1G.1. Проблемы психосоматического подхода

Трудности, сопротивление, с которыми сталкивается психосо­матическая медицина, многочисленны и разнообразны. Их при­рода связана отчасти с больными, отчасти с врачами, а также с обществом в целом.

Уже многократно указывалось, что психосоматические боль­ные пытаются с помощью болезни удержаться в своего рода лабильном и болезненном равновесии. Соматический симптом служит им для того, чтобы снять груз неосознаваемых конфлик­тов за счет переноса части своей психической энергии в физи­ческую сферу.

Требование разработать в ходе психотерапии другие и — как мы думаем — лучшие пути разрешения конфликтов, мобилизует страх и усиливает защиту, которая нередко в форме рациона-лизирования пользуется расхожей концепцией соматической ме-

210

дицины, когда, например, язвенный больной говорит: «Доктор, у меня не в порядке желудок, а не голова» (de Boor, 1959).

Однажды на приеме шахтер сказал мне: «Мои железы больны, я не могу вынести даже вращение земли».

Больного, который уже долгое время привязан к своим симп­томам, трудно сразу убедить, что они могут быть связаны с трудностями аффективной природы. Гораздо чаще он хочет быть убежденным в том. что его страдание имеет органическую при­роду.

Такого рода сопротивление в особенности характерно для больных с функциональными болевыми синдромами. Их внут­ренняя неуверенность и лабильность, которую Seemann (цит. по Staehelin, 1963) удачно обозначил как «бытие промежду», застав­ляет их искать врача, который подтвердил бы наличие у них органического заболевания и освободил бы их от него. При этом они часто меняют врача.

Когда человек испытывает физическую боль, для него всегда открыты двери врачебных кабинетов и больниц; часто же человек не знает — или вообще и не хотел бы знать — в какую дверь постучать, чтобы получить помощь от душевной боли.

Неспециалисту сообщают обычно лишь о неприятном фи­зическом напряжении, а не о скрывающихся за ними эмоциях. В особенности отчетливым это становится, когда пациенты жа­луются на усталость и утомляемость. Они связывают это, в основном, с интенсивной работой или другими экзогенными факторами, даже если этому сопутствуют отчетливые невроти­ческие и депрессивные черты.

Часто больные используют слово «усталость», имея в виду нечто совсем иное, например, неопределенное чувство, что им нужен врач, или страх перед тяжелым заболеванием, например, раком. Часто они пытаются получить от врача подтверждение сравнительно безвредного обоснования этой усталости и пропи­санный в связи с этим медикамент. Иногда усталость предла­гается как пароль для начала разговора с врачом.

Пациенты с повышенной утомляемостью нередко, после мно­гих попыток получения медицинской, парамедицинской помощи или самолечения, попадают в стационар, туда, где им предо­ставляют место, время и проявляют интерес к ним. Там может найти свой конец Одиссея, которая ведет «утомленного» боль­ного от врача к врачу, сохраняя его верность врачам в целом, но не отдельному врачу.

Неспособность многих психосоматических больных артику­лировать эмоциональные проблемы и соответствующая этому склонность к переоценке соматических проявлений часто явля­ются выражением страха перед стигматизацией. Ибо разделение

на «приличные» (читай — органические) и «неприличные» (чи­хай _ психические) заболевания широко распространено не только среди больных. И врачи иногда опасаются ясно обозна­чить психическую патологию в своем диагнозе.

Эти клинические картины, к тому же, часто трудно распо­знаваемы при психосоматических заболеваниях. В отличие от неврозов, где симптомы четко фиксированы в психической сфе­ре, при психосоматических нарушениях, первично связанных с органными функциями, связь с психическими процессами часто не вполне отчетлива для врача и больного.

Именно у больного с переутомлением перед началом терапии в особенности необходима отчетливая диагностика как в сома­тическом, так и в психическом плане. За картиной астении могут, например, скрываться болезнь Аддисона, гипертирео-идизм, недостаточное питание или карцинома в начальной ста­дии. Таким образом, психосоматически ориентированный врач стоит перед задачей непредвзятого подхода к своему больно­му с тем, чтобы быть бдительным относительно возможности наличия органических процессов, которые могут потребовать ургентных вмешательств, как, например, при тяжелом астматиче­ском кризе или при кровотечении у больного с язвенным ко­литом.

Всегда предлагаемое и являющееся само собой разумеющимся соматическое обследование не должно, однако, препятствовать психотерапевтическому воздействию на больного с самого на­чала. Это. однако, часто представляет затруднения для врача, ибо он в ходе своей подготовки, как правило, не подготовлен к выполнению этой задачи. Несмотря на все усилия, он плохо знает, какими словами или действиями ему надо вмешиваться. В общении с проблемными больными он чувствует себя, в основном, неуютно.

Врач может также бояться, что больной отнимет у него слишком много времени или что ожидаемая от него эмоцио­нальная вовлеченность окажется чрезмерной. Может быть, он также догадывается, что если он ввяжется в работу с больным, то натолкнется на хитросплетения в жизни больного, распутать которые будет свыше его сил, поскольку это приведет его к границам того, что его научили считать своей врачебной задачей. Ибо столь же часто, как больные несут врачу симптом как внешний символ заболевания, сами они одновременно являются символическим выражением какой-либо болезненной структуры отношений, чаще всего, семьи.

