3.3. Пусковые факторы, картина личности

У взрослых психовегетативные синдромы возникают предпочти­тельно в возрастной группе от 30 ло 60 лет. Это — фаза наи­высших профессиональных нагрузок. В анамнезе часты често­любивые установки, лихорадочный темп работы, давление не­выполненных обстоятельств и общая неудовлетворенность вы­полняемой деятельностью.

Для частых на приеме больных с функциональными нару­шениями в области сердечно-сосудистой системы Seemann опи­сал схему поведения, учитывающую как соматические, так и психические моменты: «Мы видим лабильность поведения как в соматике, так и в межличностных отношениях». Эти люди ставят сами или позволят другим ставить перед собой цели, но действия, которые должны привести к достижению этих целей, застревают на уровне помыслов в силу свойственной этим боль­ным общей неуверенности в себе. Их поведение — постоянный компромисс» (Seemann, цит. по Staehefin, 1963).

Пусковыми для вегетативных феноменов раздражения могут стать следующие факторы:

— нарушения ритма дня — ночи, сна — бодрствования;

— ускоренный темп жизни;

— наплыв раздражителей;

— растущая утрата идеалов.

К сфере объектных отношений относятся следующие факторы (без претензии на полноту), могущие иметь следствием вегета­тивные нарушения:

— финансовые заботы;

— изоляций, утрата корней, недостаток межчеловеческого кон­такта;

— конфликты, связанные с любовью, признанием или сексуаль­ностью;

— перенапряжение вследствие двойной нагрузки в профессии и быту;

— перенапряжение при воспитании детей;

— конфликты в профессиональной сфере;

— трудоголизм.

Эти пусковые моменты обрушиваются на личность человека, характеризуемого как тихий, малозаметный и замкнутый, склон­ный к развитию обсессивно-депрессивных и ипохондрических черт. Больные с большой настойчивостью снова и снова воз-

вращаются к описанию симптомов, которые могут обставляться весьма демонстративным образом.

Психодинамически часто описывается проблематика зависи­мости/независимости, коренящаяся в неудовлетворяющих, разо­чаровывающих отношениях со значимыми лицами в детстве. Тенденции к самостоятельности и экспансивные импульсы ско­рее подавляются, чем культивируются, замещаясь страхом быть покинутым и не перерабатываясь, а лишь компенсируясь в ходе развития.

Staehelin (1969) установил по наблюдениям на 600 больных, что у истоков вегетативных нарушений стоит потеря внутренней уверенности, свойственного в норме людям базисного доверия к себе. Перед лицом громадной когорты вегетодистоников он считает симптом отсутствия доверия к себе доминирующим пси­хопатологическим образованием.

3.4. Формы декомпенсации

Если жизненные привычки обусловливают хроническую пере­грузку, ретикулярная система уже не может обеспечить требуе­мый уровень адаптации: больной декомпенсируется. Эта вегета­тивная декомпенсация протекает двумя этапами:

1. Синдром вегетативного раздражения. Кардинальными симп- . томами являются раздражительность, внутреннее напряжение и страх.

2. Синдром вегетативного истощения, характеризующийся по­вышенной утомляемостью, истощаемостью и депрессивными проявлениями.

В основе повышенной утомляемости, не исчезающей и после продолжительного сна, по Willi, лежат, в основном, т. н. пара­доксальные ситуации, т. е. «больной одерживает успехи в делах, по отношению к которым испытывает внутреннее сопротивле­ние».

Помимо этого предъявляется и целый ряд других жалоб: нарушения сна, внутренняя дрожь, беспокойство, постоянное возбуждение, эпизоды потливости, снижение аппетита, желу­дочно-кишечные жалобы, сердцебиения, головные боли, голо­вокружения или обыкновенное недифференцированное недомо­гание.

143

Интенсивность и многообразие симптомов вызывают у пациен­тов раздражение, безуспешный поиск органической патологии вызывает у соматически ориентированного врача неуверенность. Обычное назначение лекарств не может вызвать длительную перестройку вегетативных реакций. Бесплодный поиск сомати­ческих изменений углубляет фиксацию в роли больного и со­ответствующие опасения у пациента.

Большинство стабилизировавшихся состояний прогностиче­ски не опасны. Однако они ухудшают самочувствие и социальное приспособление больных. Quo ad vitam они не имеют значения, но остаются резистентными к попыткам их «вылечить». Более половины всех психовегетативных синдромов следует отнести к этим хронически рецидивирующим или первично хроническим затяжным формам.

Сколь бы неприятными ни казались больным психовеге­тативные синдромы и как бы ни отягощали они практиче­ское здравоохранение — для жизни они, как правило, не опас­ны. В этом следует убедить больного, не пытаясь умалить при этом субъективную значимость симптомов, ибо предпосылкой для терапии является то, что врач принимает больного всерьез, и что больной чувствует это.

Несколько иначе обстоит дело с локализованными синдро­мами. В области желудочно-кишечного тракта манифестные пси­ховегетативные синдромы могут являться предвестниками язвы или язвенного колита. Гипертоническое нарушение регуляции может иногда переходить в эссенциальную гипертонию.

Существенной терапевтической задачей врача является вы­слушать больного. Коммуникативное созвучие может помочь ему больше, чем иной совет. Выслушивание — предпосылка пони­мания проблем больного. Лишь тогда врач может принять ре­шение относительно того, что лучше всего может помочь боль­ному — психотерапевтическое лечение, ряд поддерживающих бе­сед с советами, или изменение окружения.

Вместе с Wesiak (1976) мы придерживаемся мнения, что в раз­говоре об этих возможностях уже происходит существенная доля терапии. Иногда больной уже в этом разговоре узнает о скрытых для него до этого связях, которые вызывают в нем желание изме­нить что-либо и подсказывают возможности действия.

Может ли получивший для: этого специальную подготовку домашний врач сам заняться психотерапевтическим ведением больного решается по Beck (1968), исходя из следующих кри­териев.

1. У больного должно иметься осознание конфликта. Больной должен осознавать, что психовегетативные симптомы связаны с его жизнью и не представляют собой процессы, полностью отчужденные от его Я. Благоприятнее всего острый реальный конфликт, связанный по времени с функциональными симп­томами.

2. Психовегетативные симптомы, сопровождаемые страхом, бо­лее доступны психотерапии, чем ипохондрически перерабо­танные жалобы.

3. Психовегетативный симптом должен быть не старше одного года. С увеличением длительности симптома развиваются процессы, затрудняющие психотерапию такие, как ятроген-ные фиксации или привыкание к вторичной выгоде от бо­лезни.

4. Больной должен чувствовать в себе потребность выговориться врачу и быть в состоянии сделать выводы из беседы. Активное внутреннее сотрудничество больного является предпосылкой. Недостаточно, когда больные хотят, чтобы их расспрашивали и уговаривали, в остальном ожидая, что перечисление и сбор биографических данных сами по себе что-либо изменят.

144