12.6. Психофармакологические препараты по психосоматическим показаниям

Вегетативные нарушения могут выступать как побочные явления психогенных и эндогенных психических заболеваний, но также возникать в предманифестном периоде этих заболеваний, как феномены общего раздражения. Они проявляются преимущест­венно в сфере периферической вегетативной нервной системы и поэтому часто лечатся препаратами, имеющимися на пери­ферии.

По нашему опыту, психофармакологические средства имеют преимущества и при этих нарушениях, поскольку речь идет не об исключительных отклонениях в адренэргическом или холи-нэргическом направлении, а о состояниях регуляции или ла­бильности.

Психофармакологические средства показаны также при пси­хосоматических заболеваниях в более узком смысле слова. При этом следует, однако, учитывать, что психофармакологические препараты сами по себе не оказывают какого-либо каузального воздействия на эти болезненные процессы, они выполняют лишь вспомогательную функцию, подготавливая больного, де­лая его более доступным психотерапевтическому ведению. Иногда психофармакотерапия помогает переждать время, ко­торое проходит в поисках пригодного психотерапевта. Само собой разумеется, что лечение психосоматических заболева­ний в более узком смысле должно осуществляться на двух уровнях — интенсивно должны проводиться как сомато-, так и психотерапия. Использованию психофармакотерапии в лечении психосоматических заболеваний посвящена обзорная работа Labhardt (1970).

12.7. Хронические болевые синдромы

Было показано, как при хронических болях, в особенности, у больных метастазирующим раком с помощью нейролептиков может быть достигнуто не только снижение препаратов морфия, но и возможность иногда обойтись без них, обеспечивая суще­ственное снижение болей. Подобный эффект, экономящий анальгетики, достижим не только с помощью нейролептиков, но также с помощью антидепрессантов: иногда хороший эффект обеспечивается комбинацией нейролептиков и антидепрессантов. Действие нейролептиков при хронических болевых синдромах, по-видимому, сходно с механизмом эффекта при префронталъ-ной лейкотомии. Оказывается влияние не на периферические болевые ощущения, а на центральную психическую переработку, субъективное восприятие боли.

В этой связи следует упомянуть также о современной технике нейролептанальгезии в анестезиологии, при которой высокопо-тентные анальгетики комбинируются с высокопотентными ней­ролептиками, что делает возможным проведение болезненных операций на больных, находящихся в сознании. Это имеет зна­чение, прежде всего, при вмешательствах, где необходимо со­трудничество больного при проверке функций, например, в ней­рохирургии.

12.8. Суицидальность: оценка риска и фармакотерапия

Различные, прежде всего, депрессивно окрашенные, комбини­рующиеся со страхом заболевания сопровождаются повышенным риском суицидного поведения. При использовании психофар­макологических средств важно думать о коррекции суицидных тенденций. Имеет значение и то, что антидспрессанты оказы­вают собственное действие, как правило, лишь через несколько дней, иногда недель. При высокой сушшдоопасности необходи­мо начинать лечение нейролептиками и антидепрессантами одновременно. Нейролептики дезактуализируют суицидные тен­денции и могут быть сняты после их полного элиминирования антидепрессантами. Если при легкой суицидоопасности хотят обойтись одним антидепрессантом, целесообразно выбрать пле-гирующий антидепрессант, давая его основную дозу на ночь.

Активирующие антидепрессанты могут временно усиливать тре­вогу, и тем самым, суицидные тенденции.

Терапевтическое воздействие на суицидное поведение пред­полагает его распознавание и оценку. Для оценки риска суицида разработаны различные методы. Пресуицидальный синдром, по Ringel (1969a, b), описывает характерную динамику суицидных тенденций. В то время, как пресуицидальный синдром может распознаваться и не специалистами, в т. ч. не врачами, суицид­ный осевой синдром, по Mitterauer (1981), ориентирован на врача и психиатра.

