2.11.1. Ревматические поражения мягких тканей

Среди заболеваний опорно-двигательного аппарата ревматиче­ские поражения мягких тканей имеют важное медицинское и социальное значение. В качестве ревматизма мягких тканей обо­значают болевые синдромы двигательного аппарата с исключе­нием костей и суставов. Участвуют при этом сухожилия, их оболочки, места прикрепления, фасции, мышцы, связки и жи­ровая ткань. Ревматизм мягких тканей не является диагнозом, это сборное симптоматологическое понятие для болевых состо­яний с функциональными нарушениями в области мягких тка­ней. Причиной является хроническая локальная перегрузка свя­зок, имеющая эндогенную или экзогенную основу и в самых различных локализациях распознаваемая как следствие постоян­ных однообразных нагрузок. Анамнез чрезвычайно вариабелен, симптоматическая картина расплывчата и находится под влия­нием многих факторов. Диагностическими критериями гене­рализованного ревматизма мягких тканей сегодня являются: спонтанная боль с типичной локализацией в туловище и/или конечностях, признаки генерализованной фибромиоалгии, авто­номные и функциональные сопровождающие симптомы, психо­логические нарушения, вегетативная дисрегуляция.

Эта группа заболеваний имеет большое значение в по­вседневной практике. Больные могут стать затяжной пробле­мой для врача, если он не распознает психосоматические связи. В особенности часто отмечаются напряжения в области затылка. Такие упорные боли редко удается связать лишь с неправильным положением тела во время работы или вождением автомобиля. Такой «черт в затылке» скорее является выражением напряжен­ности больного и его неспособности разгрузиться.

За симптомами может стоять ларвированная депрессия, если больные одновременно жалуются на нарушения побуждений и подавленность. Этот диагноз становится более вероятным при присоединении нарушений сна, сердцебиений, тахикардии и симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта.

Бросается в глаза застывшая и преувеличенная жизненная

позиция больного. Они часто демонстрируют повышенный само­контроль и стремление к перфекционизму. Они не могут по­зволить себе здоровых агрессивных импульсов, разочарование и обиду они пытаются компенсировать «внутренней стойкостью». Характерной для них является тенденция к самопожертвованию и преувеличенной готовности помочь, которая проявляется не спонтанно, а по внутреннему принуждению. Типично агрессив­ная окраска помощи, предлагаемой этими больными, получила удачное обозначение как «злобное смирение» и «любящая ти­рания».

Блокированные агрессивные импульсы больных выражаются в повышенном мышечном напряжении и, наконец, в локали­зированных или генерализованных болях. Данные локализации боли могут меняться от обследования к обследованию. Бросается в глаза, что боли очень быстро снижаются при уменьшении психической нагрузки больного.

Bweck (1971) описывает пациента как человека, который пос­ле манифестации заболевания склонен к зависимости и разви­вает сильные потребности к отдаче под чью-то опеку и желание заботы со стороны. Относительно часто развивается манифест­ная невротическая симптоматика, в особенности состояния стра­ха, депрессии и психосоматические симптомы в форме функ­циональных кардиальных, желудочных расстройств, головных болей, астенических картин.

Отношениям врача и больного часто угрожают амбивалент­ные желания пациентов: они желают, с одной стороны, оста­ваться пассивными и зависимыми от врача, с другой же стороны, несмотря на фасадную готовность раскрыться, недоверчивы и склонны к отверганию. Перед врачом стоит трудная задача: вызвать чувство защищенности и одновременно противодейст­вовать враждебным лечению инфантилизирующим тендениям.