5.6. Группы больных

К счастью, большинство стоматологических пациентов, благо­даря лучшему знанию проблем стоматологии, с одной стороны, и усилиям зубных врачей по достижению обоюдных партнерских отношений, с другой, в состоянии самостоятельно справиться со своим страхом. В большинстве случаев лечение, как и мо­тивация к мерам профилактики, осуществляются без особых трудностей. Имеются, однако, определенные группы больных, предъявляющие повышенные требования к психологической эм-патии зубного врача. Сюда, наряду с детьми, подростками с их специфически возрастной лабильностью и ранимостью, отно­сятся прежде всего невротики с их неосознаваемыми страхами и непереработанными конфликтами (Elhardt, 1962). Еще одной группой являются пожилые больные и инвалиды, возлагающие дополнительные обязанности на стоматолога благодаря своим социальным и медицинским проблемам.

Стоматологическое обслуживание детей

Оно начинается уже во время беременности при разъяснении матерям или родителям о возможностях предохранения от порчи зубов. Установки родителей относительно стоматологических проблем существенно влияют на соответствующее поведение ребенка. Переживания детства, связанные с посещением зубного врача, во многом ответственны за последующую интенсивность страха и сопротивления, с одной, или понимания и сотрудни­чества—с другой стороны (Schafer et al., 1974).

В стоматологическом обслуживании детей и юношества се­годня должны все больше учитываться также психологические и медико-социальные проблемы в связи с возрастанием числа и степени тяжести аномалий развития в этих группах. Соответ­ственно чаше можно встретиться с детьми и подростками с психическими отклонениями, у которых депрессивная симпто­матика преобладает нал соматической и иной психической па­тологией.

Стоматолог должен отдавать себе отчет в том, что вообще лечение зубов у детей означает стрессовое переживание, интен­сивность которого зависит от возбудимости маленьких пациен­тов. Дети склонны к тому, чтобы проецировать в ситуацию лечения свои личные проблемы и страхи. Поэтому важно иметь представление и о семейной среде. Дети в гораздо большей степени воспринимают стоматологическое лечение как кон­фликтную ситуацию, в которую они вовлечены против своей воли, и в которой они не могут сопротивляться безнаказанно. Ребенок видит себя перед проблемой, не имеющей удовлетво­рительного решения (May, Sqazorni, 1969).

Обстановка приемной также не всегда соответствует психи­ческой и возрастной ситуации ребенка, отсутствуют адекватные возрасту материалы для чтения, игрушки для отвлечения и сня­тия страха.

В особенности важным является поведение родителей, со­провождающих детей. Вместе со страхом детей они нередко переживают свой собственный, никогда не преодолеваемый до конца страх. Поэтому они не в состоянии правильно утешить или отвлечь детей и предотвратить детские проявления страха: категорический отказ войти в приемную, открыть рот; плач, крики, попытки вырваться. Причины такого упрямого поведе­ния, которое может наблюдаться и без предшествующего опыта посещения зубного врача, еще не вполне разъяснены. Во всяком случае девочки демонстрируют более выраженный страх, чем мальчики (Luban-Plozza, 1969).

166

Если ребенку предстоит лечение зубов, позиция родителей, сиблингов или друзей имеет решающее значение. Их боязливое поведение или установки могут стать образцом для «социального подражания» и вызывать страхи вне наличия собственного трав­матичного опыта. Сопровождающие лица, являющиеся с наи­лучшими побуждениями, часто оказываются скорее отягощени­ем, чем помощью, их следует держать подальше от кабинета.

Существенно облегчает позднейшее лечение, по имеющемуся опыту, когда ребенку без надобности собственной терапии при­ходится сопровождать кого-то из родителей для лечения у зуб­ного врача. Таким образом он постепенно знакомится с этой обстановкой без одновременного приобретения болезненного опыта.

Неумелый в обращении с детьми зубной врач склонен к тому, чтобы принимать авторитарный и репрессивный рисунок повеления, или хвататься за транквилизаторы. Проблему страха это не решает. Принесенного с собой плюшевого мишку или любимую куклу следует иногда допустить в качестве союзника против страха. Визит к врачу должен от приветствия до проща­ния протекать по твердым правилам. Разделение лечения на отдельные отрезки, проводимые всегда в одной и той же пос­ледовательности и снабжаемые объяснениями на понятном ре­бенку языке, придадут нашему маленькому пациенту больше уверенности в том, что он будет сталкиваться лишь с чем-то знакомым.

С помощью коротких пауз (полоскание, наполнение стакана) мы должны идти навстречу его желанию двигаться и стремиться к тому, чтобы каждый сеанс терапии завершался, пусть малень­ким, ощущением успеха, повышающим доверие к себе (Loch, 1963).

