8.4. Переработка страха

Имеются не только различные причины страха, но и различные реакции на него.

В норме страх преодолевается рационально, он исчезает бла­годаря решению проблем и конфликтов, осознанию вызывающей его ситуации. Он может также перерабатываться бессознательно. Так могут возникать различные защитные реакции Я против страха, например, фобии, когда свободно плавающий страх пре­вращается в страх перед определенными вещами — острыми предметами, бактериями, закрытыми пространствами (клаустро­фобия). Против страха могут мобилизоваться обсессивные ме­ханизмы, например, навязчивая потребность счета или мытья рук. При мытье рук первичным является не ужас перед грязью или бактериями, постоянно вынуждающий больного мыться, а стоящий за ним страх, ибо навязчивое мытье есть лишь ритуал. Благодаря ему становится возможным защита от страха, при отсутствии ее страх массивно нарастает.

Страх может подвергаться соматический конверсии, острой или хронической; острой в форме классических истерических на­рушений, которые сегодня стали редкими. Здесь следует упомя­нуть истерические параличи, истерическую слепоту или истери­ческий припадок. Значительно чаще мы видим сегодня хронизи-рованную вегетативную конверсию. При наличии функциональ­ных выпадений мы говорим о психосоматических нарушениях.

Под «психосоматическими заболеваниями» понимают такие психосоматические связи, при которых психическая проблема,

202

прежде всего страх, приводит не только к функциональному на­рушению, но также и к соматическому дефекту. Мы можем, од­нако, видеть психосоматические симптомы не только в рамках психосоматических нарушений и заболеваний, но также и при ларвированных эндогенных депрессиях. Возникает вопрос, поче­му организм при затяжном психосоматическом стрессе, в одном случае, реагирует ларвированной депрессией, а в другом — лсихо-соматозом, причем следует подчеркнуть, что дифференциальный диагноз исключительно на основе психосоматических феноменов, как правило, невозможен, его можно поставить лишь на основе данных о психопатологическом статусе и течении.

Если мы исходим из того, что психотравма вызывает страх, это может затронуть личность с наследственно отягощенной готовностью к депрессивным и невротическим реакциям. Так, в одном случае, может быть провоцирована депрессия, в дру­гом — реформированный невротический процесс. Здесь мы ви­дим депрессивную фазу, там — невротический процесс с фено­менологией невроза страха. Если же у затронутой личности по каким-либо причинам имеется готовность к соматизации пси­хических процессов и энергий, в одном случае возможно фор­мирование ларвированной депрессии, в другом — психосоматоза.

Strotzka (1969) мы обязаны критическим замечанием, что подобные процессы могут возникать и без прямого пускового фактора, спонтанно, на основе пигхической лабильности, сфор­мированной наследственными факторами и ранним развитием.

8.5. Терапия синдромов страха

Психотерапевтические возможности

Среди психотерапевтических возможностей наибольшее значе­ние имеет врачебный разговор, обладающий анксиолитическим эффектом уже в силу сопровождающего его катарсиса. В прак­тике важным терапевтическим мероприятием является аутоген­ная тренировка. Если страх связан с определенными ситуациями, может использоваться парадоксальная интенция, по Frank! (1975), например, страх покраснения в определенных ситуациях. При парадоксальной интенции больной получает парадоксаль­ную установку на покраснение, которое часто неожиданным образом не наступает. Психоаналитические или раскрывающие методы в узком смысле показаны при тяжелых невротических

203

аномалиях развития и психосоматических заболеваниях. Эти ме­тоды также, как и получившую в последнее время распростра­нение краткосрочную фокальную психоаналитическую терапию, следует предоставить специалистам.

Особое значение для практики имеют также Balint-группы, в которых практические врачи под руководством психотерапев­том учатся лучше справляться с психическими проблемами своих пациентов; при этом их конфронтируют также с их собственной психодинамикой, которая часто отрицательно влияет на резуль­таты лечения или даже на диагностику. При тревожных состо­яниях, причины которых коренятся в социальной сфере, напри­мер, в одиночестве, рекомендуется групповая психотерапия.

