11.3. Методы лечения

При определении показаний к адекватной форме психотерапии для психосоматических больных следует руководствоваться принципом пациент-центрированноео плюрализма методов. Среди

многочисленных возможностей терапии применять следует те, что наиболее соответствуют данной структуре личности больно­го, его заболеванию, но также и возможностям и способностям терапевта. Для успеха психотерапии представляется менее важ­ным, какая техника будет использоваться, решающим будет — сможет ли терапевт справиться с возникающими проблемами или нет.

Мы хотим здесь дать обзор некоторых психотерапевтических методов, которые могут найти применение при лечении психо­соматических больных.

Врачебный разговор (Meerwein, 1969)

Этот прием относится к сфере деятельности домашнего и се­мейного врача. Необходимые навыки могут быть приобретены, например, в рамках Balint-группы. Чтобы помочь, недостаточно дружески хотеть помочь. Лишь знание типичных проблем, ко­торые могут выступить в рамках заболевания, связанное с по­ниманием индивидуального способа переработки у данного боль­ного делают возможной целенаправленную и действенную по­мощь.

Опыт показывает, что каждый разговор с эмоционально на­пряженным и взволнованным больным имеет для многих ка-тарсическое действие. Иные больные не имели раньше возмож­ности говорить о своих проблемах, заботах, нужде и страхе. Уже сам разговор вызывает известную разгрузку аффекта, которая непосредственно переживается как благотворная и делает для больного возможным рациональное продумывание некоторых вещей в свободной от аффекта атмосфере. Наряду с этим ка-тарсическим действием больной ощущает, возможно впервые, что его поняли; тем самым ему дается возможность работать над решением своих проблем.

Больные часто в первый раз у своего домашнего врача по­лучают возможность вербализовать свои проблемы. До этого они застревают на них В течение многих дней и ночей, и становятся неспособными к объективному их рассмотрению. Вербализация в разговоре с наводящими вопросами врача может способство­вать большей объективации того, что ранее рассматривалось слишком односторонне. Так могут быть впервые осознаны не­которые связи.

Разговор не идет в направлении корней собственного кон­фликта. Но он может помочь больному осознать свой конфликт

и более отчетливо его увидеть. В разговоре можно показать больному возможности решения так, что целостное действие врачебного разговора может вести к разгрузке от давления пси­хосоматического симптома.

Консультативная врачебная беседа не в последнюю очередь имеет большое влияние на надежность приема назначенных лекарств. Улучшение т. н. комплайенса представляется возмож­ным и необходимым, поскольку около ¹/з ьсех больных не соблюдает назначений своих врачей.

Суппортивная психотерапия (Freyberger,

1976)

психически больным с тяжелыми нарушениями. ^_{№1) м}«,„.~ является не вскрытие и проработка конфликтов, а поддержи­вающее сопровождение, а также стимулирование автономных попыток больного, для которого терапевт становится надежным

опыток больного, доступным лицом

Индивидуальная психотерапия

Ее применение предполагает у больного мотивацию, давление душевного страдания и способность к саморефлексии.

Индивидуальный психоанализ с использованием кушетки и свободных ассоциаций по часу 3—4 раза в неделю предполагает у больного высокую толерантность к фрустрации, напряжению и страху. Требования к этим данным в глубинно-психологически ориентированной психотерапии, характеризующейся более ак­тивным поведением, контактом взгляда терапевта, менее высоки, что делает ее более пригодной для работы с психосоматическими больными. В центре остается анализ отношений с референтными фигурами раннего детства и межличностных конфликтов с про­работкой переноса.

Групповая психотерапия

Множественная система отношений в терапевтической группе открывает для больного возможность получения опыта саморас­крытия в социальном поле. В группе представляется возмож­ность корригирующего эмоционального опыта в ситуации «здесь и сейчас», одновременно дающей больному защиту от внутрен­него страха и понимание его потребностей. Она способствует

■ также ориентировке в реальной действительности.

Оказывающееся в группе возможным расщепление перено­са смягчает у больного возникающий страх близости. Если в процессе терапии удается вновь соединить расщепленный пе­ренос в совокупном отражении его группы, это содействует

■ удовлетворению потребности больного в собственной идентич­ности.

