10.3. Функция и ход разговора

Соматическое нарушение любого генеза представляет собой ре­зервуар, полный эмоционального напряжения. Каждый практи­кующий врач знает, как важно и желательно оценить психичес­кую стабильность больного, прежде, чем он начнет терапевти­чески действовать.

В 1818 году немецкий интернист Wehring писал: «Врачу сле­дует приближаться к больному без предварительных шуток и шума». Немногие больные готовы сразу раскрыть свою душу, они в основном ждут с нетерпением, когда кто-то даст им, так сказать, знак, что они могут говорить о своих действительных проблемах и испытать высвобождающую силу откровения. Их человеческая нужда, заявившая о себе симптомами болезни, будет лучше переноситься после такой встречи.

Не следует легкомысленно сообщать больному, что он, соб­ственно, не болен, что у него, «собственно, все в порядке», что «это всего лишь нервы». Его страдание должно быть воспринято непредвзято и без предубеждений и тогда, когда объективное обследование не приносит находок. Симптом следует уважать во время диагностической фазы. Он ведь переживается не только на органическом, но и на аффективном уровне. Часто он служит разгрузке напряженного больного.

В желании целенаправленной терапии врач и больной долж­ны заключить рабочее соглашение. В нем акценты должны быть равномерно расставлены на работе и отношениях друг с другом.

Хирурги говорят: мы должны сделать больного боевым това­рищем нашей терапии. Понятно, что медикаменты, которые прописываются после такого исследования, оказываются более действенными, чем после обезличенной консультации. Первая консультация с возможностью разговора не может быть более долгой, чем обычно. Она может уже представлять собой начало терапии и тем самым носить решающий характер для врача и больного.

«Дебютные ходы»

Многие авторы говорили о том, как важно дать больному время настроиться на атмосферу первого разговора. Balint (1968) называет эту настройку выражением из языка шахматистов: «де­бютные ходы». В разговоре это означает нейтральное введение, несколько безличных вопросов, например, о том, как добрались, небольшую беседу о погоде, времени года и т. п. Больной также составляет первое впечатление о нас, которое в нейтральном введении можно увидеть спокойно и непринужденно. Вопрос о направившем враче, или о том, как больной вообще попал к нам, хорошо встраивается в фазу дебюта. Для этого достаточно лишь нескольких минут.

Затем следует во втором разделе прямой вопрос о причине прихода. Вопрос может, например, звучать: «Так что же у Вас?», «Что привело Вас ко мне?» или просто «Пожалуйста?» Форму­лировка должна соответствовать общему колориту беседы. Пред­почтение следует отдавать ненаправленным, несуггестивным во­просам, следует избегать сразу говорить о страданиях, боли, жалобах и болезнях. Вопрос направлен вообще ко всему чело­веку.

Врач должен учитывать у больного вербальные и невербаль­ные выражения, он должен видеть и слышать. Уже в начале информативными могут быть следующие факты и особенности: отношение больного к договоренности о консультации, ранний приход или опоздание на прием, сообщение избыточной ин­формации персоналу, вступительные комментарии, одежда, при­ход в сопровождении членов семьи или без. прическа, выражение лица, мимика, жестикуляция, характер, рукопожатия, где и как усаживается больной, звук его голоса и выбор слов, разговорчив ли больной, молчалив, вздыхает, раздражителен, враждебен, бун-тарствует или доступен.

Больной должен первым завладеть инициативой. Во время пауз в разговоре, обозначаемых Moser (1964) как аффективные узловые моменты, происходит исследование врача больным. Яв­ляется ли врач человеком, который не только слушает, но и может хранить тайну? Врач может подумать: «Скучная история,

уже часто приходилось слышать», или «Смешное дело». Больной наблюдает, излучает ли его лицо строгость или теплоту- Взаим­ный анализ ситуации происходит еще до начала собственного разговора.

Люди, которые к нам приходят, чаще всего беспокойны и напряжены, поскольку должны говорить о том, о чем вообще никогда раньше не говорили или рассказывали очень редко. Их ожидания различны. Отчасти они рассматривают врача как ор-ганотехника, отчасти видят в нем мага и волшебника или за­умного ученого. Во всех случаях больным предъявляются ожи­дания мудрости и компетентности врача.

В течение первых минут больные обычно расслабляются. Они с удивлением замечают, что о проблемах оказывается возможным говорить; при этом можно затрагивать очень личные вопросы, не впадая в особое смущение.