В рамках психотерапевтических мероприятий следует также упомянуть поведенческую терапию. При десенсибилизации, на­пример, сначала разрабатывается шкала иерархии раздражителей, вызывающих страх. На последующих занятиях проводится де­сенсибилизация, в ходе которой выработка расслабления при предъявлении раздражителя ведет к снижению вызываемого им страха. На дальнейших занятиях эта процедура проводится с возрастающими по значимости раздражителями.

Наряду с физиотерапией и терапией занятостью, особое зна­чение для устранения синдромов страха имеет также арттерапия, при которой не только высвобождаются аффекты, но и на основе истолкования картин, как это смог показать Jacobi (1965), пси­хотерапевтический процесс стимулируется так же, как при ис­толковании снов. И, наконец, благодаря быстрому развитию психофармакотерапии стало возможным влиять на страх также с помощью различных групп медикаментов.

Психофармакотерапия

На практике страх и соматизированный страх лечится преиму­щественно комбинацией фармакотерапии и разговорной те­рапии. Исключительно психотерапией занимаются лишь пси­хиатры.

Дифференциация генерализованного синдрома страха и син­дрома паники привела также и к дифференцировке фармако­терапии этих синдромов. В то время, как генерализованные синдромы страха хорошо реагируют на бензодиазепины, при панических синдромах основная терапия идет за счет долговре­менного приема антидепрессантов, хотя собственно приступ па­ники и доступен воздействию высоких доз бензодиазепинов.

$. ДАРВИРОВАННЫЕ

ИЛИ МАСКИРОВАННЫЕ ДЕПРЕССИИ

Под ларвированными или маскированными депрессиями пони­мают депрессивные состояния, при которых психосоматические симптомы выражены таким образом, что становится трудно рас­познать собственно психопатологическую симптоматику.

Они не представляют собой какую-то новую форму депрес­сии. Обозначение ларвированной депрессии имеет дидактическое значение, это — дидактический принцип — думать о наличии также и депрессии при соматических симптомах, прежде всего болевых, которые не фундированы данными обследованиями и резистентны к соматически ориентированной терапии. Для рас­познавания депрессии важно знать в представленном ниже об­зоре депрессивный синдром с его психическими, психомотор­ными и психосоматическими синдромами. Психосоматические синдромы, если они доминируют, овладевают картиной ларви­рованной депрессии. Эти симптомы всегда были известны; в старых учебниках их можно найти лишь в примечаниях, в то время, как сегодня их относят к значимым симптомам (Poldinger, 1980).

•I

Депрессивный синдром (проявление в различных функциональ­ных сферах):

Психические симптомы

Депрессивный аффект, неспособность к принятию решений, замедление мышления, апатия или внутреннее беспокойство, страх, депрессивное содержание мыслей, потеря чувств, внут­ренняя пустота.

Психомоторные симптомы

Психомоторная заторможенность (скованность, гипо- и амимия,

снижение выразительности эмоций)

или

психомоторная ажитированность (внешнее беспокойство, не­усидчивость, компульсивная малопродуктивная деятельность).

Психосоматические симптомы

Нарушения витальных чувств (физическая слабость, отсутствие бодрости).

Вегетативные нарушения в узком смысле (головокружения, на­рушения сердечного ритма, сухость во рту, запоры, нарушения дыхания).

Вегетативные нарушения в широком смысле (нарушения сна, ощущения боли, сжатия, холода, снижение аппетита и веса, нарушения менструального никла, импотенция).

В случаях ларвированной или маскированной депрессии не только важно думать о депрессии, надо также уметь задавать решающие вопросы. Ниже приводятся вопросы, ответы на ко­торые облегчают распознавание депрессии; некоторые дальней­шие вопросы и ответы на них должны сделать возможным распознавание эндогенных депрессий.

Вопросы к депрессивным больным

Подавленность Чувствуете ли Вы себя подавленным?^J

Хочется ли Вам иногда заплакать? -'

Неспособность к полу- Можете ли Вы еще радоваться? ^:

чению удовольствия

Потеря инициативы и Проявляете ли Вы на работе и в сво-интересов бодное время меньше инициативы, чем

несколько недель или месяцев назад?

