10.5. Balint-группы

Есть ли у практикующего врача вообще достаточно времени для более интенсивного разговора со своим больным? Обладает ли он необходимыми для этого навыками? В медицине есть донаучное знание о психосоматических связях. Это относится к личному опыту домашнего врача, каждый из которых имеет свою «Pappenheimer»*. «Психология здравого смысла» всегда применя­лась врачами, когда они советовали своим больным расслабиться, сменить место работы, взять себя в руки или съехать из дома.

Balint (1957) подчеркивал, что эти рекомендации не обяза­тельно неверны, но считал заблуждением предположение о том, что опытный врач обладает достаточным количеством бытовой психологии, «чтобы справиться с психическими или личност­ными проблемами своих пациентов. И хирург, например, в микрохирургии не воспользуется для операции кухонным ножом или столярным инструментом».

Врач нуждается в руководстве и контроле, при котором часто оказывается, что он уже знает больше, чем ему кажется. Его знание находится не только в его распоряжении, но и одновре­менно в предсознании (Knoepfel, 1961, 1968/69, 1970).

Balint разработал поэтому методику для подготовки практи­ческих врачей — названные его именем Balint-группы. Он исхо­дил из познания того, что врач сам, со своими чувствами и реакциями на больного представляет собой важный диагности­ческий инструмент и, кроме того, лекарство. Тренировка обра­щения с этим диагностическим инструментом и терапевтически весьма важным, трудно дозируемым «лекарством-врач» представ­ляет собой задачу Balint-rpynn.

Balint-группа состоит из 10—12 врачей и ведущего. В пос­ледние годы появились Balint-группы и для среднего медпер­сонала, социальных работников, физиотерапевтов и клиниче­ских психологов, а также и для теологов и представителей других профессий. Руководителем группы является психотера-

* Нем. илис

певт, иногда, однако, очень опытный практический врач. Пред­посылкой для участия врачей является то, что они имеют регулярный профессиональный контакт с больными. Занятия проводятся на протяжении многих лет 2—4 раза в месяц и длятся 2 часа. В группах, состав которых, по возможности, не должен меняться, царит по большей мере эмоционально сво­бодная и дружески солидарная атмосфера, в которой оказы-■ вается возможным проявление «мужества по отношению к соб­ственной глупости».

От обучения, при котором сообщаются знания, Balint-группы отличаются тем, что на первом плане стоят переживания участ­ников. Они не являются также и группами самораскрытия в обычном смысле, поскольку последние увязаны на общение с больными.

Приобретаются в первую очередь навыки развития и пони­мания диадных отношений врача и больного. Помимо этого, учитываются также семейные обстоятельства и психосоциальные проблемы (Petzold, 1984a, b, 1988a). Участники по очереди со­общают о случаях из своей практики. Это должны быть, по возможности, недавние случаи, что обеспечивает наиболее силь­ное эмоциональное участие врача. Balint предложил однажды докладывать о третьем пациенте последнего дня, чтобы предот­вратить намеренное представление трудных больных. Описания случаев завершаются их обсуждением.

«Врач должен открыть в самом себе способность выслушивать у своих больных то, что вряд ли можно сказать словами, и поэтому должен начать с того, чтобы послушать такую речь у себя самого» (Balint, 1955). Следующие за описанием пережи­вания помогают осознать некоторые свои чувства и реакции относительно больного, бывшие на приеме недоступными.

Регулярно становится явным, «что каждый врач имеет неоп­ределенное, но непоколебимо твердое представление о том, как должен вести себя человек, если он болен. Хотя это представ­ление ни в коем случае не является ясным и конкретным, но невероятно цепкое и пронизывает, как мы установили, практи­чески каждую деталь работы врача со своим пациентом (Balint, 1957а). Предпочтения и амбиции, неосознаваемые симпатии и антипатии, предрассудки и психические защитные механизмы врача выступают наружу.

Чтобы лучше обращаться с больным, врач должен осознавать укоренившиеся у него шаблоны поведения («patterns»), влия­ющие на отношения с больным, и постепенно достичь хотя бы минимальной свободы от них. Это делает его более открытым для больного. Это обеспечивает ему одновременно дистанцию от больного и делает возможным то свободное от предубежден-

ности эмпатическое участие, в котором нуждается больной, что­бы раскрыться.

По мере роста знаний о собственной личности «доктор» учится распознавать ее главные и побочные действия — врач учится располагаться на более осознаваемом уровне и индиви­дуально выбирать и дозировать врачебное слово. Он не даст уже больше манипулировать собой больным, которые хотели бы иметь его целиком в своем распоряжении. Он, наконец, возьмет на себя риск освобождающей эмоциональной разрялки больного и лучше будет обходиться с проявлениями агрессивности неко­торых больных.