Искушение отделаться от этих трудностей способом, который Bleuler (1961) обозначил как «принудительное соматическое эти-кетирование», очень велико для врача. Надо лишь найти воз-

можно более звучную этикетку, которая бы как можно меньше что-либо означала, для того, чтобы отвернуться от истинной сущности эмоциональных нарушений. Наиболее любимой эти­кеткой является «вегетативная дистония». Сегодня известно, на­сколько вегетативные функции зависят, с одной стороны, от соматических заболеваний, с другой же — от эмоциональных нарушений. Но предположение о том, что равновесие нервной системы может нарушаться изолированно, как это подразумевает понятие «вегетативной дистонии», вряд ли является научно обо­снованным.

Опасения врача оказаться не на уровне ожиданий, предъяв­ляемых к его эмоциональной включенности, может вести к бегству в полипрагмазию. Больных с жалобами на утомляемость сразу же начинают лечить витаминами, анаболиками и стиму­ляторами, хотя их действие часто основывается на плацебо-эффекте, как это уже было доказано Bugard (цит. по Maeder, 1953) в исследовании двойным слепым методом. Часто психо­фармакологический препарат прописывается, чтобы успокоить скорее себя, чем больного.

Эта тактика достойна сожаления, ибо транквилизаторы уст­раняют лишь внутреннее напряжение как следствие нерешенных конфликтов и проблем. Самих проблем они, конечно, не реша­ют. Медикаменты в значительной степени отнимают у больного возможность роста благодаря внутренним напряжениям и, таким образом, лишают его одного из важнейших условий и предпо­сылок для истинного развития и созревания личности. Регуляр­ный прием высоких доз психофармакологических препаратов может в конце концов привести к утрате того, что является основой нормального, здорового человека, а именно, личной свободы.

Однажды из Италии к нам была направлена 48-летняя боль­ная с «переутомлением», которая в течение 2,5 лет проходила лечение у 18 врачей. Когда она поступила в клинику, она принесла с собой 2,4 кг прописанных врачами лекарств; упа­ковки были отчасти даже не вскрыты, они покрывали всю поверхность стола. Прежде чем выписывать рецепт, в особен­ности повторный, врачу следует думать о том, что за неясными симптомами может скрываться желание больного найти личные отношения со своим врачом.

Если психосоциальный статус больного не учитывается и естественно-научно фундированные аспекты заболевания при­обретают исключительную ценность, это имеет следствием то, что больной оказывается закованным в упрощенную цепь «причи- на — следствие» и становится пассивным объектом ле­чения. «Восстанавливающая» медицина должна его «сделать» здо-

213

ровыи. Собственные усилия больного, направленные на изле­чение, как выражение активного отношения к болезни чахнут, не будучи стимулируемыми, поскольку они скорее даже затруд­няют «безукоризненную» терапию. Многие больные придержи­ваются сегодня той точки зрения, что их болезнь есть дело системы медицинского страхования и ее врачей. Именно они должны заботиться об устранении дорогостоящей напасти, но не сам больной. Он остается сторонним наблюдателем.

Субъективная установка больного к своей болезни есть суще­ственный фактор начала, течения и исхода заболевания.

Bleuler (1961) указал на то, что искаженное понимание бо­лезни и неверная трактовка понятий могут иметь серьезнейшие последствия для здоровья:

утверждения Клчссичесю ком\ невропатолоп if ген: спвление что истерия . симптомов подобно откр! стремление с тадать един т kvk> к ртин> Под его i вились grandcs hj tenqn

формирова ней Во ни бы и мечт

себя в

оказыва

вкладываем при й тому пример — п

ИЦ.Н

л неверные и вре онооные тне истерии Clia cot Вели

Система страхования также односторонне ориентирована н; органическое понимание болезни. Она премирует технические достижения, оставляя незамеченными затрату времени, личное участие и врачебный разговор. Американский домашний врач Greco (Greco, Pittenger, 1968) сообщает, что его доходы снизи­лись после того, как он получил подготовку в Balinl-группе для работы психосоматически ориентированного врача общей прак­тики. Собственно своей работой он стал гораздо более удовле­творен, однако перспектива снижения заработка не способствует привлечению врача в область медицины, о подготовке в которой должен заботиться он сам и в которой он на начальном этапе своей деятельности неизбежно будет чувствовать себя неуве­ренным.

Психосоматическая работа практика-интерниста в последнее время в ФРГ оценивается более высоко в цифрах врачебного оклада, в т. ч. с целью стимулирования к получению дополни­тельного образования и создания противовеса преимущественно аппаратурному обслуживанию больных (Petzold et al., 1987; Zappe et al., 1988). Должны быть созданы условия для «базисного

психосоматического обслуживания» (Bergmann, 1989). По Hahn (1988), они оказываются выполненными, если врач в рамках своего врачебного разговора:

а) исследует биопсихосоциальные связи пусковых ситуаций;

б) развивает гипотезы предварительной оценки этих связей;

в) включает в концентрацию диагностики и лечения анализ элементов взаимодействия с пациентом.