Следите ли Вы за событиями в газетах,

М. .PVV,;' :>;.:■-.■ \ ■•: V; _по радио И ТВ?

Доставляют ли Вам Ваши хобби <-,. столько же радости, как и прежде?

Переживание неудачи Чувство вины

Чувствуете ли Вы себя неудачником?

Часто ли Вы упрекаете себя, есть ли у Вас чувства вины и неполноцен­ности?

Смотрите ли Вы в будущее пессими­стичнее, чем раньше, есть ли у Вас иногда чувство, что все бессмысленно?

Умственная жвачка

Неспособность к при­нятию решений

Потеря социальных контактов

Нарушения сна

Нарушения аппетита Снижение либидо

Приходится ли Вам часто невольно увязать в Вашим пессимистических мыслях?

Трудно ли Вам порой решиться на что-либо?

Реже ли Вы встречаетесь с Вашими родственниками, друзьями и знакомы­ми, чем раньше, или чувствуете ли Вы себя забытыми ими?

Спите ли Вы хуже, чем раньше? Труд­но ли Вам заснуть? Не просыпаетесь ли Вы ночью или рано утром?

Снизился ли у Вас аппетит? Теряете ли Вы в весе, нет ли у Вас запоров?

Нет ли у Вас трудностей в сексуальном отношении?

Вопросы, касающиеся эндогенности

Наследственность Были ли у Вас в роду случаи депрес-

сий, состояний повышенной активно­сти или самоубийства?

Предшествующие фазы Были ли у Вас раньше периоды по­давленности или повышенной активности?

Суточные колебания

Раннее пробуждение

Когда Вы чувствуете себя хуже все­го — утром или вечером?

Когда Вы просыпаетесь утром?

Если описанные проявления касаются эндогенных депрессий, то речь идет однозначно о ларвированных или маскированных депрессиях. При неэндогенных психозах, например, при невро­тических депрессиях, дифференцировка с психосоматическими нарушениями и заболеваниями становится трудной. В целом можно сказать, что под ларвированными или маскированными депрессиями понимаются эндогенные депрессии, сопровождае-

207

мые выраженной психосоматической симптоматикой, в то время как психосоматические нарушения или заболевания представля­ют собой соматизированные неврозы, т. е. соматизированный страх (Poldinger, 1982).

Диагноз и дифференциальный диагноз важны потому, что лар-вированные депрессии хорошо реагируют на антидепрессанты. При эндогенных ларвированных депрессиях, т. е. психосомати­ческих нарушениях и заболеваниях рекомендуется комбинация фармакотерапии и психотерапии. Из психофармакологических средств следует предпочесть антидепрессанты, в особенности при наличии и депрессивных симптомов; в отличие от бензодиазепи-нов, они не представляют опасность привыкания (Poldinger, 1984).

Среди неэндогенных депрессий, сопровождающихся отчетли­выми психосоматическими проявлениями, следует также упомя­нуть об описанной Kielholz (1973) депрессии истощения. Она наступает после длящегося в течение нескольких месяцев или лет затяжного стресса и проявляет себя сначала в гипестети-чески-астенической стадии раздражительностью, повышенной чувствительностью и сниженной продуктивностью. Во второй стадии следуют психосоматические проявления, прежде всего вегетативной природы. Это соответствует старому диагностичес­кому обозначению «неврастении», с отчетливой повышенной утомляемостью. Лишь после этой психосоматической стадии, в которой депрессия истощения трудно распознаваема как таковая, в последующем, при наличии дополнительной нагрузки или внезапного снятия психологического стресса, наступает собст­венно депрессивное состояние. Третья стадия представлена пол­ной картиной депрессии. Депрессия истощения не является но­вым заболеванием, это лишь «прототип» психогенной депрессии.

При опенке реакции на стресс следует учитывать, идет ли речь об остром или хроническом стрессе, о личности с наслед­ственной предрасположенностью к эндогенной депрессии или о нарушении развития в раннем детстве. Соответственно могут формироваться депрессия истощения или острая тревога при стрессовой реакции, может манифестировать эндогенная депрес­сия или невроз.

При соматизации мы имеем дело с ларвированными депрес­сиями или психосоматическими нарушениями и заболеваниями.