3.1. Основные положения

Вегетативные синдромы часто ставят большие проблемы перед лечащим врачом. Сведения о частоте заболевания весьма про­тиворечивы, но можно с уверенностью исходить из того, что добрая треть больных на приеме у интерниста и, по меньшей мере, '/ю всех больных юношеского возраста страдают психо­вегетативными нарушениями. Диагностические и терапевти­ческие проблемы отражаются также в многообразии терми­нов, с помощью которых обозначался этот симптомокомплекс (табл. 6).

Табл 6. Синонимы, обозначающие вегетативные нарушения

По данным Pilanz (1962), расходы по многократным диагности­ческим обследованиям этих больных часто во много раз пре­восходят затраты на обнаружение онкологических заболеваний.

Пациенты с психовегетативными нарушениями часто кон­сультируются у многих специалистов и являются значительной частью нагрузки врачей скорой помощи. За частой сменой вра­чей стоит надежда, что какая-то органическая причина этих разнообразных жалоб все же будет обнаружена. Тот факт, что больные снова и снова предъявляют разным корифеям свои симптомы, негативно расценивая их выводы, Beck (I969) назвал синдромом убийства корифеев. По нашим данным, пациенты пытаются бессознательно манипулировать своими врачами.

Психовегетативные синдромы можно определить как нару­шения самочувствия, поведения и периферических нейрогумо-ральных функций. Изменения происходят одновременно во всех . трех областях, постепенно или приступообразно. Патогенетиче­ски имеет место единая психофизическая дисрегуляция, которая является primum movens всех этих синдромов.

ш

Чтобы подчеркнуть, что при этих нарушениях вегетативная нервная система не только соучаствует, но и демонстрирует свою дисфункцию, мы использовали также обозначение «психовеге­тативный синдром дисрегуляции». Тем самым имеется в виду, что при подобных нарушениях в вегетативных тестах действи­тельно обнаруживаются нарушения функций.

Этиологически психовегетативные синдромы могут появлять­ся в рамках первичных заболеваний нервной и эндокринной систем или, например, как симптоматика, сопровождающая ост­рые и хронические инфекции и аллергии. Психо вегетативные синдромы характеризуют соматические проявления ларвирован-ных эндогенных депрессий и могут выступать в качестве особых форм течения невротических заболеваний с выраженной тема­тикой соматизированного страха. В психовегетативном синдроме объединяются конституциональные, экзогенно-социальные, со­матические и психические моменты. Этиопатогенетическое упо­рядочение затруднено тем, что они занимают промежуточное положение относительно своего психогенного и/или соматоген­ного происхождения, так что врач в своих диагностических усилиях легко попадает на «нейтральную территорию», что само по себе может служить диагностическим критерием.

3.2. Патогенетические концепции

Психовегетативные реакции являются нормальными соматичес­кими процессами: страх и радость меняют сердечную деятель­ность, стыд заставляет нас краснеть, ужас — бледнеть. Состояние вегетативного раздражения становится патологическим феноме­ном там, где реакции переходят границу привычной переноси­мости по своей длительности и/или интенсивности. Возникают «психические реакции с преимущественно соматическим выра­жением» (Bleuler, 1975).

Wesiak (1976) понимает психовегетативные нарушения как реакции тревоги, возникающие тогда, когда больные находятся в ситуации, с которой они не могут совладать. Интерпретируя это как «реакции тревоги», он объясняет сходство вегетативной симптоматики в предстадии некоторых соматических заболева­ний и при непреодоленных психосоциальных стрессовых ситуа­циях: «В обоих случаях у психофизического организма отсут­ствует программа, пригодная для преодоления психосоциального стресса». «Реакция тревоги» как готовность организма к борьбе

или бегству объясняет появление симптомов страха с признаками симпатикотонии (эрготропия) или симптоматику отхода с пара-симпатикотонией (гистотропия), а также возможные сочетания этих состояний. Если пациенту не удается решение конфликта, то, по Wesiak, «реакция тревоги» может хронифицироваться под видом функциональных синдромов.

Аналогичным образом Kauders (цит. по Eichhorn, 1950/5I) видит в психовегетативных нарушениях эквивалент «длящейся годами и становящейся все более невыносимой психической нагрузки в виде затяжных травматизирующих переживаний, группирующих вокруг insecuritas vitae и anxieias vitae».

Delius, Fahrenberg (1966) говорят о «потенциально патогенной психовегетативной организации» в рамках ЦНС. При этом они исходят из обзорного рассмотрения соматических и психологи­ческих представлений. По их гипотезе «чувствительную к си­туации слабость регуляции психовегетативной организации сле­дует понимать как основу психической лабильности, предрас­полагающей к патологическому возбуждению или торможению и, тем самым, к повреждающей нагрузке».

Eichhorn (1950/5I) обнаружил у своих пациентов, что «сию­минутная угроза через вегетативное нарушение переживается как абсолютная анонимность, как конфронтация с незнакомой, на­ходящейся как будто вне остальной личности, но при этом парадоксально собственной соматической функцией. Больные часто рассказывают о развитии процесса, протекающего авто­номно по своим собственным законам как бы самостоятельно, которому они противостоят в полной беспомощности, как ста­тисты». В соматическом отношении Eichhorn интерпретирует свои наблюдения сходно с Wesiak (1976), когда он сравнивает реакции больных с теми, которые наблюдаются у других людей во внезапно возникающих ситуациях с угрозой для жизни, а именно, с торможением сознательных процессов, высвобожда­ющим дорогу инстинктивной деятельности и вегетативным реф­лексам.

Eichhorn рассматривает психовегетативные нарушения в да-зайнсаналитическом аспекте. Переживаемая больными автоном­ность вегетативных процессов связывается им с картиной себя или мира, характеризующейся «стремлением к автономности при отказе от свойственной человеку древней силы трансцендиро-вания». По Eichhorn подобное нарушение картины мира втор­гается в вегетативные процессы, некоторым образом вплоть до самой нижней сферы живых связей. Иными словами, это озна­чает: потеря смысла может вести к потере смысловых функций организма, л: