1.2.2 Психодинамические концепции

Специфические для болезни конфликты — конверсия

Врач и аналитик Alexander (1891—1964) предложил обширную и связную теорию объяснения психосоматических связей. Под психосоматическим подходом он понимал «одновременное и координированное использование соматических и психологических методов и представлений». Он исходил из того, что «психосоматические исследования требуют столь же детального и точного описания психологических взаимосвязей, как и точного наблюдения сопутствующих физиологических процессов» (Alexander, 1951). При этом он предполагал, что для формирования психосоматического нарушения необходим «конституциональный фактор X».

Основываясь на различении Фрейдом конверсионных симптомов (напр., истерического нарушения моторики) и сопровождающих актуальный невроз (напр., невроз сердца) вегетативных картин, Alexander (1951) различал конверсионные симптомы и вегетативный невроз. Вместе с Фрейдом он видит в конверсионных симптомах символическое выражение конфликтного чувства, которое подавляется и вытесняется. Тело служит при этом сценой символического выражения происходящего.

Симптомы вегетативного невроза являются, по Alexander, не попыткой выражения подавленного чувства, а физиологическим сопровождением определенных эмоциональных состояний. Здесь он ссылается на Cannon (1975): «Повышение артериального давления под воздействием, например, гнева не сбрасывает аффект, а представляет собой физиологический компонент целостного феномена гнева… повышение желудочной секреции под влия­нием прочувствованной потребности в пище есть не выражение или сброс этих чувств, это адаптивная подготовка желудка к приему пищи» (Alexander, 1951). Alexander говорит о вегетативном неврозе в случае персистирования физиологического сопровождения эмоциональных состояний напряжения при отсутствии сбрасывающего напряжение, направленного вовне действия. На втором этапе обратимые функциональные симптомы ведут к необратимым изменениям в органах.

Причиной блокады действий, по Alexander, являются жизненные констелляции, в которых актуализируются конфликты из превербальной жизни индивидуума. То обстоятельство, что речь идет о конфликтах, сформированных в то время, когда психическая структура была еще мало дифференцирована, об-

32

легчает — наряду с конституциональными факторами — телесные проявления. Конфликтные констелляции, по Alexander, могут быть вскрыты лишь в ходе длительной аналитической работы.

В противоположность другим психосоматикам, например Dunbar (1947), которые пытались найти корреляцию между соматическими типами реакций и постоянными личностными параметрами, Alexander направил особое внимание на соотнесение специфических конфликтных констелляций с определенны­ми физиологическими типами реакций. Он задал следующее направление исследованиям:- «Специфичность следует искать в конфликтной ситуации» (Alexander, 1951). Его модель часто обозначается поэтому как «теория специфических для болезни психодинамических конфликтов».

Первая классификация ориентировалась на различные функции вегетативной нервной системы. Alexander (1951) различал симпатическую и парасимпатическую готовность. Симпатическая готовность проходит в известной мере впустую, когда не изживаются агрессивно-враждебные стремления:

«Всегда, когда возможности выражения конкурентных, агрессивных и враж­дебных установок в произвольном поведении сдержаны, симпатикоадрснср-гическая система попадает в состояние длительного возбуждения. Вегетатив­ные симптомы следуют за фиксированным симпатическим возбуждением, которое застаивается, т. к. не происходит выполнения реакций борьбы или бегства» (Alexander, 1951).

Alexander наглядно продемонстрировал это на примере больного с эссенциальной гипертонией.

Если не реализуются тенденции пассивного поиска помощи, впустую проходит парасимпатическая готовность. Зона их дей­ствия среди прочего — желудочно-кишечный тракт. Alexander (1951) в особенности ярко разработал это на примере язвенного больного.

Строгое различение симпатической и парасимпатической готовности критиковалось интернистами так же, как и разделение болезней выражения и вегетативного невроза. Подвергался сомнению также и принцип специфичности конфликта. Психо­соматическая теория обязана, однако, подходу Alexander необычайно тщательными исследованиями и дифференцировкой эмоциональных переживаний и физиологических реакций, на­всегда оставившими след в развитии психосоматической медицины.

Десоматизация — ресоматизация. Двухфазное вытеснение

Schur (1897—1969), врач, аналитик и с 1928 г. лейб-медик Фрейда развивал, в особенности на примере кожных заболеваний, модель для объяснения психосоматических болезней, ставшую известной под названием «десоматизация и ресоматизация».

