1. Предпосылки психосоматики

1.1. Введение и исторические ссылки

Определение

Понятие «психосоматика» включает в себя целый ряд содержа­тельных феноменов, которые невозможно объяснить какой-то одной формулировкой. Здесь следует выделить 2 аспекта:

— психосоматические заболевания;

— психосоматическая медицина.

При психосоматических заболеваниях различают 3 группы симптомов:

— конверсионные симптомы;

— функциональные синдромы (органные неврозы);

— психосоматические заболевания в более узком смысле (психосоматозы).

Психосоматическая медицина представляет собой современную, хотя и не новую концепцию, общую ориентировку охраны здо­ровья в целом. Она учитывает комплексные соматопсихосоциальные взаимодействия при возникновении, течении и, в осо­бенности, при терапии заболеваний.

Исторический обзор

В поисках истоков психосоматической медицины все больше приходишь к выводу о том, что практическая медицина, собственно, всегда была психосоматической, поскольку действенная медицина иной просто и не могла быть.

15

В соответствии с этим, English (1952) обозначал психосоматику как относительно новое понятие для направления в медицине, столь же старого как и она сама.

Представление о том, что здоровье тела неотделимо от души, можно найти уже в книге Иова.

Платон так говорит об этом в «Хармидах»:

«Ибо величайшей ошибкой в лечении болезней является то, что есть врачи для тела и врачи для души, поскольку одно неотделимо для другого — именно этого не видят греческие врачи, и поэтому от них ускользают столь многие болезни; они никогда не видят целого. К целостности должны они обратить свои заботы, ибо там, где целое чувствует себя плохо, часть его не может быть здоровой».

Интересны противоречия между гиппократовской школой Коса с ее динамической, гуморальной и духовной (и, тем самым, «психосоматической») концепцией и школой Книдоса, имевшей механистичную, органную ориентацию.

Интересна также история, дошедшая до нас от Эразистрата, врача александрийской школы III века до н. э. Его призвал король Сирии к своему сыну, который страдал болезнью, считавшейся неизлечимой. Когда врач пощупал пульс больного, в комнату вошла прекрасная Стратоника. Эразистрат тотчас же по психосоматической реакции сердцебиения распознал, что болезнь юноши имеет причиной безнадежную любовь ко второй жене своего отца. Отец был готов развестись, чтобы вылечить сына.

Три больших мыслителя XVII в. также занимались проблемой души и тела:

Декарт (1696—1650) создал сложную теорию взаимодействия между телесным миром (extensio) и сознанием или душой (cogitatio). Он считается одним из выдающихся представителей учения о психофизическом дуализме.

Спиноза (1632-1677) выступил в своей антропологии с тезисом, что все, что происходит с телом, имеет свое соответствие в душе. Душа представляет собой ничто иное как идею тела (идеоплазия).

Лейбниц (1646—1716) на место психофизического взаимодействия поставил изначально стабилизированную гармонию: между самостоятельными процессами тела и души существует предопределенное согласование.

Автором термина «психосоматический» считается немецкий врач Heinroth (1773—1843), ставший позднее ординатором пси­хиатрии в Лейпциге. В 1818 г. он сформулировал: «Причины бессонницы обычно психически-соматические, однако каждая жизненная сфера может сама по себе быть достаточным основанием». Jacobi, напротив, ввел в 1822 г. понятие «соматопсихический», чтобы подчеркнуть доминирование телесного в воз­никновении некоторых заболеваний.

Gross также придерживался психосоматических воззрений, когда в 1824 г. писал: «Если мы будем искать первопричину, многообразнейших заболеваний, то найдем ее в непосредст­венном вредном воздействии страстей на тело». Он занимал примиряющую позицию в споре «психиков» и «соматиков» в медицине романтического периода, предполагая, что «сущность душевных болезней имеет психосоматическую природу».

Классическими стали самонаблюдения французского клини­циста Trousseau при возникновении приступа астмы:

«Самый тяжелый приступ астмы, когда-либо случившийся со мной, произошел при следующих обстоятельствах: я предполагал, что мой кучер ворует у меня овес, и направился, чтобы разъяснить положение дел, в сарай, где распорядился проверить запасы овса. Во время этого со мной случился чрезвычайно тяжелый приступ астмы, очевидно вызванный душевными пере­живаниями, причиненными мыслью о маленьком домашнем воровстве» (Trousseau, 1882).