Пресуицидальный синдром (по Ringel, I953)

1. Нарастающее ситуативное и динамическое сужение (односто­ронняя направленность апперцепции, ассоциаций, рисунка повеления, аффекта и защитных механизмов); сужение меж­личностных отношений и мира ценностей.

2. Накапливание агрессии и обращение ее против собственной личности.

3. Фантазии о самоубийстве (вначале вызываемые активно, затем возникающие помимо желания).

Суицидный осевой синдром (по Mitterauer, 1981)

1. Открытые или скрываемые суицидные тенденции.

2. Диагноз эндоморфно-циклотимного, эндоморфно-шизофрен-ного и/или органического осевого синдрома.

3. Наличие суицидов в роду.

Kielhols (1982) приводит факторы, наиболее характерные для оценки суииидоопасности депрессивных больных.

Оценка факторов риска суицида (по Kielholz et al., 1982) Собственная суицидная тематика и указания на суицид

1. Предшествовавшие суицидные попытки.

2. Наличие суицидов в роду или близком окружении (суггес­тивный эффект).

3. Прямые или косвенные угрозы самоубийства.

4. Заявления о. конкретных планах, подготовке к выполнению суицида.

5. «Зловещее спокойствие» после суицидных угроз и ажитиро-ванности.

6. Сновидения с сюжетами самоуничтожения, падений, ката-, строф.

Специфическш

i синдромы

1. Тревожно-ажитированное поведение.

2. Затяжные нарушения сна.

3. Накапливание аффекта и агрессивных тенденций.

4. Начало и завершение депрессивных фаз, смешанные со­стояния.

5. Состояния биологических кризов (пубертат, беременность, климактерий).

6. Выраженное чувство вины, собственной несостоятельности.

7. Неизлечимые заболевания.

8. Ипохондрический бред.

9. Алкоголизм и токсикомания.

окружения

)мация семьи в детстве («broken home»).

Влият

1- .....

2. Профессиональные и финансовые трудности.

3. Отсутствие обязанностей, жизненной цели.

4. Отсутствие или потеря межличностных связей.

5. Отсутствие или потеря устойчивой религиозной поддержки.

И, наконец, мы приводим опросник для оценки суицидного риска: 16 вопросов для оценки суицидности (по Poldinger, Wider, 1986).

Риск суицида тем выше, чем больше ответов «да» на вопросы 1—11 и «нет» на вопросы 12—16.

1. Приходилось ли вам в последнее время думать о самоубийстве?

2. Часто?

3. Возникали ли такие мысли невольно?

4. Есть ли у вас конкретное представление о том, как бы вы предпочли лишить себя жизни?

5. Начинали ли вы подготовку к этому?

6. Говорили ли вы уже кому-нибудь о своих суицидных наме­рениях?

7. Пытались ли вы уже когда-нибудь лишить себя жизни?

8. Был ли в вашей семье или в кругу друзей и знакомых случай самоубийства?

9. Считаете ли вы свою ситуацию безнадежной?

10. Трудно ли вам отвлечься в мыслях от своих проблем?

11. Уменьшилось ли в последнее время ваше общение с родны­ми, друзьями, знакомыми?

12. Сохраняется ли у вас интерес к тому, что происходит в ва­шей профессии и окружении? Остался ли .еще интерес к вашим увлечениям?

260

13. Есть ли у вас кто-то, с кем вы могли бы открыто и довери­тельно говорить о своих проблемах?

14. Живете ли вы со своей семьей или знакомыми?

15. Сохраняются ли у вас сильные эмоциональные связи с семьей

и/или профессиональными обязанностями?

16. Чувствуете ли вы свою устойчивую принадлежность какому-то религиозному или иному мировоззренческому сообще­ству?

Поскольку суицидные тенденции могут быстро меняться и оцен­ка их трудна, перечисление факторов риска имеет лишь условное значение; попытка математической обработки этой информации не дали результатов. Каталог Ptfldinger, Wider содержит лишь вопросы, существенные для оценки риска суицида.