2.4.4. Раздражимость толстого кишечника

Синонимами являются понятия «спастический толстый кишеч-\ник» и «слизистый колит». Этим страдают до 50% всех больных "на приеме у врача по поводу абдоминальных расстройств. Симп­томатическая картина характеризуется диффузными абдоминаль­ными болями, чередующимися поносами и запорами и часто вздутиями; симптомы усиливаются эмоциями и стрессовыми ситуациями.

Дифференциально-диагностически симптоматика ставит иногда лечащего врача перед значительными проблемами, т. к. исключать приходится все заболевания желудочно-кишечного тракта.

Petzold, Reindel (1977) указывают на то, что все патофизио-

логические проявления раздражимости кишечника могут обна­руживаться и у здоровых лиц, так что разница в функции толстого кишечника имеет здесь не качественный, а количест­венный характер. При раздражимости толстого кишечника час­тые, не пропульсивные сокращения обнаруживаются в большей степени, чем у контрольной группы. Эти проявления учащаются в стрессовых ситуациях и ведут к нарушениям функции толстого кишечника.

Картина личности больных не единообразна, есть указания на тенденцию к обсессивно-невротической переработке пережи­ваний при основной депрессивной структуре (Schwidder, 1965; Reindel! et al., 1981) и на высокий уровень страха у этой группы больных.

Терапевтически в первую очередь показаны диетические ме­ры; лечение является отчетливо более успешным при комбина­ции с консультативно-поддерживающим психотерапевтическим вмешательством.

mum и болезнь Крона

При язвенном колите речь идет об остро или постепенно раз­вивающемся заболевании толстого кишечника с болями в об­ласти живота и слизисто-кровянистым поносом. Формы течения весьма различны: тяжелое хроническое течение, периодические приступы, нарушения, годами остающиеся нераспознанными. Часть больных выходит в спонтанные ремиссии.

При болезни Крона речь идет о хроническом неспецифи­ческом воспалении, преимущественно о конечном илеите, но могут быть вовлечены сегменты всего желудочно-кишечного тракта.

Этиология обоих заболеваний неясна. Обсуждается этиоло­гическая роль инфекционных, вирусных и иммунологических факторов; сходства в иммунологической области позволяют ду­мать, что обе болезни могут быть вариантами одного и того же патофизиологического процесса.

Картина

У 60% всех вновь заболевших или повторных больных колитом телесным проявлением предшествуют депрессивно окрашенные жизненные ситуации с переживанием действительной или во­ображаемой потери объекта (Freyberger, 1969). По v. Weizsacker . . (1951), манифестация и обострения страдания коррелируют с' «катастрофами переживания».

Больные чаше происходят из семей с симбиотической струк­турой отношений, в которых мало говорят о чувствах. У них низ­кая самооценка, они чрезмерно чувствительны к собственным не- . удачам и характеризуются сильным стремлением к зависимости и ^f опеке. В соответствии с этим они предпочитают межличностные отношения, которые дают им опору (ключевые фигуры). Потеря отношений с ключевой фигурой переживается бессознательно больным как угроза собственному существованию. В социальных стрессовых ситуациях потери отношений — патогенными могут также оказаться смена привычного окружения или изменения на работе — может произойти манифестация язвенного колита. За­болевание может, таким образом, рассматриваться как эквивалент ' реакции печали. Freybergeer (1969) считает характерными для больных колитом инфантильность, готовность к депрессивным ₍ реакциям, нарциссизм и блокированную агрессию. Больным не­достает сознательного переживания агрессии и соответствующего *" поведения. Они часто также стремятся к успеху при сниженных ' физических возможностях. Мы говорили в этой связи о «кишеч­ном самоубийстве» (Luban-Plozza, Meerloo, 1968).

Так как больные отвергают свои аффективные переживания, ' они неспособны к переработке потерь или расставаний. Marty, * De M'Uzan (1963) и Junker (1972) описали связь между склон- * ностью к соматизации и «эмоциональной неграмотностью» или ^! эмоциональной незрелостью.

Petzold, Reindel (1980) выдвигают гипотезу о том, что паци­енты с болезнью Крона феноменологически отличаются от боль-\ ных язвенным колитом. В то время, как больные с язвенным ^ч^с°литом поздно расстаются с родительским домом и сохраняют бимбиотическую структур отношений, отделение от родитель­ского дома в случаях болезни Крона происходит раньше и ' выраженность симбиотических отношений гораздо менее сильна. Больные язвенным колитом демонстрируют низкую тенденцию _; к индивидуации, а признаком пациентов с болезнью Крона ' является их выраженная способность к интроспекции.

Сходство между двумя группами больных описывается отно­сительно избегания агрессивных выяснений отношений и не­способности позволить себе расчувствоваться.

Лечение ■■•■> ■■■■ '■'■■ * ■■'■ ■ "....." ■■ ■»

Наряду с медикаментозным лечением в острой стадии необхо­дима также поддерживающая психотерапия относительно часто тяжелого общего состояния и регрессивной установи! больных. В начале долговременной поддерживающей психотерапии ста­вится задача выстраивания стабильных объектных отношений. Эта поддерживающая, ободряющая форма врачебного разговора путем терпеливого выслушивания, активного консультирования и целенаправленных указаний к действиям в вопросах преодо­ления болезни требует стабильных взаимоотношений с больным. Целью укрепляющей Я терапии является стимулирование авто­номности и доверия к собственной компетенции. Пациенты с болезнью Крона, вследствие своей выраженной потребности к автономии, имеют тенденцию к более раннему по сравнению с больными язвенным колитом прерыванию терапии или вообще отказу от нее.

Petzold, Reindel (1980) указывают в особенности на то, что долгосрочная терапия этих больных предъявляет высокие тре­бования к сотрудничеству стационарного и амбулаторного сек­торов. Конфликты между лечащими врачами воспринимаются больными как угроза, перерабатываются ими как потеря объекта, что отчетливо негативно может отражаться на течении заболе­вания.

Комбинация соматического лечения и психотерапии, напро­тив, в состоянии продлить ремиссии, сократить длительность приступов, смягчить субъективное восприятие страдания паци­ентов и стимулировать их социальную реадаптацию.

2,5. Болезни эндок|