Весьма современное суждение можно найти уже в 1876 г. у Maudsley: «Если чувства не находят разрядки во внешней физической деятельности или в соответствии с внутренней душевной деятельностью, они действуют на внутренние органы и приносят беспорядок в их функции; печаль быстро разряжается в стенаниях и плаче...»

Понятие «психосоматические заболевания» и «психосоматическая медицина» укоренились, однако, лишь в последние десятилетия, после того, как прилагательное «психосоматический» вновь было подхвачено в 1922 Deutsch (1953). Психосоматическая медицина обозначалась им как «прикладной психоанализ в медицине».

К телесным заболеваниям обращались уже за 10 лет до него друтие психоаналитики, как, например, Groddeck (1961a Ъ) Ferenczi (1965) и Jelliffe (цит. по Alexander, 1948). Они обозначали их, однако, органными неврозами и органными психозами (Meng, 1934, 1935).

В живом и гениальном споре с Фрейдом Groddeck пытался описать «психическую обусловленность органических страданий». Он связывал болезни с «оно» (являясь автором этого обозначения), с той «силой, от которой мы живем».

В области соматической медицины к пионерам психосоматики относятся v. Krehl (1963), v. Weizsaecker (1947) и v. Bergmann (1936).

Deutsch (1939) эмигрировал позднее в США и стал там одним из основоположников американской психосоматической медицины, первоначально преимущественно психоаналитически ориентированной. Пионерами здесь, наряду с ним, были также Dunbar (1947, 1948) и Alexander (1939, 1948).

Если исходить из числа публикаций, то интерес к психосоматической медицине с тех пор значительно вырос. Уже в 1954 г. Dunbar в своей книге «Emotions and bodily changes» приводила не менее 5000 публикаций о соматической медицине.

Вплоть до сегодняшнего дня это число многократно возросло, и авторы не рекрутируются уже, как еще несколько лет назад, преимущественно из числа психоаналитиков. Психосоматические взаимоотношения признаны реальностью в большинстве клинических дисциплин.

К развитию психотерапии

В то время, как понятие «психиатрия» охватывает все, хотя бы и расходящиеся друг с другом, учения, которые пытаются дать психическим заболеваниям научное объяснение, под «психоте­рапией» понимают метод лечения, ориентированный на инди­видуума.

Мы хотели бы здесь указать лишь на некоторые этапы ис-тории возникновения психотерапии, от магии старых времен через индийское учение йоги о «концентрации» и «медитации» вплоть до западной систематической психотерапии нашего вре-мени с ее началами в «животном магнетизме». Первоначально находясь под влиянием метафизических теорий и мистической веры, психотерапия лишь постепенно приняла характер научного метода.

Предшественники

Все методы, которые сегодня пользуются суггестией, демонстрируют более или менее отчетливую связь со знаменитой практикой магнетизма венского врача Месмера. Применение гипноза исходит из Франции. В Нанси Liebault (1823—1904) основал клинику, в которой лечил физические заболевания гипнозом и внушал своим пациентам исчезновение их болезненных симптомов.

В области суггестии довольно рано была распознана необходимость более строгой научной ориентации. Изучение воздействия внушением в гипнозе и вне его привлекло внимание к тому факту, что те же результаты могут быть получены и без непрестанно повторяющихся вмешательств гипнотизера, если прибегнуть к помощи аутосуггестии. Активным приверженцем действенности этого метода был аптекарь Coue из Нанси.

Duboid в Берне, практиковавший в первую очередь как ин­тернист, а не психиатр, утверждал, что может убедить своих пациентов разговором (метод убеждения). Он пытался доказать им необоснованность их ипохондрических представлений, составлявших основу их психических нарушений. Между тем ста­новилось очевидно, что призывы к разуму не в состоянии устранить действительные причины болезней, так как психические заболевания представляют собой не следствие ошибочных мыслительных операций, а имеют более глубокие корни. С целью их распознавания и воздействия на них Зигмунд Фрейд (1856— 1939) разработал психоанализ.

Фрейд начал свою профессиональную карьеру в Вене, где он первоначально обратился к изучению центральной нервной системы. В 1885 году он отправился в Сальпетриер, где Шарко пользовался гипнозом и мог у истериков вызвать и устранить почти любые симптомы. Это был первый психотерапевтический метод применявшийся, впрочем, более с научной, нежели лечебной целью. Но и гипноз основывался на принципе авторитета. Лечебные успехи исчезали при угасании блеска авторитета. Позже Фрейд был в Нанси у Liebault и его ассистента Bernheim (1873—1939), которые использовали гипноз в лечебных целях. Вернувшись в Вену, он под влиянием Breuer стал развивать новые идеи.