Этот процесс часто осуществляется в форме разыгрывания в

. «сценах» типичных неосознаваемых конфликтов и схем взаимо-

, действия, которые затем в рамках групповой работы делаются

отчетливыми и вновь открывают больному «потерянные» им

; чувственные компоненты.

Наряду с аналитически ориентированной групповой тера-s пией, при которой свободные ассоциации, работа с переносом и сопротивлением, а также позиция терапевта как участвующего наблюдателя используются в качестве метода проработки груп­пового процесса, имеются также техники групповой психотера­пии, наиболее известными из которых являются: тематически центрированное взаимодействие, трансактный анализ, психодра­ма, гештальттерапия.

Семейная конфронтация

Психосоматический больной рассматривается своим окружением в большинстве случаев или как тяжело органически больной, или как несерьезно больной, ипохондрик или симулянт (време­нами суждения родственников колеблются подобно оценке сущ­ности кровяного давления). Следствием подобных искаженных оценок является частое углубление симптоматики больного; он чувствует себя покинутым и одиноким. «Зашита от обид» пред­лагается в первую очередь органически больному, менее — па­циенту с функциональными нарушениями, и менее всего —

душевно- и психосоматически больному. Последние даже ока­зываются наиболее открытыми для возможных обид; со своей стороны он, наиболее слабый по состоянию здоровья и в со­циальном отношении среди себе равных, вынужден принять навязываемую ему обществом роль больного. Манифестный больной играет тогда для семьи роль, сходную с той, которую играет невроз в социальной ситуации невротика (Pakesh, 1974). Психосоматические расстройства индивидуума часто сигнализи­руют вовне о том, что с семьей что-то неладно. Мы можем говорить о семейной психосоматике.

При заболеваниях с психосоматической симптоматикой мы ввели семейную конфронтацию в качестве терапевтической по­мощи (Gutter, Luban-Plozza, 1978). Концепция семейной психо­соматики имеет целью не только коррекцию заболевшего члена семьи, но и прежде всего улучшение внутрисемейных отноше­ний. Именно домашний врач имеет наибольшие преимущества, поскольку он, в гораздо большей степени, чем профилированный специалист, знаком не только с больным и его анамнезом, но и знает уже его семью, часто даже в нескольких поколениях. Ему известны поэтому свойственные данной группе семейные мифы, имеющие задачей оправдание или сокрытие болезненной реальности семейной истории. Это обстоятельство облегчает ему «вхождение».

Семейная конфронтация не идентична семейной терапии, хотя она может открыть путь к таковой. Семейная конфронтация представляет собой однократное концентрированное вмешатель­ство врача в рамках всей семьи носителя психосоматических симптомов. Этот разговор должен длиться не долее 30—60 минут и происходить по месту жительства семьи или в медицинском учреждении, в котором работает врач.

Преимуществом является, если врач уже обеспечил себе до­верие носителя симптомов. В разговоре семья не должна ин­терпретировать связи между заболеванием и обстановкой в се­мье. Это лишь углубит чувство вины у всех членов семьи и приведет к дальнейшей поляризации больных и здоровых ее членов. Для врача важно найти фокус, указать семье на пози­тивные аспекты в ее жизни и помочь семье разработать изме­ненное поведение. Побуждение к конструктивному разговору о том, что может облегчить, изменить и помочь, имеет долговре­менную цель достижения переструктурирования семейной кон­стелляции.

Семейная терапия

Показания к семейной терапии, по Wirsching (1979), имеются при наличии тесной связи между зависящими друг от друга членами семьи, при тяжелых психосоматических кризах и при недостаточной мотивации носителя симптомов.

Психосоматический больной часто является «носителем про­блем» семьи. Тем самым больной осуществляет, с одной сторо­ны, разгрузочную функцию относительно семьи, поскольку «за­бота» о нем препятствует выплескиванию подпороговых внут­рисемейных конфликтов. Однако с течением времени больной член семьи воспринимается как дополнительная нагрузка, вы­зывающая растущую неуверенность семьи и в том отношении, что он все-таки предъявляет вовне внутрисемейную проблема­тику.

