6.2. Психосоматические расстройства

Психосоматические заболевания возникают во второй половине жизни чаще, чем в первой. Это происходит по разным причинам. С одной стороны, в старости увеличивается психиатрическая нагрузка с одновременным снижением способности компенси­ровать внутренний стресс повышением продуктивности и дру­гими формами защиты. С другой стороны, пожилые больные склонны к тому, чтобы вместо невротических симптомов или функциональных синдромов манифестировать психосоматичес­кими заболеваниями.

Muller (1967) объясняет это тем, что «в распоряжении пожи­лого человека как правило имеется обусловленная износом ор­ганизма соматическая патология, в которую может укладываться психическая проблематика*. Благодаря этому в старости психо­соматические заболевания теряют свою относительную специ­альность, ибо здесь не приходится создавать типичный психо­соматический синдром как бы из ничего.

Есть сведения о росте дерматозов в старости. У пожилых часто можно наблюдать рост случаев хронического гастрита, спастического колита и запоров. Они также субъективно более озабочены функциями своего пищеварения. Busse (цит. по

181

Miiller, 1967) обозначает этот типично возрастной феномен как «орально-анальную регрессию».

Часты жалобы на боли в области головы и позвоночника. В особенности характерным является вовлечение верхнего, пси­хосоматического отдела позвоночника. Этим больным по боль­шей части трудно справиться со своими внутренними пробле­мами. Перед липом фрустрирующих ситуаций и нарциссических обид они реагируют направленной внутрь агрессией, которая может иметь соматические последствия.

Мужчины сильно страдают, в особенности в больших горо­дах, от функциональных сердечных заболеваний. Многое говорит в пользу того, что часто наблюдаемая у пожилых людей гипер­тония и ревматическая патология обусловлена не только износом организма, но и направленной вовнутрь агрессией.

Переедание — с возможной связью с возрастным диабетом — и злоупотребление алкоголем относятся к саморазрушающим дей­ствиям и привычкам перед острым изломом жизненной линии.

Такая, преимущественно психически обусловленная, симпто­матика в пожилом возрасте значимо коррелирует со скрытым чувством страха при трудностях адаптации. Часто органные на­рушения являются выражением ларвированной депрессии. Деп­рессивный климактерический синдром проявляется, по Bierkmeyer (1970), также в основном в ларвированной форме.

Относительно симптоматики менопаузы Engel (1970) пишет, что симптомы, как правило, появляются еще до менопаузы, лишь усиливаясь с появлением последней.

Появившиеся еще до начала старости симптомы решающим образом усиливаются перед обратным развитием жизни. Это в особенности относится к кризисным ситуациям. В качестве при­мера можно привести следующее наблюдение:

По)

1ри этом. Картина меняе в другой город в связи с ;амни «приходят в дви> элик, но и к угрожающе* ся чрезвычайно быстро,

пузыря без особо драматической симп-ся после обсуждения возможности пере­профессиональной необходимостью. Тут ение» и ведут к появлению не только у для жизни панкреатиту. И то, и другое

к руш

тереезд

Наивысший риск в эти т. н. десятилетия закрывания ворот связан с недостатком коммуникативного резонанса. Супругам грозит отчуждение, когда «приобретен комплекс диванов с по­душками, создан телевизионный алтарь, прошло новоселье в собственном доме; не существует уже сколь-нибудь значимой внешней цели, для которой пара жила бы и которая могла бы цементировать и структурировать ее жизнь» (Willi, 1975).

'*■ При отчуждении супругов друг от друга маленькие симптомы часто приобретают неправомерную важность, как если бы па­циентам требовалось заболеть, чтобы найти более тесный кон­такт друг с другом. Женщины при этом особенно часто жалуются на общую утомляемость без дефицита железа и калия.

Если больной не в состоянии интегрировать старость в свою жизнь, его тело даст ему знать об этом. Если больной пытается ускользнуть от страдания, причиняемого ему старостью, отрицает или вытесняет его, тем самым он будет страдать своим телом. Пациент как бы выключает себя как личность и пластично говорит своим телом. Это безмолвное страдание. Его конфликт остается анонимным. «Это не я болен, а мое тело»,— говорит он своему врачу.

Об отношении врача и больного >..

Какие задачи и какие возможности есть у врача? Врачи спо­собствовали тому, что люди могут позволить себе более про­дленный вечер своей жизни. Если средняя продолжительность жизни в ФРГ в 1950 г. была равна 65 годам, то в 1971 г. она уже равнялась 70 годам. Если в 1950 г. на 1000 населения при­ходилось 94 жителя в возрасте свыше 65 лет, то в 1970 г. их было уже 128, а в 1980 — 144 человека. Значительная часть нашего населения живет дольше, и число лет, свободных от симптомов, растет.

В лечебной практике больной ожидает помощи от врача. Его симптомы придают выражение этим ожиданиям и надеждам. Перед врачом встает теперь трудная задача примирения пациента с самим собой, т. е. со своим старением. Врач должен, так сказать, стать средством от безнадежности. Он сам должен стать важнейшим лекарством для больного, как это установил уже Balint (1957).

Перед врачом стоит трудная задача: обнаружить связь между предъявленными симптомами и жизненными трудностями па- , циента, перевести язык симптомов на язык диагностики его , проблем. Если он займет такую «гуманистическую позицию», он сможет найти доступ и к одинокому человеку.

В целом, задача врача — предоставить себя в распоряжение больного для осуществления и переработки взгляда в прошлое, * о котором мы говорили. Осуществление взгляда назад, вовлече- , ние прошлого в современность может открыть больному буду­щее. Возраст приобретает тем самым смысл и может вновь стать .. живым.