Breuer, сотрудник физиолога Ibering, открыл в Вене феномен разговорного катарсиса, ставший отправным моментом в откры­тии психоаналитического метода. С Breur Фрейд сделал первые психоаналитические наблюдения на пациентке, у которой исчезли тяжелые истерические расстройства после того, как в гипнозе были вызваны воспоминания о не раскрывшихся до того переживаниях больной («Studien ueber Hysteric», 1895). Вскоре Фрейд, однако, заметил, что гипноз неблагоприятно влияет на процесс лечения и что вызывание в памяти может быть достигнуто и без гипноза. Он отказался поэтому от гипнотического состояния и ввел метод свободных ассоциаций. Можно представить себе, какое действие имел этот метод в то время, когда было так много того, «о чем не говорили».

Устранение гипноза из психотерапии открыло путь свобод­ному методическому развитию и, тем самым, собственно психоанализу. Фрейд открыл, что вытесненное из бессознательного имеет значительное («динамическое») воздействие на всю лич­ность. Исчезнувшие из сознания события сохраняли свою значимость и по ту сторону сознания. На основе этих познаний развилась система бессознательного недоступная непосредственному познанию, но которую можно ввести в сознание с помощью анализа. Благодаря защитным механизмам из сознания и предсознания вытесняются переживания, которые не могут быть переработаны сознанием в такой форме. Позднее мы увидим, что душевные факторы при психосоматических заболеваниях имеют бессознательную (и невротическую) природу.

Уже в первой фазе психоанализа удалось найти решающий путь в бессознательное: сновидения. Наряду со сновидениями и упоминавшимися свободными ассоциациями врасслабленном физическом состоянии, достигаемом во время психоаналитического лечения, важные сведения о бессознательных процессах дают также ошибочные действия в быту (забывания, оговорки, описки, потери).

Кроме открытия сопротивления и защитных механизмов, методического доступа к бессознательному с помощью сновидении, ассоциаций и невольных ошибок был продемонстрирован еще один методически и терапевтически важный феномен: перенос. В психоаналитическом лечении пациент переносит идущие из раннего детства установки, желания и чувства к родителям и другим эмоционально важным окружающим лицам на аналитика.

Оба феномена, перенос и сопротивление, наряду с эдиповым комплексом и детской сексуальностью, относятся к столпам психоанализа. Фрейд писал:

«Принятие предложения о бессознательных психических процессах, признание учения о сопротивлении и вытеснении, оценка сексуальности и эдипова комплекса — это основа психоанализа и его теории, и кто не желает согла­ситься с этим, не должен причислять себя к психоаналитикам» (Freud, 1916/1961b).

Психическая «энергия» вытесненного и динамика «механизма» симптомообразования при истерических и других невротических состояниях имеют происхождением не столько разногласия между сознанием и бессознательным, сколько интенсивный потенциал индивидуума. Фрейд обозначал его как либидо и понимал под этим энергию сексуальных побуждений. Эти побуждения, служащие сохранению вида, а также и принципу удовольствия,

20

в особенности легко вступают в конфликт с господствующими моральными законами. И в случае вытеснения, они сохраняют свою первоначальную энергию и могут превратиться в симптомы, подвергнуться конверсии (конверсионные симптомы). Они могут вести к диффузному страху (невроз страха) или быть направленными на неадекватные объекты, которые оказываются вторично эротизированными. В лучшем случае при неудовлетворительном сбросе либидо происходит сублимация, когда первоначальное сексуальное либидо превращается в духовные или творческие силы.

Большое значение сексуальных побуждений, которым Фрейд лишь много позднее противопоставил разрушительные тенденции, инстинкт смерти, впервые открыто было высказано психоанализом.

Сексуальная теория Фрейда разделяет ведущий парциальный инстинкт и объектные отношения, которые определяются этим инстинктом. Она различает далее отдельные сексуальные фазы человеческого развития: чувство удовольствия, ощущаемое грудным ребенком уже при кормлении материнской грудью, было отнесено Фрейдом к оральной фазе сексуальности. В качестве анальной была обозначена стадия приучения к опрятности, в которой выделительные функции воспринимаются маленьким ребенком окрашенными удовольствием, а попытки дрессировки со стороны родителей «фрустрирующими», т.е. запретительными и окрашенными неудовольствием. Далее следует гениталъная фаза, название которой привело ко многим недоразумениям. Более поздние психоаналитические исследования указывают на то, что переживания ребенка в этих трех фазах являются решающими для егодальнейшего развития. Фазы, прерываемые т н периодами датентности, могут частично персистировать или «социализироваться». В конфликтных ситуациях человек может «регрессировать», т. е. возвращаться в одну из этих фаз.