Часто бывает трудно мотивировать всю семью для беседы с психотерапевтом. Мнимо разгружающий весь семейный союз симптом «носителя проблем* «задуман» семьей как постоянный. Она бессознательно отвергает перемены. Разгрузка «носителя симптомов» нарушила бы установленное с трудом за его счет семейное равновесие и вела бы к прорыву конфликта.

«Психосоматические семьи» описываются как зависимые, взаимосвязанные, находящиеся под сильным эмоциональным давлением закрытые системы (Wirsching, 1979). Slierlin (1978) приводит три господствующих в этих семьях модуса отношений: связывание, которое может замедлить или блокировать соответ­ствующее возрасту развитие связанного; отторжение, которое может вести к состоянию заброшенности или к чрезмерному стремлению к эмансипации у отторгаемого, и делегирование. Патологическое делегирование проявляется в семейной констел­ляции, в которой родители, игнорируя актуальные способности детей, настаивают на том, чтобы они осуществили те их планы, которые им самим осуществить не удалось.

По Minuchin et al. (1983), картина взаимодействия в психо­соматических семьях характеризуется запутанностью, чрезмерной заботливостью, избеганием конфликта, ригидностью и несоблю­дением границ между поколениями.

Textor (1985) в зависимости от используемой техники лече­ния, акцентов в терапии и ее целей, различает следующие школы семейной терапии:

Стратегическая семейная терапия

Haley (1977, 1978), Jackson (1980), Watzlawick, Weakland (1980), Watzlawick et al. (1972) и «миланская школа» (Selvini-Palazzoli et al., 1977) представляют это направление. Центр тяжести здесь — изучение системных процессов, которые вы­ражаются в шаблонах взаимодействия, правилах и наблюдаемых рисунках поведения. Патологические семьи описываются как закрытые системы с ригидным равновесием, неопределенными отношениями, борьбой за власть и нарушениями коммуника­ции. В лечении, длящемся лишь несколько часов, стремятся устранить симптомы и решить конфликты, причем проблемы анализируются одна за другой и для каждой разрабатывается своя стратегия лечения. При этом используется ряд пара­доксальных техник (переименование, предписывание симптома и т. д.), корригируется коммуникативное поведение и даются домашние задания.

Структурная семейная терапия

Главными представителями этого направления являются Minuchin et al. (1983). Изучаются связь между семьей и окру­жающим миром, упорядочение семейных подсистем, их границ; стили ролевого поведения. Согласно этим представлениям, в патологических семьях имеются интенсивные супружеские кон­фликты и нарушенная структура (коалиции, включающие пред­ставителей разных поколений, запутанность, чрезмерная забот­ливость). Цель терапии — изменение структуры семьи и ролевого поведения, причем используются такие техники, как модельное обучение, участвующее наблюдение, межличностные задания, осознание и интерпретация.

Семейная терапия, ориентирующаяся на рост

Satir (1975), Whitaker (1973) и Kempler (1975) — представители этого направления. Терапевтический процесс концентрируется на переживании и выражении чувств, на эмоциях и потребностях отдельных членов семьи. Симптоматика объясняется Негативным опытом и нарушениями коммуникации. В лечении, ориентиро­ванном на рост, члены семьи должны приобрести новый опыт обращения с собой и другими, принять самого себя и индиви­дуальность своих родных, стать спонтаннее и автономнее. Те­рапевты раскрывают свои собственные чувства и переживания,

243

ведут себя естественно и действуют в качестве модели. Приме­няются опирающиеся на переживания терапевтические техники, такие, как психодрама и семейная скульптура.

Психодинамическая семейная терапия

Ackerman (1970), Boszormenyi-Nagy, Sparke (1981), Framo (1972, 1975) и Wynne (1975) считаются представителями этого направ­ления. Они занимаются в ходе терапии прежде всего бессозна­тельными интрапсихическими и межличностными процессами, развитием личности и ролевым поведением. Патологические проявления возникают, по их мнению, на основе ограничений переноса, ролевых предписаний, проекций, мифов и бессозна­тельных конфликтов. В лечении должны исследоваться история развития семьи и жизненный путь отдельных членов, быть вскрыты причины конфликтов, проанализированы переносы и сопротивления, а также изменены семейные и психодинамичес­кие процессы. Терапевты используют интерпретации, осознание и конфронтации. Они стремятся к индивидуализации и автоно­мии, усилению чувства принадлежности друг другу и лучшему взаимному удовлетворению потребностей.