В Balint-группах не сверлят участвующих врачей до предель­ной глубины, а в первую очередь оценивают практические на­блюдения и повседневные заключения, которые врач делает на ходу, и которые для него ничего не означают. Эмоиии после рассказа о случае могут помочь врачу вспомнить о^деталях, которые он просмотрел на приеме. Ведущий и другие участники указывают на информацию, которая не нашла резонанс у врача, или на особенности речи, мимики, жестикуляции, которые на­чинающий не замечает или неверно истолковывает.

Благодаря обсуждению случаев внимание врача обостряется относительно рисунков поведения больного, нарушающих от­ношения с врачом. Он учится распознавать сопротивление больного как таковое и обращать внимание на то, в какой социальной, в особенности семейной и производственной, си­туации находился больной к началу заболевания. Часто ока­зывается, что больной находится в конфликтной ситуации. Благодаря обсуждениям случая врачу легче также оценить, на­сколько при предъявлении больным речь идет о т. н. предъяв­ляемом симптоме и почувствовать, что же, собственно, хочет больной от него.

Важным опытом групповых обсуждений является также переживание того, как определенное фоновое настроение или амбивалентность больного проявляются в обсуждении случая. Если со стороны участников имеются крайние расхождения в оценках больного, это, по большей части, является признаком сильной амбивалентности больного. В ходе многолетнего обу­чения врач учится использовать свои различные реакции на больного для изучения его личности и как диагностический инструмент.

Дискуссии о различных типах поведения по отношению к больному и возможности сопереживания того, как обращаются другие участники со своими больными, открывают перед врачом новые возможности поведения.

Решающее значение придавал Balint поведению ведущего: i

226

«Не будет преувеличением сказать, что он, когда находит прав л нь т чь может своим примером научить большему, чем все др; г ви ст взять Использемая нами техника основывается, в конце концов, на способе слу­шания, которому врачи должны у н го н 41 ть я Ел вед щ t кчад ^ позволяет быть самим собой и говорить в своей манере и в выбранное

тогда, когда что-то действительно от него ожила тя еч ндатво указания в форме, которая вместо то чт о пр дп ть к о опре

деленный путь, открывает перед врачом возможность самому открьт как то путь к решению проблем больн го т ве щи в tjiihc e ь

1955).

Baluit-группы часто упрекают в том, что они требуют слишком много времени от практикующего врача. Справедливо это в том отношении, что посещение групповых занятий действительно требует пожертвовать временем. Однако эти группы дают также и экономию времени. Соответствующим образом подготовлен­ный врач распознает гораздо быстрее, почему пациент приходит к нему, и может гораздо экономнее по времени и силам по­строить взаимодействие с ним. Реже происходит то, что Balint назвал путаницей языков, т. е. неконтролируемое сосуществова­ние нарушающих взаимодействия врача и больного автоматизи­рованных элементов их поведения.

Balint (1957a, b, 1968) проиллюстрировал это на примере диагноза. Он различает 3 ступени диагноза:

1. «Традиционный, привычный диагноз», основывающийся на

изучении болезни (например, эссенциальная гипертония, хро­нический полиартрит).

2. Учет обстоятельств,- по которым больной обращается к нам

именно сейчас, актуальные причины его «предложения» врачу.

3. Наконец, совокупный диагноз («overall diagnosis»), который на­ряду с заболеванием учитывает всего больного, вместе с его психическими, социальными и характерологически обуслов­ленными конфликтами.

«Традиционный, обычный диагноз» характеризует сегодняшнюю естественно-научную медицину, ее первоочередные усилия раз­работки диагностических и терапевтических методов, с помощью которых возможно было бы распознавание и лечение заболева­ний организма.

Больных с заболеваниями, которые распознаются и лечатся исключительно с помощью естественно-научных методов, Balint относит к «болезням I класса». Этих больных он отличает от тех, «которые сами больны», и чье страдание он относит к «болезням II класса». Естественно, имеются и смешанные случаи.

Клиника болезни есть все то, что врач может наблюдать у больного; для терапии, однако, действенным оказывается лишь то, что врач считает достаточно значимым, чтобы расценить это как часть заболевания больного.

Происходит, таким образом, оценка, которая может ското-мизировать как части самого объекта наблюдения, так и части воспринятой в ходе наблюдения объекта информации. Наблю­дение и оценка обусловлены способом подготовки врача, т. е. «тем, что для него есть медицина».

При имеющихся условиях подготовки это может означать, что болезни, которые относятся к «II классу», или не диагнос­тируются, или что поставленный диагноз не соответствует дей­ствительному морбидному состоянию пациента.