Нервозность, неуверенность и спешка делают детей беспо­койными, боязливыми и агрессивными. Дружеский, уверенный вид с соответствующей мимикой и контролем голоса являются непременными для хорошего успеха лечения. Ребенку как па­циенту следует сообщить чувство, что он является центром на­шей деятельности и нашим главным партнером.

В школах и детских учреждениях хорошо зарекомендовало себя одновременное присутствие многих детей в одной прием­ной; взаимное оказание помощи и ободрение существенно об­легчают понимание хода лечения и приближение к пугающим объектам (бормашина, шприц), поскольку обследование и лече­ние, во избежание путаницы и неуверенности, проводится для всех в одной и той же последовательности. Бригадная работа в особенности важна для инструктирования, мотивации и упраж­нений в области профилактики.

Регулирование положения зубов предъявляет к ребенку го­раздо большие требования, чем консервативное лечение, по­скольку в результате бросающегося в глаза положения зубов или аппаратуры он нередко страдает от чувства собственной непол­ноценности. Доказанные психосоматические аспекты челюстной ортопедии все еще, к сожалению, являются падчерицей преиму­щественно технически ориентированного лечения. За дефектами формирования челюсти у ребенка могут стоять факторы, свя­занные с наследственностью, неразрешенными личностными конфликтами и трудностями социальной адаптации, которые, как это уже доказано, коренятся в ранних нарушениях отноше­ний между матерью и ребенком, в силу чего должны быть вовлечены в целостное санирование органа жевания и речи развивающегося человека.

Нарушение в сфере слуха, голоса и речи как следствие нервно-мышечных дисфункций требует от врача особых психо­логических и коммуникативных способностей. Они должны вес­тись лишь в рамках бригадной работы логопедов, физиотера­певтов, ортопедов, родителей и самих детей (Assal, 1976: Loebel 1976).

Профилактика у подростков

Дети обучаются правильному уходу за зубами и разумному питанию так же, как они учатся читать и писать (Magri, 1983). С помощью информации, тренировки и постоянного мотиви­рования должны сформироваться двигательные и ментальные привычки, на которых основываются, можно сказать — про­граммируются, гигиенически необходимые последовательности действий.

Возникающее в рамках коллективной и индивидуальной про­филактики «сознание зубов» требует не только самостоятельной ответственности, необходимой для поддержания здоровья зубов по окончании школьного возраста, но и определяет в основном установку индивидуума к стоматологии.

Поэтому очень важно, чтобы обучение оральной профилак­тике проводилось без морализующего подтекста. При появлении кариеса, всегда возможного несмотря на самую лучшую гигиену, может иначе установиться чувство вины, вызывающее по меха­низму обратной связи страх перед необходимым лечением.

Целью профилактического обучения должно быть не только обеспечение полного отсутствия кариеса, но и разумный уход

за зубами и положительная установка на стоматологию, сни­жающая страх перед лечением.

Наряду с семейным примером и действиями школьного вра­ча, содействие и собственная убежденность учителя являются решающими относительно того, укоренятся ли приобретен­ные привычки достаточно глубоко, чтобы подросток не пре­небрегал профилактическими мероприятиями и по окончании школы.

Учебные нагрузки, часто связанные с переменой места жи­тельства, прекращение влияния семьи и возрастные изменения личности есть лишь некоторые из факторов, отрицательно воз­действующих на гигиену зубов, пока подросток не осознает, что сам должен заботиться об этом.

Особые проблемы оральной профилактики имеются у инва­лидов по врожденным психическим или физическим заболева­ниям, умственно отсталых, нарко- и токсикоманов, групп юно­шеской преступности, т. е. т. н. краевых групп относительной общественной нормы.

Опыт показывает, что в домах инвалидов возможна кол­лективная профилактика. Предпосылкой является положитель­ная установка персонала и наблюдение зубного врача, ока­зывающего мягкое и заботливое воспитательное воздействие, формирующее личную ответственность и активность каждого ребенка.

У остальных групп имеются сложные клинические картины, в целом свидетельствующие об ослаблении личности, внешне проявляющиеся в виде пассивности, агрессивности, дискордант-ности и т. д.

Еще более, чем с нормальными лицами, здесь требуется не только объяснять, но и выслушивать и расспрашивать, ста­раясь не активировать ситуации, приведшие к актуальному со­стоянию.

Для проведения успешной профилактики следует учиты­вать основные психологические правила, кратко формулируе­мые ниже:

— избегать упреков с тем, чтобы не вызывать чувства вины;

— контрольный осмотр должен подаваться не как экзамен, а как оказание помощи;

— сначала упомянуть об успехах, затем проводить коррекцию;

— информацию подавать удобоваримыми дозами;

— использовать бригадный метод обсуждения больных.