Petzold (1979) разработал в области внутренних болезней и психосоматики терапию семейной конфронтацией (FKTH) для лечения больных с нервной анорексией, исходя из опыта, что разделение родителей и больных дает недостаточный эффект и представляется необходимым иначе формировать «готовность се­мьи и помощи».

Так как отдельный член не в состоянии решить проблему семьи в целом, в FKTH необходимо проведение анализа всех нарушений в семье, который позволил бы участвующим найти приемлемый выход из их коммуникативных расстройств. Задача и цель FKTH — введение в семейную терапию глубокой диа­гностики и разработка возможностей решения.

При дальнейшем развитии концепции FKTH в работу с се­мьей были интегрированы элементы «значимого эмоционального опыта» (Farrelly, Brandsma, 1986; Whiiacker, 1973).

Семейная терапия нервной анорексии дополняется форми­рованием родительских групп. Они дают возможность родителям найти поддержку в фазах отчаяния и рецидива. Важной задачей для родителей является также распознание собственного участия в болезненном процессе и разработка альтернатив своим ригид­ным установкам.

Родительские группы могут быть выражением растущей авто-номизации носителей симптомов. В групповой работе может

быть достигнута разгрузка семейной системы, ведущая и к рас­ширению жизненного пространства носителя симптома. Роди­тельские группы могут, кроме того, давать рамки, в которых могут быть вскрыты и разработаны переносы симптомов внутри семьи, например, депрессивные реакции у кого-то из родителей, а также латентные, невысказанные и эмоционально «непрожи­тые» конфликты (Herzog et al., 1988).

Клинико-психосоматическое лечение

Стационарное лечение дает возможность параллельного прове­дения психосоматической процедуры, что устраняет для паци­ента искусственную альтернативу между соматическим и психи­ческим генезом нарушения благодаря одновременному вмеша­тельству врача (одновременная диагностика и терапия, по Hahn, 1983). Показания для клинико-психосоматического лечения име­ются при очевидных проблемных случаях, кризах и экзацерба-циях на соматическом, психическом и социальном уровнях, а также при регоспитализации декомпенсированных хронически больных (болезнь Крона, язвенный колит, диабет типа А, нерв­ная анорексия) для повторной стабилизации.

Стационарное психосоматическое лечение может, благодаря самому факту пребывания в больнице, вести к устойчивой ком­пенсации кризисной ситуации, причем должны раздаваться пред­посылки для ориентированной на семью проработки проблем, без искусственного вырывания больного из семейного контекста (KrSger et al., 1986; Bergmann et al., 1986). Клинико-психосома­тическое лечение часто является также предпосылкой для про­ведения долгосрочной амбулаторной терапии, поскольку в рам­ках стационара может быть приобретен инсайт на ранее чуждую больному конфликтную психодинамическую констелляцию.

Атмосфера стационара существенным образом определяется «holding function» терапевтической бригады, которая является предпосылкой для поддерживающей или раскрываюше-конфрон-тирующей терапевтической процедуры. Здесь применяются — в зависимости от терапевтического направления учреждения — различные индивидуальные и групповые подходы, сопровождае­мые обычно креативной терапией (рисунки, рукоделие, музыка, танцы) и релаксацией (аутотренинг, функциональное расслабле­ние, йога, медитации). Деятельность терапевтической бригады интегрирует процесс лечения больного в единое целое, посколь-

245

ку в социальном поле стационара также проявляются коммуни­кативные нарушения больного. Они становятся предметом об­суждения бригадой, причем формулируются цели лечения и раз­рабатываются терапевтические стратегии.

