12.9. Лекарственные злоупотребления и суицидальность

Наряду с острыми интоксикациями, между психофармакологи­ческими препаратами (нейролептиками, транквилизаторами и антидепрессантами), а также другими лекарствами, обладающи­ми действием на ЦНС, существуют и другие тесные связи с суицидом. Не случайно лекарственная зависимость обозначается иногда как «замедленная форма самоубийства». В нашей клинике на эти тесные связи указывали, прежде всего, Battegay (1963, 1966) и Kielholz (1966). По нашим собственным данным, из 440 больных, госпитализированных после суицидной попытки, ле­карственная зависимость отмечена в 8%, алкоголизм — в 9%, таким образом наркологический контингент в целом составил 17%. После 49% больных депрессиями различного генеза и 18% случаев психопатий — это третья по величине диагностическая группа, проявляющая склонность к суициду. При этом, как это смогли показать Battegay и Kielholz, относительно сопровожда­ющих наркотическое поведение саморазрушительных тенденций большую роль играет не химическая структура препарата, а характер нарушения развития личности. Сходным образом от­зывался об этом Edwards (1969): «In essence ehat all statistical findings and dynamic insights point to is the fact that in studying addiction we should not make our focus the drug but the person and the person's setting» *.

«По существу, вес статисгич ■ на тот факт, что при изуч итъ в центр не нас-------- - ~

человека и его окружен,

чсайты указы-f мы должны

Что касается психофармакологических средств в узком смыс­ле, здесь очень трудно определить, ведут ли они лишь к зло­употреблениям, или действительно к пристрастию. Ибо, как было показано исследованием Battegay (1963, 1966) в Базельской клинике, при внезапной отмене нейролептиков и антидепрес­сантов после длительного их применения возникают абстинент­ные симптомы — тошнота, рвота, потливость, коллаптоидные состояния и экстрапирамидная симптоматика. Тем самым вы­полняется один из заданных ВОЗ критериев пристрастия — фи­зическая зависимость, без того, чтобы у этих больных одновре­менно наблюдались психическая зависимость или повышение толерантности. Battegay в связи с этим поднимал вопрос о воз­можном пересмотре определения понятия пристрастие, именно на основе этого опыта.

В то время, как с одной стороны, пока практически неиз­вестны случаи злоупотребления нейролептиками и антидепрес-сэнтами, их можно наблюдать относительно транквилизаторов.. Следует, однако, подчеркнуть, что при том широком примене- ^; нии, которое получили эти препараты, пока имеются сообщения лишь о единичных случаях, что заставляет усомниться в реле- , вантности этой патологии для здравоохранения. С другой сто- „ роны, именно из данных об их продажи следует, что эти пре- . параты принимаются, а также назначаются далеко не в строгом " соответствии с действительными медицинскими показаниями, что было показано Kranz (1965). По нашим данным (универси­тетская психиатрическая клиника Базеля, 1955-1967 гг.), тран­квилизаторы играют незначительную роль относительно появле­ния злоупотреблений и пристрастия в сравнении с анальгети­ками, снотворными и центральными стимуляторами.

Это показал также проведенный Kielholz (1967, 1968) в мас­штабах всей Швейцарии опрос о частоте лекарственных зло­употреблений. При этом исследовании был рассчитан коэффи­циент опасности, исходя из количества проданных в Швейцарии таблеток и состоящих на учете наркоманов. Индекс опасности для анальгетиков был принят за 1. Этот индекс для снотворных был равен 2,7, для центральных стимуляторов — 3,8; для всех поступающих в продажу транквилизаторов он равнялся 0,2.

Однако именно транквилизаторы показывают, что отношения между фармакологическим действием, с одной стороны, и пси­ходинамическими процессами с другой далеко не во всем ясны. Ибо при наличии тесной корреляции между наркотическим по­седением личности, с одной стороны, и потенциальной опас­ностью вызывания пристрастия, свойственной данному препара­ту, с другой, наиболее высокий уровень злоупотреблений должен вызывать прием именно тех препаратов, относительно которых

появились наиболее ранние сообщения о предполагаемых зло­употреблениях ими. Это не так. По данным Базельской универ­ситетской психиатрической клиники (1962—1964), именно при тех препаратах, относительно которых уже вскоре после их по­явления на рынке появились сообщения о возможности зло­употребления ими, число установленных случаев злоупотреб­ления было незначительным, в то время, как для препарата, представлявшего собой комбинацию анальгетиков и бывшего всегда предметом частых злоупотреблений больными в стацио­нарных условиях, прошло 15 лет с момента его появления, пока были опубликованы данные о первых случаях злоупотребления им. С точки зрения профилактики суицидов отсюда следует, что тип препарата, к которому имеется пристрастие, не обяза­тельно определяет степень суицидной опасности, и что поэтому терапевтический подход должен определяться в меньшей степени медикаментом, и в большей степени личностными особенно­стями.

В заключение следует упомянуть о LSD и других психоли-тиках, которых в силу своих тахифилаксических свойств не могут вести к пристрастию в узком смысле, но злоупотребления ко- ■> торыми наблюдаются все чаще. Относительно риска суицида опасность представляют главным образом провокации выражен­ных анксиозных реакций. Суицидное поведение под воздейст­вием LSD описано в т. ч. Keeier и Underleider (цит. по Ringel, 1969b). Еще одна опасность LSD и аналогичных веществ заклю­чается в том, что при хроническом злоупотреблении могут раз­виться тяжелые изменения личности. При наличии соответст­вующей предрасположенности могут активироваться острые пси­хозы. Разные эксперты по-разному оценивают пока опасность того, что злоупотребление LSD способствует переходу на прием настоящих наркотиков типа героина и кокаина. То же самое относится к марихуане (гашишу), злоупотребление которой ре­гистрируется в последнее время все чаще среди молодежи. Пре­ступные синдикаты без сомнения пытаются заполучить таким образом новых «клиентов». Различные, в особенности, социо­логические исследования в США свидетельствуют, однако, о том, что лица, злоупотребляющие психолитиками и гашишем, и те, кто имеет пристрастие к героину и кокаину, принадлежат к разным слоям общества.

Недавно появились также сообщения о возможном терато­генном эффекте LSD (например, Zellweger et al., 1968). Пока, однако, нет достаточно представительных и точных работ по этому вопросу.

Следует еще раз подчеркнуть, что феномены злоупотребления лекарствами и зависимость от них лишь тогда могут быть пра-

вильно оценены, если учитывается взаимодействие препарата, личности и общества. Ибо значение данной общественной фор­мации — ее толерантность, стимуляция или отвергание — высту­пает особенно отчетливо в нашей социально-медицинской про­блеме № 1, алкоголизме.

Граница между употреблением и злоупотреблением психо­фармакологическими средствами решающим образом определя­ется не только спектром их действия и структурой личности реципиентов повышенного риска, но и общественными взаимо­отношениями.