Психоанализ пытался охватить личность человека в ее глубине выходя в своем исследовании за пределы содержаний сознания. Трехчленное разделение на Оно, Я и Сверх-Я было позднее принято многими психологическим школами под другими обозначениями.

Оно есть область бессознательного, инстинктивного и тех витальных сил, которые поддерживают обе другие области и влияют на них. Под Я, кристаллизующемся в эмансипаторной фазе, понимают сознательные аспекты личности, самосознание и произвольную деятельность. Я есть организованная часть личности, в то время как Оно «неорганизовано». Сверх-Я содержит обязывающие — ограничивающие, но также и «направляющие» установки общества; это — носитель совести и морали. В фор-

21

мулировке Фрейда, им самим считавшейся утопической, цель аналитического лечения: «Где было Оно, должно стать Я». Бессознательные процессы должны быть вскрыты и интегрированы в сознательные структуры личности.

Актуальный конфликт, вызванный «ситуациями искушения и запрещения», усиливается непереработанными впечатлениями детства. Сознание может оказаться в зависимости от инфантильных и вытесненных инстинктивных побуждений. Конфликт как переживание означает спор по меньшей мере двух несовместимых тенденций, которые «одновременно определяются как мотивы переживания и поведения» (Brautigam, 1969). Поиск этих конфликтов весьма важен. С личностью индивидуума тесно свя­зано, ведут ли они к конструктивно-творческим состояниям напряжения, или получают заряд пускового фактора болезни.

Психоанализ открыл дорогу для развития других психотерапевтических школ, которые отчасти основываются на тезисах, которые Фрейд высказывал с осторожностью.

С. G. Jung (1875—1961) видел «либидо» Фрейда скорее в рамках «патоэнергетического» принципа с двумя взаимно противоположными направлениями, одним центростремительным (интраверсия) и другим центробежным (экстраверсия). Он развивал среди прочего теорию коллективного бессознательного, врожденного в человеке и позволяющего ему понять общечеловеческий смысл и чужих культур. Jung изучал феномены сознания, бессознательного и инстинкта, приводил их во взаимосвязь. Отсюда возникло учение об архетипах. Архетипы, которые в своей символике могут выражать и религиозные ощущения, соответствуют значению коллективных символов.

Психотерапия, по Jung, ставит иную цель в сравнении с психоанализом Фрейда. Фрейд видит в аналитическом методе аналогию со скальпелем хирурга, которым он удаляет больные ткани, предоставляя далее природе заживлять раны. Он однозначно запрещает непосредственное вмешательство практическими советами, моральными или интеллектуальнымипоучениями в жизнь больного. Jung, напротив, хочет не только удалить больное, но и добавить здоровое, способствуя повышению самостоятельности, нравственной свободы и душевной зрелости больного.

В то время, как Фрейд требует: «Где было Оно, должно стать Я», Jung видит целью процесс индивидуализации: «Где было Я, должно стать Самость». Под Самостью Jung понимает всю совокупность души, духовную, сверхсознательную сферу бессознательного, также, как и инстинктивную, неосознаваемую сферу.

Процесс индивидуации имеет целью синтез частных аспектов

22

сознательного и бессознательного. Шаг за шагом разбирается Я в цепи «превращений» с архетипами коллективного бессознательного. Выражаясь языком Jung (1950), «если человек хочет жить, то он должен бороться и жертвовать своей тоской по возвращению назад, чтобы подняться на свою собственную высоту». На языке Фрейда это значит: человек должен адаптироваться к реальности.

Adler (1870—1937) описал в своей индивидуальной психологии невроз как экзистенциальный кризис человека в целом В качестве основного феномена психического заболевания он видел не «судьбы инстинктов», а «нервный характер», т. е. приобретенную в детстве недостаточную установку к жизни и ок­ружающим, которая может вести к стремлению к власти. Adler обнаружил у психически больных людей чувство слабости и беспомощности, которое он обозначил понятием «комплекс неполноценности». Он постулировал также неполноценность некоторых органов (место наименьшего сопротивления, мейопрагия) с соответствующим «выбором симптома». Индивидуальная психология Adler (1920) понимает «нервные» симптомы как конечное выражение борьбы за превосходство против чувства неполноценности. Возникновение невротических симптомов Adler понимает как «бегство в болезнь», как «волю к власти» или как «мужской протест», который привлекает к себе внимание окружения; полюсами противоположностей он видит стремление к власти и чувство общности.