В особенности ценно, когда в ходе разговора происходит чаще всего неожиданный для больного поворот. По Meerwein (1960), это может происходить так,

«что больному после описания им соматических жалоб задается вопрос: что,

по его мнению, является причиной симптомов. Этот вопрос для большинства

ность, пригодным для высвобождения эмоций, которые без этого вопроса оставал ь бь б ьно о крыть ГТ н в дь т пр п

воттро Больн т кротггя кр л н пн

чем 6..Л он р кт р р н н но к ф по

Концентрированный разговор

Первая беседа имеет решающее значение для дальнейшего фор­мирования отношений врача и больного. Рекомендуется уже перед первой встречей сделать установку на диагностически-терапевтическое использование своих чувственных реакций. Важные указания на свой конфликт больной часто дает тем, что использует в отношениях с врачом свою привычную систему переноса и защиты.

Больной должен рассматриваться как «субъект», а не как «объект». Чем сильнее проявляется- эмоциональность пациента в процессе заболевания, тем выше, как правило, и эмоциональ­ная вовлеченность врача, обнаруживает ли он у себя повышенное сострадание, или, наоборот, злится на больного и находит его «несимпатичным». Он должен распознавать эти личные побуж­дения и контролировать их повышенным самовосприятием. Он должен всегда знать, что происходит между ним и больным. Он должен «свободно» думать и иметь «сумасшедшие» мысли, но действовать осторожно.

По Kind (1966),

«в особенности очень загруженный работой врач подвергается даасносги начать слишком рано и быстро давать в разговоре советы, и поэтому дей­ствовать на основании неполных или предубежденных знаний о больном. Ответственность проявляется в стремлении сначала выслушать, дать боль­ному высказаться, чтобы он смог вообще сформулировать свое дело врачу и также себе самому. Очень часто больной осознает свои сомнения и • сопротивления лишь в холе разговора, когда он должен обосновать свое ' намерение или проблему, которая привела его к врачу».

Разговор с самого начала должен также преследовать терапев­тические цели. Это больной должен чувствовать, ибо он часто хотел бы начала лечения с момента, когда он переступит порог кабинета.

Врач, который может слушать, позволяет больному не только распространяться о своим симптомах, но и высказываться о своем отношении к миру, своих близких знакомых, своей скры­той агрессии и тайных желаниях.

Больной должен чувствовать, что он может говорить, не боясь чьих-то суждений или осуждения. Он должен спокойно позво­лить себе немножко агрессии без установки стены между нами. Он же хочет довериться нам. Возможно, он впервые узнает о своих глубочайших ощущениях, если почувствует интерес врача и догадается о его цели — понять симптом как осмысленную с точки зрения пациента составную часть его жизни.

Инициатива разговора должна быть предоставлена больному; при этом применима, например, описанная Deutsch (1939, 1964) техника «ассоциативного анамнеза», позволяющая больному по­стоянные колебания между обоими полюсами психической и соматической сфер. Сначала больной дает информацию лишь о своих органических нарушениях, далее чаще замолкает в ожи­дании вопросов. Надо быть внимательным, чтобы не упустить момент, в который в дискуссию можно подбросить ключевое слово. Если повторить в этот момент одну из последних фраз больного в форме вопроса, он, как правило, дает дополнитель­ные сведения значимыми как для его аффективной жизни, так и относительно органического статуса. Так, он часто связывает сам свои соматические симптомы с аффектами, окружением и межличностными отношениями.

Чрезвычайно важным является способ формулирования во­проса врачом. Менее определенный вопрос дает больший простор для ассоциаций и поэтому является более предпочтительным. Слишком точный вопрос ограничивает возможности ответа и угрожает спонтанности разговора. Он может, однако, помочь больному, когда он споткнется о свою проблему, не отважит-

ся затронуть ее; таким образом можно иногда получить ответ «a travers», который всегда дает интересную информацию о не­осознаваемых ассоциациях интервьюируемого больного.

Как ни важно, что говорит врач, еще важнее, как он это говорит. Решающим, однако, является то, когда он что-то го­ворит. По Wiesenhiitter (1965), психотерапевт должен стать «во многом адвокатом и методологом молчания». Повседневная речь учит нас различным возможностям молчания, которое может быть в положительном смысле пораженным, благоговейным или подавленным, смущенным, оскорбленным, ледяным или смер­тельным. В молчании выражаются обида и неожиданность, сму­щение и беспомощность, но также и невысказанные дружеские чувства. Каждая попытка врача нетерпеливо побудить больного к высказыванию чаще всего дает обратный результат, а именно, усиление позиции отвергания. Молчание может быть как крас­норечивым, так и ничего не означающим. Поскольку речь вклю­чает и имеет своим содержанием высказывания, выслушивание и молчание, можно сказать, что врачебный разговор состоит из обращенной друг к другу речи, взаимного выслушивания и мол­чания друг с другом.