Аутогенная тренировка

Schultz (1970) предложил аутогенную тренировку (AT) как обу­чающую психотерапевтическую процедуру, в ходе которой больные получают навык использования самовнушения для ус­покоения, снижения мышечного тонуса, тонуса сосудистой стенки. Применение AT, индивидуально или, лучше, в группе хорошо зарекомендовало себя в качестве «терапии наведения психосоматического моста», т. к. больные на AT часто впервые сами ощущают взаимовлияние соматических и психических процессов. Научение способности к саморегуляции поддержи­вает автономные, направленные на самостоятельность, потреб­ности и дает больному чувство, что он может сам сделать что-то для своего здоровья и быть ответственным за него. Метод «концентративного саморасслабления», как назвал его Schultz (1970), продиктован насущной потребностью нашего времени и вновь открыт в последние десятилетия. Если рас­слабление полезно, и даже необходимо здоровым, тем больше в нем нужда у большого числа людей, страдаюших функцио­нальными нарушениями. Владеющий этим навыком может при­обрести способность оставаться спокойным и хладнокровным, быстрее выздоравливать и устранять нарушения сна.

Психосоматический тренинг

Мы понимаем под этим комбинацию центрированных на ды­хании упражнений, которые в отдельных случаях могут допол­няться расслабляющим массажем (Luban-Plozza. Besel).

Здесь можно также назвать функциональную терапию рас­слабления (FE) и концентрированную двигательную терапию (КВТ). В то время, как при FE процесс самоэксплорации с терапевтом концентрируется на том, чтобы ощутить, почувство-

вать свой соматический статус, КВТ дополняет этот опыт ак­тивным сопереживанием других членов группы.

Все три названные процедуры пригодны для концентрации на телесных ощущениях, восприятии тела, его схемы, что в особенности применимо в работе с психосоматическими боль­ными.

Дополнительные возможности

Терапия занятостью, арт- и музыкотерапия (Luban-Plozza et al., 1988) могут стать ценным терапевтическим дополнением, однако лишь при наличии предпосылки, что больной вовлекается в занятость не ради ее самой. Деятельность должна формироваться в аспекте установления отношений, высвобождения творческих импульсов и фантазии.

Функциональные нарушения хорошо доступны и физиоте­рапии в форме дыхательных упражнений, массажа и ванн. Вы­работка более активной установки у слишком пассивных боль­ных может проводиться с помощью гимнастики (музыкотерапии, танцев). Здесь может быть сделана ценная работа, если больного удается побудить к самопомощи. Предпосылкой при этом яв­ляется то, что врач должен точно объяснить, а больной пра­вильно понять, что должно быть достигнуто при помощи каждой отдельной процедуры.

Далее мы приводим модифицированную схему (Buser, 1971) возможностей многомерной терапии:

— лекарственная терапия, диетпитание;

— физиотерапия;

— механотерапия, ортопедические мероприятия;

— климатотерапия;

— психотерапия;

— психофармакотерапия;

— дыхательная гимнастика (индивидуально и в группах);

— терапия занятостью в различных формах (индивидуально и в группах), с переходом в собственно реабилитационные меры;

— медико-социальные мероприятия: консультирование семей, супружеских пар, престарелых, малообеспеченных, безра­ботных;

— привлечение священнослужителей.

247

Профилактика

Она представляется нам наиболее действенным методом лечения. По мере увеличения знаний о значении психосоциальных фак­торов для генеза заболевания, наряду с восстановлением на первый план все более выдвигается профилактика. Здесь необ­ходимы социо- и психогигиенические знания об образе и фор­мировании жизни; превентивная медицина, ограничивающаяся лишь «программами опеки», видит свою задачу слишком одно­сторонне.

Наилучшими предпосылками для проведения профилактики в этом смысле обладает домашний врач, знающий психосоци­альное поле своего больного из непосредственного контакта. Ему чаще, чем специалисту или представителю других профес­сиональных групп предоставляется возможность оказаться во­влеченным в семейные проблемы, При этом именно он оказы­вается призванным занять определенную позицию относительно жизненных конфликтов и таким образом предотвратить превра­щение нарушений поведения в психосоматическую симптома­тику — чрезвычайная возможность оказать профилактическую помощь детям повышенного риска путем влияния на всю се-мейную ситуацию!

Можно представить, что такое психологическое ведение и руководство в рамках семьи станет насущнейшей медицинской задачей будущего. Первичная профилактика в психогигиене пред­ставляет собой в то же время и социологическую, интердисцип­линарную проблему. Врачи, психологи, социологи, теологи и педагоги должны поэтому прилагать совместные усилия к тому, чтобы придать новое, более глубокое содержание работе с нуж­дающимися в помощи семьями.