Следствием неправильного диагноза является «взаимная игра» между врачом и больным: исследования, лекарства, предписания диет, с одной стороны, и различные симптомы — с другой. По Balint (1965), «взаимная игра» может продолжаться до тех пор, пока врач и больной не сойдутся на каком-то «соглашении». Для «болезней I класса» это соглашение означает постановку диагно­за и подбор соответствующей терапии. Если врач и больной за­ключают относительно «болезни II класса» соглашение о том, что это — «болезнь I класса», то это ведет к мнимому диагнозу и мни­мой терапии. По Baiint: «В таком состоянии, когда невозможен истинный диагноз, лечится не болезнь, а «соглашение».

Этого можно избежать, если врач в состоянии поставить совокупный диагноз, если он учитывает не только болезнь, которую приносит к нему пациент, но и обращает) свое внимание на всего человека. '

Опыт показывает, что это — не теоретические соображения. Сообщения вроде нижеследующего — не редкость.

Больная (на протяжении мне

тем что ниьдк не мопп работой. Я направил ее оакош хорошо знакомои

.гждую недепю приходила ко мне на прие иногда в гигтогастрии справа иногда в по: э исступления своей посторонней болтовне

вании упорных 6oj

«Позвоночник свободно

я р С и Вь н к-чгл он Я еня н и т Он к к пре п

н ва 4 л в т пь ь пр н к

> oiA E а ве

Она 6ojb н тгь

Но потребовала

Некоторые больные также просят своего врача о посещении на дому, часто ночью, когда он не может правильно оценить их симптоматические предложения. По этому случаю, перефразируя известную поговорку «имеющий уши да услышит», можно ска­зать: «не умеющий слушать, пусть бегает». Обшим опытом яв­ляется то, что врач, прошедший подготовку в Balint-группе, не только экономит время, но ощущает также более спокойную атмосферу на своем приеме.

Greco (Greco, Pittenger, 1968), американский домашний врач, прошедший солидную психотерапевтическую школу в Batint-группах, также сообщает о выигрыше времени в ежедневной практике. Он стал способен выслушивать своих больных и бла­годаря этому более продуктивно использовал время приема, хотя он теперь вынужден больше времени тратить на отдельного больного. Его заработок снизился сначала на '/з, поскольку число консультируемых за рабочий день больных сократилось наполовину. «There is more time. I don't make quite so much money. It's worth it». (У меня больше времени. Я, правда, не зарабатываю уже столько денег, но это стоит того.) Свою личную выгоду Greco видит в том, что он может теперь поступать со своими «проблемными больными» таким же образом, как при лечении органических пациентов, и эмоциональные проблемы уже не доставляют неприятностей в отличие от прежнего вре­мени. У него есть ощущение, что он сделал что-то, соответст­вующее своим ранним мечтам, побудившим его стать практи­ческим врачом. Его углубленное понимание больного сказалось также на его личной зрелости, что отразилось в общении с членами семьи и друзьями.

229

В заключение можно сказать, что практический врач в ходе трехлетнего регулярного участия в Balint-группе получает базо­вые знания, делающие его способным:

— распознавать и корригировать проблемные, конфликтные от­ношения с больным, возобновляя или прерывая их (Luban-Plozza, Loch, 1979);

— своевременно диагностировать неопределенные психогенные, психосоматические и психосоциальные конфликты у своих больных и в этом аспекте понимать динамику болезни в каждом отдельном случае {Giesecke et al, 1983);

— проводить лечение в определенных, индивидуально весьма различных рамках (Stucke, 1986);

— и контролировать собственные установки и проблемы.

В последние годы в различных университетах появились Balint-группы для студентов-медиков, названные нами Junior-Balint-группами (Luban-Plozza, 1974; Luban-Plozza, Balint, 1978). Пер­вый опыт получен нами в 1969 г. в Милане. В группах участвуют студенты старших курсов. Личный опыт с больными студенты приобретают уже во время санитарской практики или ночных дежурств, что делается по финансовым соображениям, но также из желания преодолеть оторванное от больных преподавание теории. Во время занятий мы не сталкивались с определенными трудностями в том, чтобы кто-то по собственному желанию представил случай для обсуждения. Цель студенческих Balinl-групп — путем совместной постановки совокупного диагноза дать студенту понимание болезни и сопутствующих ей обстоятельств, и сверх этого помочь студенту в установлении межличностных отношений с больным (Kroger, Liiban-Plozza, 1982). Особенности обучения студентов компенсируются более дидактическим пове­дением ведущего. Этот способ обучения может дополняться ве­дением «анамнестических» групп (Sentinel, 1978; Bregulla-Beyer, 1988).

Студенты, врачи стационарной и амбулаторной практики, а также доценты университета встречаются вместе в Balint-группах, возникших по т. н. асконской модели в ходе ежегодных меж­дународных балинтовских конгрессов в Асконе. Различные миры переживаний участников групп обеспечивают редкую полноту стимулов и опыта, которые расширяются благодаря частичному включению больных, которые там находят возможность описать свое видение болезни и свои истории болезни (Luban-Plozza, 1989).

П. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