Он исходит из наблюдения, что грудные дети в силу их недоразвитых, недифференцированных психических и соматических структур реагируют бессознательными первичными про­цессами на нарушения гомеостаза механизмов их физиологической регуляции. Возрастающая структурированность Я по ходу прогрессирующего созревания позволяет все более осознанные, соответствующие вторичным психическим процессам, формы переработки опасностей и ситуаций страха.

Формирование функций восприятия делает возможной, например, возрастающую объективную оценку реальности, развитие памяти открывает возможность к процессам планирования. Становятся возможными рефлексия, контроль инстинктов и аффекта; тем самым обеспечивается способность индивидуума нейтрализовать энергию инстинкта. В процессе десоматизации растущий индивидуум становится все более независимым от вегетативных процессов для поддержания своего гомеостаза.

Если же Я лабильно, и в отягощающих ситуациях активируются бессознательные, невротические конфликты, под давлением неуверенности в себе может наступить регресс. Если перейден порог способности психической переработки, то при

«определенном, предрасположенном генетикой и развитием, состоянии органов и органных систем может произойти формирование соматических симптомов. Долгий и болезненный процесс созревания подвергается вдруг в какой-то момент обратному развитию. Я теряет свою способность к вторично-процессуальному мышлению, оно оперирует не нейтрализованны­ми формами энергии и не может больше поддерживать с трудом достигнутую десоматизацию своих реакций. Этот тип регрессии с ресоматизацией мы обозначаем как физиологическую регрессию... Отсюда можно сделать вывод, что появление соматических стигм связано с определенными функциями Я... Существуют параллели между преобладанием первично-процес-суального мышления, отказом нейтрализующих функций и ресоматизацией реакций»

(Schur, 1974).

А. Mitscherlich (1956) расширяет модель Schur и представления Фрейда о конверсии развитием своей концепции двухфазной защиты или двухфазного вытеснения. По Mitscherlich, хронические психосоматические заболевания всегда имеют предпосылкой грубые невротические аномалии развития:

34

«Не отраженный кризис хронифицируется в первой фазе вытеснения или иной защиты с невротическим формированием симптомов. Если эти психические средства преодоления конфликта оказываются недостаточными, на второй фазе происходит сдвиг в динамике телесных защитных процессов. Мы говорим поэтому о двухфазном вытеснении или защите» (Mitscherlich, 1956).

Эта модель объясняет также часто наблюдаемую смену невротических симптомов и телесных заболеваний. Невротические симптомы отчетливо отступают при формировании телесной болезни, часто возвращаются при выздоровлении от нее.

Болезни готовности и выражения

V. Uexkull (1963) говорит, в соответствии с концепцией Cannon о реакциях в экстремальных ситуациях, о болезнях готовности. В состоянии готовности происходит переход эмоций, вызванный, например, случаем, воспринимаемым как опасное событие, в телесную готовность. В этой реакции тело полагается не на рассудок и, следовательно, не на объективную правду опасности, а на эмоции и аффекты. Готовность может хронифицироваться, если ее первоначальная цель, действие, не осуществляется. Это может иметь следствием постоянное нарастание активации органных функций и, например, язву на фоне длительно повышенного выброса желудочного сока. Часто повторяющаяся «гипертония готовности» может вести через реактивные изменения прекапиллярных артериол к постоянно повышенному периферическому сопротивлению и к эссенциальной гипертонии. По v. UexkuU (1963), заболевание развивается, когда разрешение состояния готовности оказывается невозможным. Это может быть следствием нарушения созревания или потери мотива на основе вытеснения.

От заболеваний готовности v. Uexkeull (1963) отличает конверсионные синдромы, которые он описывает как болезни выражения. В основе их лежит конфликт мотивов, который ведет к тому, что запрещенные мотивы , т.е. желания, не сопровождающиеся действиями в результате внутренних запретов, выражаются в форме истерических симптомов, как «обломки действий». Эти симптомы имеют «значение выражения», они, в противоположность симптомам болезней готовности, доступны истолкованию как зашифрованные попытки выражения.

V. Uexkull, развивая свою модель ситуативного круга (1988)

35

подобно v. Weizsaecker с его гештальт-кругом (1940/50), предвосхитил дискуссию кибернетических модельных представлений и системно-теоретических концепций в психосоматической медицине.