Для больного будет важной помощью узнать в общении с врачом, что он должен начать свой жизненный вечер. Эта по­мощь врача нужна больному, т. к. вечер жизни — словосочета­ние, в котором сочетаются покой, хладнокровие и немного мудрости — стало почти иностранным и вытеснено из обиходной речи. Его место заняла своего рода борьба пожилых за ценность и признание, связанная с надеждой не быть выброшенным в утиль.

Одни лишь разъяснения и советы врача не помогают. Па­циент ориентируется на рабочие отношения с врачом, где ак­центы равномерно поделены между работой и отношениями. Лишь при этой предпосылке больной может ощутить коммуни­кативный резонанс в своих отношениях с врачом и, может быть, переработать и ощутить надежду на возрастную перспективу.

Meerioo (1971) удачно формулирует задачу врача: «Следует отсылать тех к прошлому, которые сейчас думают, что у них нет будущего, чтобы помочь им принять настоящее».

4

Безусловно необходимым является основательное соматическое обследование в связи с имеющимися жалобами. Это ни в коей мере не противоречит психосоматическому подходу.

Несколько иные основы терапии психосоматических прояв­лений второй половины жизни связаны с тем, что врач сам является важным — может быть, важнейшим — лекарством для больного. Он должен создать рабочие отношения вместе с па­циентом. Уже это будет для него большой помощью. Врач дол­жен спросить себя и больного: в каком кризисе находится этот стареющий человек? Как выглядят его будни? Что сделала жизнь из человека в этом его возрасте? При этом главной целью терапии является найти что-то, что сообщило бы больному чувство ценности и полезности. Будет нелегко найти деятель­ность, адекватную силам больного. Но почему должны подра­батывать няньками лишь школьники и студенты? Не следует ли заменить пластинку со сказкой-рассказом бабушки, чтобы при­дать связи поколений эмоциональную насыщенность? Мы также видим много неиспользованных возможностей в социальной сфере в том, что касается занятости пожилых людей. Сообщить стареющему человеку богатое фантазией ободрение — важная за­дача врача. «Заслуженный отдых», причитающийся пожилому

человеку, часто на самом деле означает, что более молодые хотели бы почувствовать себя оставленными в покое.

Врач не должен упускать из виду, что истощение и усталость могут быть следствием бесцельности существования. Нет ничего утомительнее, чем целый день ничего не делать. Нас слишком легко ослепляет биологическая кривая жизни с ее подъемом и спуском. Человек как духовно-социальное существо имеет по­стоянно поднимающуюся кривую жизни, поскольку постоянно обучается новому, приобретает новый опыт и входит во все новые отрезки жизни с новыми задачами. Часто стареющего человека занимают религиозно-философские вопросы. Их также не должен избегать и врач.

Важными являются побуждения к заполнению свободного времени. Какие возможности представляют разного рода кружки и курсы? «Когда вы были в последний раз на концерте, в театре или кино?» — может спросить врач у больного. Терапия тру­дом и занятостью, клубы для пожилых имеют тогда — и только тогда — смысл, когда они облегчают завязывание новых отно­шений, стимулируют творческий потенциал и повышают чувство собственной ценности.

Пребывание на курорте может также оказать положительное воздействие, если оно ведет к завязыванию новых контактов. Они, однако, оказываются вредными и ведут к депрессивным реакциям, если стареющий человек не может адаптироваться к обстановке курорта и чувствует в ней лишь возросшую изоля­цию. Столь же важным является соответствующее обстоятель­ствам удовлетворение эротически-сексуальных потребностей, ибо вопреки широко распространенному предрассудку пожилые люди не являются безразличными к сексу.

Аутогенная тренировка в дидактической форме и легкая гим­настика дают осторожно дозируемую, возрастающую нагрузку вегетативной нервной системе. В результате тренинга происходит сдвиг в состоянии покоя в сторону ваготонического снижения. Можно также с хорошим успехом применять более активные методы дыхательной гимнастики и функционального расслаб­ления.

Следует настойчиво указать на возможности семейной кон­фронтации при психосоматических заболеваниях второй поло­вины жизни.

При конфронтации часто именно пожилые демонстрируют сильную потребность в речевых контактах. Они проявляют боль­шую благодарность за то, что вовлечены в терапевтический процесс, подтверждающий ценность их прошлого, на что они сами не могли надеяться. Они могут постепенно учиться пони­мать некоторые свои ошибки в присутствии других членов семьи,

в особенности психический фон своих симптомов. Речь идет здесь о разъяснении всей семейной ситуации и механизмах ее динамики в присутствии врача, стремящегося в большей степени помочь, чем комментировать. Чем опытнее врач в диагностике и коррекции отношений, тем больше он сможет помочь пожи­лому больному и его семье.

Целесообразно проводить терапию параллельными путями. Беседы и соматически ориентированная терапия — в форме фи­зической тренировки или назначения лекарств — дополняют друг друга. Этот подход в особенности целесообразен при маскиро­ванной депрессии. При назначении антидепрессантов снижаются психосоматические жалобы, как и, например, мышечный рев­матизм.

Профилактика. В заключение еще несколько слов о профи­лактике. Старения нельзя избежать. Но его можно предвидеть и соответственно, к нему подготовиться. Эту подготовку — в этом случае профилактику — нельзя начать слишком рано. Врачи должны заботиться о том, чтобы уже в первой трети и в середине жизни выявить у их пациентов потенциал, которые позднее мог быть использован, с тем, чтобы выходящий на покой человек мог бы сказать: «Наконец-то я могу заняться тем, чем прене­брегал во время моей профессиональной жизни!» Тогда старость может стать прекрасным завершением жизни.

7. ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ БОЛЬНОЙ

С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ПРОГНОЗОМ