Трудные больные "■ "■ """ * ■' ^!Ч""

Нараду с нестабильными, всегда мечущимися от одного зубного, врача к другому в поисках того, кому они согласны доверять, больными и претенциозными, категорично настаивающими на проведении определенных методов лечения, имеется еще опре­деленный тип трудных больных- Их всех отличает невротический страх, встречающийся в рамках 4 личностных структур: истери­ческой, обсессивной, депрессивной и шизоидной. Здесь имеет место повышенная готовность к страху или проявление его в скрытой, не видной снаружи форме, иногда даже в виде обмо­роков, рвоты и т. д. Все это коренится в ранней биографии больного и не может быть снято простыми уговорами. Знание о механизмах такого поведения может вести к стабильным от­ношениям врача и больного и к соответствующим возможностям терапевтического воздействия. В тяжелых случаях показано при­влечение психотерапевта (Eihardt, 1962).

Больные с преимущественно истерической структурой представ­ляют собой источник наиболее острых трудностей. Их страх легко переходит в соматические состояния, например, в обмо­роки. Повышенная внушаемость делает их доступными психо­логической помощи. На них хорошо действует спокойная, де­ловая, благожелательная, но твердая позиция зубного врача, действие которой повышается, если она принимает характер некоторого балования в сочетании с теплотой, сердечностью и юмором.

Пациенты с обсессивными нертами чаше закрепощены, зажаты, полны сомнений и робости. Их неспособность к принятию решений затягивает визит к зубному врачу. Выраженные симп­томы навязчивости, как, например, страх загрязнения, могут затруднить стоматологическую работу, делая ее нередко возмож­ной лишь после психотерапевтического вмешательства. Часто страх этих больных перемещается в чисто соматическую сферу в виде бледности, тахикардии. У них показан хороший контроль сердечно-сосудистой системы (Eihardt, 1962).

Больные с депрессивной структурой с готовностью подчиняются указаниям врача, что, однако, не должно вводить в заблуждение относительно их ограниченных возможностей психической вы­носливости. Зуб имеет для них повышенное символическое со­держание, в связи с чем они трагичнее, чем обычные больные, воспринимают связанный с этим дефект или потерю. В инте-

ресах адекватной формы лечения, зубной врач должен осторожно осведомиться о реакциях таких больных при предшествующих оперативных или стоматологических вмешательствах. Решающим здесь является то, что больной должен восприниматься как личность, а не «случай».

Шизоидные больные вследствие нарушений раннего психического развития демонстрируют недостаточный контакт с окружающим миром. Их недостаточное психологическое питание в раннем детстве порождает в них базисное недоверие, ведущее к кверу-лянтской позиции, ипохондричности, враждебности и даже про­вокациям в адрес зубного врача. Они представляют собой наи­более тяжелую интерперсоналъную нагрузку в стоматологической практике. Если зубной врач выстоит, проявляя спокойное, доброжелательное, эмпатическое терпение и деловитость, боль­ной вознаградит его психологическое понимание верностью (Eihardt, 1962).

Заключенные относятся к трудным пациентам вследствие своей особой личностной и социальной ситуации. Соответствующие исследования выявили накапливание психологических проблем (Schenker. 1977), прежде всего, бросающуюся в глаза небреж­ность к гигиене полости рта, плохую готовность к сотрудниче­ству при проведении профилактических осмотров и повышенное стремление к потреблению сладкого, прежде всего у принуди­тельно абстинентных наркологических больных. Визит к зубному врачу представляет для заключенного не только возможность контакта с миром за пределами тюремных стен. То, что с ним занимаются лично и дают почувствовать, что и для него есть смысл заботиться о сохранении зубов, может постепенно воз­вратить ему чувство собственной ценности и, тем самым, сделать существенный вклад в восстановление душевного равновесия в рамках процесса ресоциализации.

Кроме этого, есть больные, не относящиеся к особой группе, лечение которых, однако, сопряжено с большими трудностями. Речь идет о психически лабильных или больных, которые часто ставят врача перед непреодолимыми проблемами и при наличии неврологических или психиатрических симптомов требуют тес­ного сотрудничества с психотерапевтом (Reisner, 1972). Есть также большое число больных, которые вследствие возраста или инвалидности не могут перемещаться или требуют каких либо особых возможностей лечения. Это — физическая инвалидность, умственная отсталость, врожденные дефекты, заболевания обме­на веществ, судорожные состояния, аутизм, слепота, глухота, гемофилия, а также онкологические больные. Санация зубов у

них требует особых способностей, прежде всего, успокаивающего воздействия на больного и в определенных случаях модификации консервативного лечения. Их желания и потребности в стома­тологическом обслуживании еще далеко не полностью удовле­творены, в особенности это касается обитателей домов для хро­ников или больных на постоянном постельном режиме. Орга­низация программы стоматологического обслуживания для ин­валидов — почетная задача коммунальных служб. Хорошие ус­пехи обещает здесь бригадная работа, сотрудничество врача, родных, социальных работников и педагогов (Zimmermann, 1977).