Алекситимия

Введенным Sifneos (1973) понятием алекситимия (лат. legere — читать; греч. thymos — чувство) обозначается неспособность че­ловека к эмоциональному резонансу. Парижская школа Marty и De M'Uzan уже в 1963 году описала тип психосоматического больного, характеризовавшийся неспособностью к свободному фантазированию, повышенно «оперативным мышлением» («pensee operatoire») и «свободным от сновидений конкретизмом.

Ограничение способности воспринимать чувства и трудности в сообщении внутренних переживаний в особенности выражены у психосоматических пациентов. Они значительно отличаются в этом отношении от невротиков, которые готовы выговориться о своей амбивалентной чувственной жизни. Вербальное поведение невротиков отличается так же сильно от такового у психосоматических больных, для которых характерны обеднение словарного запаса и неспособность вербализовать конфликтные содержания.

Психосоматические больные, вновь в отличие от невротиков, хорошо адаптированы в своем социальном окружении; они могут годами имитировать себе и близким состояние удовлетворенности и приходить к врачу с симптомами и ощущением, что у них нет проблем. Для этих больных язык органов, боль является «будильником в их ненарушенном мире», как это выразил v. Weizsaecker (цит. по Huebschmann, 1952).

Алекситимия ведет свое происхождение из семейной среды, в которой нет места выражениям чувств относительно реальности жизни. Эта позиция может затем углубиться в многолетнем обучении ригидному следованию общественным нормам.

В то время, как большинство авторов сходным образом описывает «ядерную симптоматику» алекситимического поведения, само понятие алекситимии, в особенности относительно его этиологического отнесения и клинического значения, оспарива-

36

ется (v. Rad, 1983). Существенным нам представляется, чтобы врач не страдал алекситимией, если он собирается лечить психосоматических больных.

Потеря объекта

Переживания потери объекта чрезвычайно часто встречаются в начале психосоматического заболевания. Freyberger (1976) описывает потерю объекта как «процесс действительной или угрожающей или воображаемой потери объекта». Типичные примеры переживаний потери объекта — потеря близких (напр., временная или длительная потеря контакта с родными) и деятельности (напр., профессии).

Психосоматические больные не в состоянии адекватно переработать свои переживания потери объекта. В силу своей лабильной самооценки они воспринимают ее как нарциссическую травму. Потеря остается непреодоленной. В дальнейшем могут наступать депрессии, в которых больным владеют чувства «given up — giving up» (Engel и Schmale, 1968). За депрессиями вновь могут следовать телесные нарушения. Исходя из работ Engel и Schmale (1968), Freyberger (1976b) описывает следующие психодинамические факторы психосоматических больных:

1. Депрессивность после потери объекта и нарциссического на­рушения.

2. Орально-регрессивные черты.

3. Агрессивная защита.

4. Ограничение способности к интроспекции.

Эти факторы, которые он объединил понятием «прегенитальное нарушение созревания», представляют собой - как и алекситимия - факторы предрасполагающие к психосоматическим заболеваниям. С помощью «алекситимии» и «прсгенитального нарушения созревания», Freyberger (1976) набрасывает «психосоматическую линию развития», которая у психосоматических больных под рубриками «симптом», «конфликт» и «личностные особенности» включает следующие психосоматические характеристики:

Симптом

1. Эмоциональный обморок,

2. Депрессия истощения.

37

Конфликт

1. Потеря объекта.

2. Нарциссическая травма.

3. Агрессивная защита.

Личностные особенности

1. «Неуверенность Я» или «слабость Я»; это: недостаточная интроспекция, нарушенное «базисное доверие», сниженная фрустрационная толерантность с повышенной потребностью в зависимости, минимальная способность к научению новым эмоциональным установкам.

2. «Душевная пустота» вследствие сниженного чувственного переживания и автоматически-механических мыслительных процессов, вместе с уменьшенной способностью психической переработки вследствие недостаточного внутреннего соотнесения с неосознаваемыми фантазиями. Параллельно с этим компенсаторное выражение телесных ощущений и ипохондрических деталей.

3. Орально-нарциссическое нарушение с подчеркнутой склонностью к непереработанным переживаниям потери объекта.