Следует упомянуть также Stekel (1920, 1927), предтечу т.н. терапии неожиданности, т. е. быстрого, интуитивного вмешательства врача, с помощью которого должны вскрываться и устраняться актуальные, значимые для возникновения неврозов конфликты.

Szondi (1968) разработал глубинно-психологическое направление, которое стремится к осознанию неосознанных притязаний предков индивидуума. Индивидуум, по Szondi, конфронтируется в анализе судьбы, со своими неосознанными «возможностями судьбы» и ставится перед выбором лучшей формы личного существования.

Maeder (1953, 1963), Pfister (1921) и Tournier (1959, 1961, 1964) стремились показать связь между проблемами теологии и глубинной психологии.

Помимо различия между инстинктами жизни и смерти Schullz-Henche (1970) дифференцировал инстинктивные побуждения к собственности, признанию себя, нежности и агрессии.

В вопросе психопатии он пытался ослабить ригидное понятие генотипа и раскрыть его в смысле теории неврозов. В свои психоаналитические рабочие гипотезы он всегда включал фи-

23

зиологические соображения и довольно рано высказал мысль о том, какие нарушения телесных функций связаны с подавлением определенных аффектов, потребностей и импульсов. Свою позицию он обозначал как неопсихоанализ. К этой школе следует причислить также Fromm (1966, 1968), хотя сам он с этим несогласен (личное сообщение). Он уделял особое внимание влиянию социальных отношений и внес существенный вклад в «активную психотерапию», т. е. в социопсихоанализ.

Влияние психоанализа испытал на себе интернист и невропатолог v. Weizsaecker (1947). Ему принадлежит высказывание: «Психосоматическая медицина должна быть глубинно-психологической, или она не будет медициной» (v. Weizsacker, 1949). Последовательное практическое применение психологических концепций у постели больного привело его, наконец, к постулату, что задача медицины состоит не только в ремонте больных телесных машин. Врач и больной должны вместе понимать историю жизни пациента, узнать значение болезни как страстного движения жизни, как прыжка или кризиса в жизненных событиях. Ядром его теории антропологической медицины является введение субъекта в медицину.

Основываясь на идеях Kierkegaard, Heidegger (1963) выделяет страх и смерть в качестве основных состояний человеческого существования. В его описаниях он пытается разгадать глубокий смысл с помощью членения слов. Так, он понимает значение слова «существование» как «бытие в мире», имея в виду, что человек «пребывает снаружи среди вещей и людей». Эта наука использует феноменологические методы исследования. Она стремится к дифференцированному пониманию феноменов существования.

Дазайнсанализ введен в психиатрию Binswanger (1955) для изучения болезней духа и аффекта и сделан Boss (1954) отправным моментом важных психосоматических и психотерапевтических работ.

Staehelin (1969) придерживается мнения, что природа человека заключается не только в первой действительности в смысле его индивидуальной биографической, условной конечности и смертности, как это представляют себе психоанализ или дазайнсанализ. Он описывает присущую человеческому существу вторую действительность, которая характеризуется пространственной и духовной бесконечностью и бессмертием и подчинена последнему Безусловному, Абсолютному. Первичное доверие есть настроение здорового, которое коренится в этой второй действительности. Этот «анализ действительности» также делает возможными выводы для психотерапии.

Под специфически «человеческими болезнями» интернист

24

Jores (1970) понимает группу болезней, в которых манифестируют не столько телесные повреждения, сколько жизненная проблематика больного и его человеческое крушение. По Jores, эти заболевания не могут быть у человека, что невозможно понять в рамках чисто естественнонаучной концепции болезни, т. к. органы, которые структурно или функционально изменены при соответствующих заболеваниях, имеют значительное сходство в структуре и физиологии у человека и животных.

Jores сделал из этого вывод, что различия должны заключаться в специфическом своеобразии человеческого.

Лишь с помощью психотерапевтического воздействия возможно изменить ложные «жизненные установки» пациента, лежащие в основе «специфически человеческих заболеваний».