могут существенно различаться между собой. Это имеет следст­вием то, что иногда два разных метода терапии не могут рас­сматриваться под одним и тем же углом. В качестве примера можно привести различные способы рассмотрения и теории, которые существенны для психосоматики и которые ведут к различным лечебным подходам. Так, например, можно приме­нять психобиологический способ рассмотрения психосоматичес­ких симптомов, из которых терапевтическим следствием явля­ются обучающие процедуры (аутотренинг) или психофармако­терапия. Если рассматривать психосоматические феномены с ■ точки зрения жизненной истории в аспекте психологии, то - выводом для лечения оказывается психотерапевтическая беседа, -содержанием которой должны стать различные факты биогра­фии. Если рассматривать психосоматические расстройства и за­болевания с психодинамической, глубинно-психологической •. точки зрения, то из этого следуют различные аналитические , лечебные подходы. Можно рассматривать также возникновение психосоматических нарушений в аспекте теории обучения, из чего само собой разумеющимися будут рекомендации поведен­ческой терапии. Наконец, возможно видеть психосоматические расстройства в плане смысла жизни, что выведет нас к фило­софски ориентированным терапиям типа логотерапии и дазайн-санализа.

Если же мы противопоставляем психотерапию и психофар­макотерапию, мы должны понимать, что исходим как с психо-

логической и глубинно-психологической, так и с психобиоло­гической точек зрения. Следует, однако, подчеркнуть, что речь идет лишь о различных точках зрения или способах рассмотре­ния, а не о принципиальном противопоставлении, поскольку различные способы рассмотрения и следующие из этого тера­певтические предложения друг друга вовсе не исключают. Ибо если мы, например, думаем о сложном психодинамическом про­цессе вытеснения или о процессе обучения, то они могут со­стояться лишь при условии удовлетворительного функциониро­вания ганглиозных клеток. Жизнеспособные ганглиозные клетки являются предпосылкой каждого психологического и психосо­матического процесса. Из этого следует, что нельзя, например, вынести за скобки психобиологический способ рассмотрения. Он является предпосылкой для других способов.

К сожалению, различные школы в психиатрии и, в особен­ности, в психотерапии исходят не из различных способов рас­смотрения, а из принципиальных и коренных противоречий. -Следует отметить, что это, собственно, не медицинский подход, ибо смысл нашего процесса диагностики и терапии состоит не в подтверждении ранее сформулированных мнений и теорий. Задача врача заключается в том, чтобы всегда, когда отказывают стратегии лечения, использовать новые, и, при необходимости, разрабатывать новые. Если мы это учитываем и воспринимаем психотерапию в широком плане, в нашем распоряжении имеется большое количество терапевтических возможностей, которые мы можем использовать, от разговорной терапии, через различные виды аналитических методов поведенческой терапии вплоть до философски ориентированных логотерапевтических и дазайнса-налитических лечебных моделей.

Совсем иначе и отчасти проще выглядит проблематика пси­хофармакотерапии, т. к. мы знаем об отдельных медикаментах, на каком мозговом субстрате они вмешиваются и какие общие эффекты они дают. Среди современных психофармакологичес­ких средств мы используем главным образом нейролептики, транквилизаторы и антидепрессанты. Их применение показано при психических и психосоматических нарушениях и заболева­ниях. При этом следует знать, что речь идет о симптоматическом действии и что, само собой разумеется, невозможно таким об­разом напрямую влиять на интра- или интерперсональные про­блемы или конфликты, и тем более на социальные процессы. Тем самым мы как будто бы вновь приближаемся к мнимому противоречию между психотерапией и психофармакотерапией. С современных позиций мы не видим здесь истинного проти­воречия, поскольку сегодня с успехом совместно применяются как психотерапевтические, так и психофармакологические ме-

тоды лечения. Психофармакологические препараты, как уже го­ворилось, действительно не могут разрешать интра- и интерпер­сональные проблемы и конфликты, но также справедливо и то, что предпосылки для продуктивного разговора с больным о его проблемах могут создаваться лишь после успешного снятия тре­вожных, депрессивных состояний медикаментозными средства­ми. Именно потому, что мы занимаемся психосоматическими нарушениями и заболеваниями, необходимо в начале терапии, которая часто становится далее длительной психотерапией, сде­лать для больного его симптомы более переносимыми. Здесь в особенности следует упомянуть об анксиолитическом и гомео-статическом эффекте бензодиазепинов на психовегетативные синдромы.

Когда мы говорим о комбинировании психотерапии с пси­хофармакотерапией, мы должны также думать о том, что наряду с фармакокинетическим эффектом, большую роль играет "ле­карство врач», как его обозначил Baiint (1957a). Нам известно, что именно при применении психофармакологических средств относительно велика роль т. н. плацебо-эффекта и что большую роль играет, в какой форме и сопровождая какими словами мы назначаем препарат. Мы можем, давая психофармакологический медикамент, одновременно провести психотерапевтическое вме­шательство и, воздействуя на психовегетативные симптомы, со-матотерапевтическое. Между психотерапией и психофармакоте­рапией нет противоречия, эти лечебные методы потенцируют друг друга и способны оказывать влияние на чистую соматоте-рапию. Психофармакотерапия может, с одной стороны, создавать предпосылки для проведения психотерапии, психотерапия мо­жет, с другой стороны, объяснить пациенту, что для него не­обходимо какое-то время принимать психофармакологический препарат, и что этот препарат может оказывать прямое воздей­ствие на соматику, влияя таким образом на соматическое само­чувствие.

В заключение хотелось бы сказать несколько критических слов в историческом аспекте. Почему возникло это противоре­чие? В истории психиатрии всегда были психики и соматики, и противоречие между психофармакотерапией и психотерапией, искусственно поддерживаемое, является, собственно, повторе­нием этого интересного феномена истории медицины. Здесь есть также следствия для практики. Лишь врачу позволено про­писывать и применять психофармакологические средства. Мы знаем, однако, что и не врачи, а главным образом, психологи, могут проводить высокоэффективную психотерапию. Они не имеют права ни прописывать, ни давать психофармакологичес­кие лекарства. Отсюда политически понятно, что именно из

лагеря неврачебных психотерапевтов идет более сильное сопро­тивление против лекарств, чем из врачебного лагеря.

В целом можно сказать, что противоречие между психотера­пией и психофармакотерапией конструируется на основе теоре­тических соображений и имеет медико-историческое обоснова­ние. Это противоречие снимается сразу же, как только стано­вится ясным, что речь идет не о принципиальных расхождениях, а лишь о различных способах рассмотрения. Если исходить не из направлений отдельных школ, каждая из которых хочет найти себе подтверждение на каждом отдельном больном, а из потреб­ностей больного в возможно более всеобъемлющей помощи, то неизбежно напрашиваются стратегии лечения, включающие раз­личные терапевтические подходы. К важнейшим и взаимодо­полняющим терапевтическим мероприятиям при психических и психосоматических нарушениях относятся, в первую очередь, психотерапия и психофармакотерапия. В соответствующих слу­чаях они, естественно, дополняются соматотерапевтическими мерами, а также физиотерапией, эрготерапией, терапией твор­чеством, музыкотерапией. Чем богаче терапевтический арсенал, тем благоприятнее шансы на успех для отдельного больного. Психофармакологическим средствам в этой палитре принадле­жит важное место.