4. Защитное поведение; в особенности «жалобно-обвиняющие» действия, включающие интенсивные желания зависимости от «ключевых фигур» с целью вновь завладеть разочаровывающими объектами и компенсировать обиду.

1.2.3. Системно-теоретичекие модели

Введение Weizsaecker субъекта в медицину показало ограниченность мышления в простых причинно-следственных связях, а также циркулярную взаимоувязанность организма и окружающего мира.

В рамках круговой ситуационной модели v. Uxkull индивидуум с помощью интерпретаций (придание значения) и действий (проверка действительности значения) узнает, формирует свое субъективное представление об окружающем мире и реагирует на него, в т. ч. психосоматически, в случае наличия соответствующей, запечатленной в биографии, внутренней готовности.

Обе теории могут рассматриваться как предшественники

38

системно-теоретических моделей в психосоматической медицине, в помощью которых в последнее время описываются сложные взаимосвязи, существенные для возникновения психосоматических заболеваний.

Системно-теоретический подход в психосоматической медицине следует рассматривать в связи с процессом, зародившимся в естественных науках в начале этого столетия и достигшим психосоциальной и терапевтической сфер лишь в 50-е годы. Прежде всего в математике, физике и биологии наметился переход от монокаузальной, т. н. редукционистской модели мышления, как напр, у Дарвина или Ньютона, к системной парадигме, стремящейся не сводить этиологию феномена к одному фактору, а понимать его как следствие суммы факторов, лишь специфическое взаимодействие которых, в конечном счете, дает возможность его возникновения. Первопроходцами этого движения стали в естественных науках Эйнштейн и Гейзенберг.

Системная концепция понимает человека как открытую подсистему в иерархическом ряду других открытых подсистем. Это воззрение уточняет Gunthern (1982, 1984), который пытается охватить индивидуума в целостной системной концепции и, с одной стороны, описывает различные уровни организма — физиологический, когнитивный, эмоциональный и трансактный, с другой же, видит индивидуума как часть социокольтурного поля, во взаимовлиянии с которым он находится. Изменения на уров­не организации — например, интеракционный уровень — действуют в качестве стимуляторов, модифицирующих процессы на другом уровне — соматическом.

Von Bertalanffy (1973) для описания активного организма предложил концепцию иерархических порядков, в которой более простые системы (напр., клетки) интегрированы в более сложные системы (напр., органы) в качестве элементов или подсистем. Органы же в свою очередь входят в качестве элементов или подсистем в еще более сложные системы (напр., организмы), которые на следующем иерархическом уровне снова взаимодействуют с окружающим миром и образуют социальные системы. Эта точка зрения выводит на первый план сформулированный уже в конце прошлого столетия v. Ehrenfels (1890) тезис о том, что целое (система) есть большее, чем сумма его частей (подсистем). С повышением сложности систем появляются новые качества, которых на уровне подсистем еще не было.

Адекватное описание этих феноменов невозможно с помощью языка и методов, оправдавших себя применительно к менее сложным системам. В каждом случае шанс решения проблемы уменьшается, если пытаются вновь возникающие комплексные

39

феномены (напр., психосоматическое заболевание) редуцировать до уровня их биофизических связей, т. к. феномен теряет свои специфические качества при низведении на иерархически более низкий уровень.

В терапевтической области вовлечение системно-теоретических концепций привело к развитию различных школ семейной терапии, которые в своей практической работе наблюдают и описывают в первую очередь не индивидуума, а обращают свое внимание на взаимодействие двух и более лиц. Тем самым значительно расширяется ракурс видения причин проблемы. В качестве источника нарушения понимается уже не структура личности отдельного человека с его психодинамикой в отношении переживаний, чувств и прошлых травм, но его поведение в ходе взаимодействия с многими лицами со своими открытыми или скрытыми правилами становится исходным моментом по­нимания нарушения. Формация из многих лиц, семья, понимается как система, определяемая определенными правилами и находящаяся в равновесии. Эта точка зрения имеет еще одно важное следствие: оценивающая постановка вопроса о виде и причине нарушения может быть модифицирована. Не кто-то один является виновным или больным, а правила, по которым семья функционирует как система и удерживает свое равновесие, являются причиной нарушения и, тем самым, целью диагностического поиска и терапевтического вмешательства. Семья становится диагностическим и терапевтическим единством.