12. Психофармакотерапия

В этом разделе речь будет идти о трех формах психофармако­логических средств: антидепрессантах, малых транквилизаторах и нейролептиках.

Проблему стимуляторов, ноотропов и снотворных мы не за­трагиваем.

12.1. Антидепрессанты

В связи с дискуссией об антидепрессивном эффекте производ­ных бензодиазепина, к антидепрессантам сохраняются следую­щие требования: антидепрессантом может называться препарат, способный в течение нескольких недель снять проявления эн­догенной депрессии маниакально-депрессивного круга, даже ес­ли это происходит в первые 3 месяца фазы, т. к. позже могут наступать спонтанные ремиссии. Дискуссия о том, обладают ли производные бензодиазепина собственно антидепрессивным эф­фектом, возникла потому, что состояниям депрессии обычно сопутствуют тревожные синдромы, которые доступны параллель­ному воздействию бензодиазепинов. При изолированном исполь­зовании бензодиазепинов можно наблюдать, что, хотя больной, начиная с первой таблетки, с каждым приемом чувствует себя вес лучше и лучше, при этом не обнаруживается собственно антимеланхолический эффект.

При применении же антидепрессантов следует обратить вни­мание больных на то, что в первые дни они будут испытывать побочные явления в виде усталости, повышенной сонливости, иногда внутреннего беспокойства, более частого появления сно­видений, сердцебиения, потливости и нарушений аккомодации, которые, однако, через несколько дней должны сгладиться. За­тем, как правило, наступает антидепрессивный эффект. Здесь облегчение наступает не с каждым приемом таблетки, а посте­пенно, в ходе всего лечения, проявляется улучшение настроения, инициально сопровождаясь иногда неприятными побочными действиями. Иная картина наблюдается, естественно, при неэн­догенных и более легких депрессиях. Реактивную депрессию

249

может быть, например, достаточным лечить в течение несколь­ких дней производными бензодиазепина или нейролептиками, после чего, как правило, в дальнейшем лечении нет необходи­мости. Способ действия антидепрессантов сегодня представляют следующим образом: за исключением ингибиторов МАО, тор­мозящих распад биогенных аминов из пресинаптического депо, т. н. ингибиторы повторного приема на первой фазе действия ведут к блокаде повторного приема из пресинаптического депо поступающих в синаптическую цель биогенных аминов. Тем самым достигается накопление этих биогенных аминов, уровень которых, по имеющимся данным, снижен при депрессии. На второй фазе действия, фазе долговременного эффекта, происхо­дит снижение постсинаптической чувствительности, что харак­терно для бетарецелторов, но также, в силу конкурентных от­ношений, и для серотонинэргетических рецепторов. При этих процессах в зависимости от типа антидепрессанта по-разному оказываются затронутыми отдельные трансмиттеры. При этом возникает вопрос, играет ли роль сама концентрация трансмит­тера, или отношение концентраций различных субстанций трансмиттеров по отношению друг к другу.

Различие между трициклическими и нетрициклическими антияепрессантами состоит в том, что вторые, как правило, лучше переносимы в плане вегетатики и сердечной деятельности, в то время, как классические трициоические антидепрессанты лают более частый и энергичный эффект. При этом медленное снижение чувствительности постсинаптических рецепторов иг­рает особую роль, поскольку наступает не только при лечении препаратами, блокирующими повторный прием, но и при лече­нии ингибиторами МАО, при лишении сна и ЭСТ.

Поскольку антимеланхолический эффект антидепрессантов проявляется лишь спустя некоторое время, при наличии суи­цидных тенденций, тревожно-ажитированных синдромах и на­рушениях сна параллельно с антидепрессантами следует исполь­зовать и нейролептик или малый транквилизатор, которые могут быть отменены лишь тогда, когда анти меланхолический эффект полностью проявит себя.

Имеет значение также и то, что карбамазепин (тегретол, финлепсин) сегодня все шире применяется для лечения дисфо-рических, но также и депрессивных, не связанных с эпилепсией расстройств, в особенности при наличии тенденции к быстрым сменам аффекта («rapid cyclers»). Наряду с этими показаниями карбамазепин, вальпроиновая кислота и соли лития успешно используются в рамках маниакально-депрессивного психоза с двухфазным течением для профилактики маниакальных или деп­рессивных фаз. Эти двухфазные процессы хорошо доступны

25(1

литиевой профилактике, в то время, как монофазные депрессии требуют применения не только солей лития, но и длительной терапии антидепрессантами.